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A volte sono cose dell’altro mondo

Giuseppe Parisi - Medicina generale (Trento)

Sintomi che arrivano dall’aldilà impegnano il medico di medicina generale oltre i confini fissati dalla scienza e dalla coscienza; in questi casi è più corretto cedere le armi a uno specialista psicologo e limitarsi a un counselling rassicurativo basato sulla fiducia

IL CASO – Lipotimia sovrannaturale

Mamma cinquantenne e figlia sedicenne sono sedute davanti a me e capisco fin dalle prime battute che sarà una cosa lunga e complicata. Entrambe sono scarse frequentatrici del mio studio sia perché godono di buona salute sia perché la madre, sostenitrice delle cure omeopatiche, ha i suoi canali alternativi preferenziali. C’è comunque un buon rapporto anche con la medicina ufficiale e so che la signora ha stima e fiducia nei miei confronti. La madre esordisce chiedendo a Maria se vuole esporre la questione che le angustia, ma la ragazza, considerato che ne hanno discusso per ore nei giorni precedenti, preferisce non parlare.
La signora vorrebbe per Maria tutti i possibili esami generali, endocrinologici, ginecologici e neurologici per capire da cosa è affetta: come sempre, davanti a questo genere di richieste, mi si chiude la bocca dello stomaco. Dietro mia esortazione, si decide finalmente a raccontare che Maria da qualche mese è sempre stanca, non ha voglia di fare niente, non vede nessuno, neppure la solita compagnia; mangia poco, dorme male, a scuola non rende. Anche il ciclo mestruale è un po’ irregolare, anche se non in modo preoccupante. Frequenta solo due amiche con la passione della parapsicologia, che asseriscono di andare in trance, comunicare con altri mondi, ricevere e scrivere messaggi provenienti dall’aldilà. Di recente al mare ha conosciuto due ragazzi che mostrano entrambi interesse per la figlia ma che purtroppo, anche loro, si cimentano con i fenomeni paranormali. Proprio in occasione di una loro visita è successo il fattaccio. Erano tutti in casa, genitori compresi, quando Maria è caduta all’improvviso per terra, con gli occhi sbarrati e le pupille dilatate, ma senza perdere conoscenza. Durante questo episodio pare abbia scritto frasi come «vi voglio bene»; infine la ragazza si è riavuta tra la costernazione e lo spavento di tutti i presenti. Maria sostiene di essere stata cosciente, senza poter, tuttavia, controllare la situazione. E’ convinta di aver vissuto un’esperienza di trance.
I familiari non prendono per buona la spiegazione e sono preoccupati per la salute della figlia, si chiedono se possa trattarsi di epilessia e perché è sempre stanca. Nel frattempo, Maria è già andata un paio di volte da uno psicologo e sembra che accetti volentieri di chiacchierarci.
Pur essendo convinta che il tentativo di medicalizzare o psicologizzare ogni disturbo adolescenziale sia una rinuncia al ruolo di genitore, faccio sdraiare la ragazza per visitarla: l’esame obiettivo è negativo. Ci rimettiamo sedute e cominciamo a negoziare una diagnosi.
Per rassicurarle, esplicito il mio sospetto che si tratti di una crisi isterica e spiego loro che queste episodi possono simulare malattie neurologiche, benigne e frequenti nel sesso femminile. Confesso di non sapere nulla dei fenomeni paranormali, che non mi interessano, ma dichiaro che la scienza è in grado di spiegare il fenomeno vissuto da Maria. Provo a togliere alla vicenda sia l’alone di mistero sia la presunzione di malattia; quindi mi guardo bene dal proporre elettroencefalogrammi. Prescrivo pochi esami del sangue per escludere un’ anemia e dò la mia approvazione alla consulenza psicologica.

 

Dissociative disorders
Occhio Clinico 2002; 2: 8
Key Words
Dissociative Disorders; Adolescent Behavior
Summary
Adolescents’ discomfort is not often recognized: it is then disguised as pathology with the purpose of attracting adults’ care and preoccupation. The practitioner feels the need to reassure the youth and his parents, but he is also aware that his role is limited to physical diseases and clinical interventions. However, sometimes it is necessary to overcome that limit in order to help the family understand teenagers’ difficulties, instead of referring them to a psychologist.

