IL CASO DEL MESE - maggio 2002
IL CASO DEL MESE - maggio 2002
| Il paziente continua a essere il protagonista del suo progetto di salute e di prevenzione: questo concetto preclude la possibilità di operare interventi farmacologici a vita, sulla base dei risultati di sperimentazioni e delle linee guida, senza averli pianificati con lui con sensibilità e oculatezza |
I trial alla guida Soluzioni discutibili Bibliografia |
|---|
|
|---|
| Umberto V. è un mio paziente di 48 anni, imprenditore con attività lavorativa riferita come molto stressante, che viene per la prima volta nel mio studio per un’emicrania, già studiata in passato e per un riscontro (eseguito in ufficio) di valori pressori elevati. Nessuna patologia cardiovascolare in famiglia, fumatore di circa 20 sigarette al giorno, normopeso, obiettività generale nella norma, pressione 140 / 90 su entrambe le braccia, ricontrollata. Il colesterolo totale è 198 mg / dL, con HDL 43 mg / dL e LDL 142 mg / dL; la glicemia è100 mg / dL. Gli ho consigliato (quasi ritualmente) una dieta iposodica e ipolipidica e ho invece caldeggiato la cessazione del fumo; poiché mi sembrava preoccupato l’ho mandato dal cardiologo per un elettro e un ecocardiogramma e gli ho prescritto il monitoraggio pressorio delle 24 ore. I primi due esami sono risultati nella norma, segnalando il secondo solo una lieve ectasia aortica; lo specialista, di sua iniziativa gli ha fatto un ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici che ha dimostrato una placca di 2 x 7 mm alla biforcazione carotidea. La pressione media delle 24 ore è risultata di 125 / 80 (media diurna 135 / 85 e notturna 119 / 76). Il giudizio conclusivo del cardiologo è stato «elevato profilo di rischio» che imponeva una terapia aggressiva: atenololo 25 mg il dì, più acido acetilsalicilico 100 mg il dì, più simvastatina 20 mg il dì. Ho tenuto per me le mie considerazioni sulle decisioni del cardiologo che sicuramente avrebbero il sostegno di molti studi recenti sulla prevenzione primaria (PPP, HPS), ma sono indicate per pazienti di una categoria di rischio in cui mi è difficile inserire Umberto, il quale, secondo i parametri diffusi dalla CUF, corre semmai un «rischio medio». Che la terapia aggressiva abbia drammatizzato eccessivamente una situazione di comune riscontro, lo prova il fatto che il paziente dopo pochi giorni è finito in ambulanza al Pronto soccorso temendo una crisi cardiaca, mentre aveva un attacco di ansia. Certo il beta bloccante è stato utile nel limitare i rialzi pressori legati allo stress lavorativo (quelli evidenziati dal monitoraggio pressorio) e come profilassi degli attacchi emicranici, peraltro nettamente migliorati dopo la drastica riduzione,anche se non cessazione, delle sigarette, tuttavia la prescrizione di tre farmaci, presumibilmente sine die, mi pare esagerata. |
| Megalocytic anaemia Occhio Clinico 2002; 5: 8 |
| Key Words Cardiovascular Risk; Cholesterol; Hypertension |
| Summary To prevent cardiovascular diseases, risk categories have been widened to include people with lower levels of cholesterol and blood pressure. For them recent studies suggest more aggressive pharmacological therapies. Yet, it is important to consider the patient’s perception of his situation of risk, in order to suggest a healthier lifestyle and, if necessary, program a long-term appropriate treatment. |
Se le misure pressorie e di colesterolemia del paziente sono le sue abituali,
in base alle carte del rischio europee (European Task Force on Coronary
Prevention 1998) Umberto sarebbe un soggetto a medio rischio assoluto (tra il 10
e il 20 per cento) e non «ad alto profilo di rischio», come invece dice il
cardiologo. Se addirittura, poi, si considera la sovrastima operata dalle
tabelle rispetto al rischio italiano, quantificabile in circa il doppio (Menotti
2000), egli è verosimilmente un soggetto con un rischio assoluto di eventi
coronarici nei prossimi dieci anni tra il 5 e il 10 per cento, cioè medio o
basso. Non ha quindi torto il curante a essere in disaccordo con il giudizio del
cardiologo e con la strategia terapeutica. Il riferimento al rischio assoluto
dello specialista e all’EBM del curante sono due prospettive prognostiche
diverse che è interessante analizzare applicate allo stesso caso (vedi
la tabella 1).