Sfogliando le pagine dei numeri di Occhio Clinico pubblicati finora, ci si imbatte in molti esempi dell’enorme casistica reale, ma al tempo stesso surreale, del medico di medicina generale. L’aneddotica spazia dalla vicenda dell’accoltellatore a quella della simulatrice, che apparentemente esulano dalle competenze del clinico. Nella maggioranza dei casi, tuttavia, il professionista riesce a improvvisare una risposta e a cavarsela, una volta individuato il nocciolo della questione, utilizzando il metodo del problem solving.
Il non facile inquadramento del possibile intervento entro i confini professionali può avvenire utilizzando uno schema convalidato che situa l’episodio sugli assi biologico, psicologico o sociale (1). La questione si fa spinosa quando la manifestazione patologica è psicosomatica, quando cioè è posta sul confine tra il campo biologico e quello psicologico. In questo caso, prima di avventurarsi sull’accidentato terreno delle diagnosi di ambito psichiatrico, il medico deve risolvere un duplice dilemma: «Si tratta di una manifestazione psichica che ha una eziologia somatica?». In altre parole, questo disturbo della sfera del comportamento, delle emozioni, del pensiero, ha connessione con qualche struttura biologica? L’altra forma possibile del dilemma è la seguente: «La manifestazione somatica che mostra il paziente, ha una eziologia psichica?».
Si tratta di domande a prima vista banali, che ogni medico implicitamente si pone tutti i giorni, che hanno però un obiettivo cruciale: marcare il territorio entro cui la sua professione è praticabile. Il primo compito serio del medico è risolvere i due dilemmi: se la risposta al primo è affermativa si resta nel campo della medicina e il sanitario non solo è autorizzato, ma è obbligato a intervenire. Se la risposta è negativa, il buon medico deve farsi da parte per quanto riguarda la competenza diagnostica e iniziare il processo gestionale, utilizzando discipline diverse, anche se legate al sapere biomedico.

Non varcare i confini
La demarcazione dei confini dipende molto dalla personalità del curante. L’organicista convinto sospetterà di sicuro una certa forma di epilessia, procedendo a infinite indagini cliniche. Il medico che ha subito influssi New age o, al contrario, infastidito dagli eccessi della psiche, sarà fin troppo sbrigativo nel liquidare l’episodio, pensando che in fondo il paranormale esiste oppure che l’argomento è privo di interesse e che andrebbe risolto con un deciso intervento familiare.
Chi è reso miope dalle proprie convinzioni, o vittima di paure personali, rischia di dimenticarsi di analizzare, oltre al proprio handicap diagnostico, la richiesta del paziente. Nel caso narrato, per esempio, la diagnosi di disturbo psichico l’aveva già fatta la madre prendendo appuntamento con uno psicologo, senza aspettare il parere del medico. La consultazione di quest’ultimo ha il solo scopo di escludere l’epilessia o altre eventuali malattie cerebrali, mediante appropriati esami strumentali. L’iter diagnostico proposto dalla madre appare corretto e non ha nulla da invidiare a quello immaginato da un medico laureato. Di fronte a una richiesta così strutturata l’unico atteggiamento proponibile, al di là di vezzi epistemologici del curante, sembra essere quello di adeguarvisi.
Il processo decisionale della curante di Giovanna esclude la diagnosi di epilessia e opta per quella di crisi isterica, comunque un’affezione non organica.
E’ chiaro che la struttura della personalità della ragazzina, l’ambiente familiare ben conosciuto, la teatralità dell’evento, il contorno di mistero, sono stati i segni positivi che hanno permesso la diagnosi di esclusione dell’epilessia e l’introduzione dell’isteria tra le ipotesi diagnostiche.

Etichettare non è curare
Resta da stabilire la funzione (la conseguenza operativa) di tale diagnosi. Una volta esclusa la causa organica, l’epilessia, se il disturbo è psichico, la paziente potrebbe essere inviata a uno specialista; l’esclusione diagnostica produrrebbe comunque un’azione che non avrebbe avuto luogo se non si fosse attivato il processo. La diagnosi di isteria, invece, pone il medico curante in una posizione intermedia, poiché restano vaghe e indistinte sia la prognosi sia la gravità della situazione sia la terapia. Il termine isteria è più crudo, ma sottende un concetto non dissimile dalla più corretta e prudente definizione di disturbo della coscienza di origine psicologica: è bene allora ricordare che la diagnosi, in campo psicologico, non è una generica etichetta, ma una reale presa di posizione del curante nella relazione, posizione che deve essere assunta all’interno di una prospettiva terapeutica (vedi il riquadro). 

Mente versus corpo
Qualsiasi discorso scientifico, in tempi moderni, è vincolato al concetto epistemologico del rapporto dualistico tra mente e corpo (2): la medicina si occupa esclusivamente del corpo (poiché è un oggetto esterno all’osservatore), in quanto scienza della natura. E’ compito invece delle scienze umane, quali sono per esempio la psicologia o la sociologia, occuparsi della mente intesa come esperienza soggettiva della persona.
Ogni disciplina produce i suoi particolari oggetti di conoscenza e se ne occupa utilizzando uno specifico metodo di ricerca a essi omogeneo.
Il modo di indagare, secondo i dettami del pensiero moderno, deve avere la stessa «aria di famiglia» del merito: le analisi del sangue, è ovvio, non dicono nulla sui fenomeni paranormali.
Questa consapevolezza a priori rende conto delle difficoltà della medicina generale quando è costretta a procedere, volontariamente o suo malgrado, su questo crinale mente-corpo, sfidando i confini, in un esercizio difficilmente difendibile dal punto di vista epistemologico.

In campo psicologico c’è sete di prognosi, non di diagnosi, di un’esatta valutazione delle possibilità di attivare le risorse del malato più che di un’accurata descrizione dei meccanismi patogenetici.
Senza scomodare l’isteria, la collega poteva comunicare alla madre e alla figlia quello che aveva intuito e che aveva guidato il suo processo decisionale, nonché la sua convinzione che la vicenda poteva essere risolta in casa, senza interventi medici o psicologici. A un osservatore esterno, tutto ciò non sembra per forza scontato: chi scrive, infatti, avrebbe fatto eseguire comunque un elettroencefalogramma e se si fosse poi orientato verso una patologia non organica, avrebbe caldeggiato il ricorso allo psicologo, per il riscontro nella storia di molti elementi prognostici negativi: una segregazione che dura da alcuni mesi (un’eternità se si considera che Maria è una sedicenne), dalla quale la ragazza esce solo per dedicarsi a pratiche paranormali; sarebbe, quindi, innanzitutto, da stabilire se tali pratiche possano essere il modo di esorcizzare ansie di origine psicotica.
Occorre però ammettere che la collega è sicuramente migliore conoscitrice della situazione e non avrebbe certo ignorato eventuali segnali in tal senso.

Signorina, lei è un’isterica!
Se la diagnosi ha valore terapeutico in relazione alla prognosi e per quelle legate alla definizione della personalità del malato, è necessario prevedere la risonanza emotiva che alcuni termini, specie se abusati o distorti dal linguaggio comune, possono avere nel paziente che ha manifestato disturbi dissociativi come quelli lamentati da Maria. La ricostruzione invece di quanto è successo con una chiave di lettura che lo renda comprensibile e accettabile, ha valore terapeutico in quanto situa nell’ambito del credibile ciò che Sigmund Freud definiva «unhemliche» (perturbante). Non si pronuncia una sentenza, ma si dà una spiegazione.
In questo caso si sarebbe potuto negare l’esistenza di una malattia organica, ma va invece posta attenzione alla paura di Maria di affrontare il mondo (che non trova forse conforto nell’ambito familiare) a causa della quale ha cercato di trovare nell’occulto le sue risposte. Proprio la difficoltà a comunicare con i familiari e con i coetanei può essere stata risolta con lo stato di trance che, attirando attenzione su di lei è, in un certo senso, una comunicazione dirompente e difficilmente ignorabile. Confidarsi con uno psicologo potrebbe essere preliminare alla confidenza coi genitori passo che, per un’adolescente, di certo richiede più coraggio. 

Sullo stesso argomento si veda anche il Secondo parere.


Bibliografia
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  1. Engel GL. The need for a new medical model: a chellenge for biomedicine. Science 1977; 4286: 129.
  2. Todarello O et al. Psicosomatica come paradosso. Torino: Bollati Boringhieri, 1992.

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