Umberto non ha familiarità per malattie precoci cardiovascolari, non è obeso
(anzi è definito normopeso), tutt'al più è forse un po’ sedentario. Il
cardiologo si è basato sulle misure di colesterolo e pressione, ma ha
probabilmente incluso nella sua valutazione anche la presenza di una placchetta
aterosclerotica carotidea (ma con quale percentuale di stenosi non è
specificato) e la lieve ectasia aortica rilevata all’eco, che lo hanno spinto
a innalzare di un gradino la valutazione del rischio, anche se non definiscono
danni d’organo secondo le linee guida sull’ipertensione arteriosa.
I trial alla guida
In base alle linee guida (British Hypertension Society 1999, Joint National
Commettee 1997, World Health Organization 1999) non vi era indicazione né per l’Holter
pressorio (esame non di routine), il cui risultato si può definire incerto o
borderline, né per l’ecocardiografia (indicata in presenza di sospetta
ipertrofia ventricolare sinistra, mentre, in questo caso, l’elettrocardiogramma
è normale) e neppure per l’ecoDoppler carotideo, il cui screening negli
asintomatici è escluso dalle linee guida SPREAD del 2001.
Anche sul trattamento c’è molto da eccepire: dalla prima consultazione
ambulatoriale alla prescrizione della terapia su suggerimento del cardiologo l’intervallo
sembra piuttosto breve. Tutte le linee guida prescrivono unanimemente per casi
di questo genere, un lungo monitoraggio (almeno sei mesi) prima di istituire un
trattamento farmacologico:almeno metà dei soggetti risulta normoteso dopo
adeguato follow up.
Il paziente avrebbe dovuto ricevere per il momento solo consigli sullo stile di
vita (abolizione del fumo, riduzione del sale, dieta adeguata, esercizio fisico,
mantenimento del peso ideale).
Le decisioni affrettate finiscono per basarsi su misure che non sono
rappresentative dello stato abituale dell’interessato, ma di un periodo di
particolare impegno psicoemotivo (lo stress riferito da Umberto stesso al suo
medico, deve essere incluso nel processo valutativo). Anche fatta salva una
prolungata osservazione, non esistono studi sull’ipertensione che abbiano
incluso soggetti con valori di base di 140 / 90 mmHg, e sebbene sia probabile
che abbassarli comunque riduca il rischio vascolare, verosimilmente il numero da
trattare necessario per evitare un evento sarebbe molto alto.
La media diurna (il parametro che interessa) di 136 / 85 mmHg rilevata all’Holter
pressorio, in assenza di danni d’organo, configura d’altronde una pressione
arteriosa del tutto normale.
Anche per un colesterolo LDL di 148 mg / 100 mL, in prevenzione primaria non vi
sono dati a supporto della terapia con statine: lo studio HPS (non ancora
pubblicato, vedi Occhio Clinico
2002; 4: 38) ha incluso soggetti con ipertensione definita e dai dati
preliminari disponibili non sembra applicabile al caso in questione. Per quanto
attiene l’aspirina, lo studio PPP (vedi
Occhio Clinico 2000; 1: 45) includeva soggetti di età superiore a 50
anni con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (il fumo non è stato
valutato): si può evitare di essere capziosi sull’età, ma si deve invece di
esserlo sulla pressione. Comunque l’analisi dei dati del PPP non supporta il
trattamento indiscriminato con acido acetilsalicilico, proponibile nei soggetti
a rischio maggiore. Soprattutto nei casi di inquadramento più sfumato, oltre
all’adesione ai risultati dei trial è importante la stima soggettiva del
rischio. Il cardiologo ha trattato questo soggetto quasi come se fosse un ex
infartuato, mentre il curante lo considera un uomo attivo che quindi sperimenta
un livello di tensione «normale». Da che cosa, allora, farsi guidare: EBM,
carte del rischio o criteri soggettivi più o meno allargati?
Forse in questo caso non c’è un intervento terapeutico definitivamente
giusto. La crisi d’ansia che ha portato al Pronto soccorso il paziente è spia
di una qualità di vita compromessa e questo è un dato importante nel giudizio
clinico globale, che è appannaggio del medico di famiglia. Certo è imputabile
anche all’etichetta diagnostica di «alto rischio» che il cardiologo ha posto
senza preoccuparsi né della sua arbitrarietà sul piano teorico né delle
possibili conseguenze su quello psicologico (vedi
Occhio Clinico 2002; 3:
16).
Il paziente è «stressato», fuma molto, soffre di mal di testa, si controlla
la pressione e infine va dal medico: sono eventi da leggere cercando il senso
che possono assumere per quella singola persona (vedi la tabella
2).
Se il paziente ha davvero accumulato un’eccessiva tensione è forse il caso di
parlarne, per valutare le risorse che può mettere in campo per migliorare la
sua situazione e il suo profilo di rischio. La psicologia non cerca alternative
al cardiologo o alle carte del rischio; qui ha implicazioni cliniche concrete.
Lo stress, condizione di cui manca una definizione che la renda riproducibile e
un criterio di misura e priva di un provato valore prognostico, ha tuttavia
valore in medicina generale, perché correlabile anche con comportamenti
adattativi a rischio del paziente e con poco affidabili misure pressorie.
Inoltre rappresenta il contesto nel quale egli cercherà di attribuire senso
alle azioni intraprese (o subìte). Il medico di famiglia indaga con tutti i
dati che le persone gli mettono a disposizione senza scartarne nessuno a priori
e tiene conto di esiti anche diversi da quelli clinicamente patologici. Ottiene
così una guida al percorso assistenziale, in un continuo feedback col paziente,
di cui deve saper percepire le reazioni e valutare le capacità adattative.
Soluzioni discutibili
Nel caso in esame, il percorso seguito ha portato a provvedimenti:
Una rassicurazione al paziente sui suoi valori pressori e di colesterolo e
sul suo rischio vascolare che, già non alto, si può ancora ridurre senza
farmaci e agendo anche sugli effetti del suo suo stato emotivo, stimolerebbe
Umberto a una più conscia cura di sé. Le nuove frontiere nel trattamento del
rischio cardiovascolare non devono dunque condurre allo sciopero bianco della
ragione. Dopo aver per troppo tempo trascurato una visione epidemiologica del
rischio vascolare, si rischia ora di pensare che una classificazione non critica
dei pazienti in fasce di rischio sia l’unica cosa da fare.
Il rischio non è un’urgenza: basta non perdere di vista l’interessato e
rivalutarlo nel tempo. Anziché spianare a Umberto pressione e colesterolo, si
dovrebbe farlo passare nella tabella dei non fumatori e promuovere l’attività
fisica, ricorrendo nel frattempo a un farmaco in via temporanea, per esempio a
un betabloccante per non rigettare del tutto i consigli del cardiologo. Un
approccio globale al rischio vascolare darebbe poi a Umberto un effettivo
controllo di sé.
Sullo stesso argomento si veda anche il Secondo parere.
 torna all'inizio vai al sommario archivio dei casi |
 © 2002 Occhio Clinico |
|
IL CASO
– Se la vita e’ una malattia incurabile