IL CASO DEL MESE - gennaio 2002
Secondo parere

Via i sassi dall’ingranaggio di cura

Una patologia frequente e il più delle volte benigna rischia di essere banalizzata: nel caso della calcolosi urinaria, oltre a quella dei sali implicati, si verifica spesso una cristallizzazione anche di credenze curative e preventive obsolete che ostacolano un trattamento efficace

Per la cura della patologia litiasica renale, il corretto punto di partenza è l’identificazione chimica del calcolo o di un suo frammento espulso, oppure presuntiva se esso è ritenuto. L’ideale è ottenere un’analisi cristallografica qualora si riesca ad accedere all’unico centro che la esegue in Italia, l’Istituto di mineralometria dell’Università di Pavia.
Alcuni indizi diagnostici sono già forniti dall’aspetto radiografico: un calcolo a stampo avrà spesso origine infettiva (confermata se poi si trovano batteri produttori di ureasi nelle urine); uno radiotrasparente, invece, sarà di urato. Se l’esame chimico ha documentato la presenza di calcio ossalato, può essere formulata una diagnosi di nefrolitiasi calcica, che impone un’anamnesi puntuale volta a escludere che la calcolosi sia secondaria a ipercalcemia da varie patologie (iperparatiroidismo primitivo, intossicazione di vitamina D, sarcoidosi) e a endocrinopatie (sindrome di Cushing, ipertiroidismo); l’eventualità si verifica solo nel 20 per cento dei casi, ma è importante diagnosticarla, anche con l’ausilio di esami ematochimici, perché la correzione impedisce le recidive.
I dati anamnestici rivelano poi le familiarità per calcolosi (sono descritte nefrolitiasi familiari, dove si eredita un fattore biochimico di rischio, come l’ipercalciuria, o un fattore anatomico, come il rene a spugna midollare) e consentono di registrare le abitudini alimentari e il consumo di liquidi.
Un errore spesso commesso dai curanti è la proscrizione dei latticini dalla dieta, con l’intento di tagliare le fonti di calcio delle concrezioni renali; in presenza di ipercalciuria, però, il difetto è il più delle volte tubulare. In una donna che perde calcio con le urine, inoltre, una restrizione dell’apporto non potrà che mobilitare le riserve scheletriche, con possibili conseguenze osteoporotiche. Altrettanto illusorio è pensare di poter ridurre l’ossaluria eliminando spinaci, pomodori e cacao, che sono responsabili solo di un terzo dell’ossalato urinario. E’ invece corretto suggerire una dieta povera di proteine animali e sale che possono favorire la nefrolitiasi perché aumentano l’escrezione urinaria dei sali litogeni (calcio, acido urico, ossalato) e parallelamente riducono l’escrezione di citrato, uno degli inibitori endogeni della calcolosi. L’invito a bere molto non deve essere mai dimenticato: infatti, la disidratazione cronica si associa a nefrolitiasi, specialmente se il volume urinario è inferiore a un litro al giorno (vedi la tabella).

CRISTALLI DOMATI
calcoli di calcio	aumentare sempre l’introito idrico
ipercalciuria	restrizione dietetica di proteine, ossalati e sodio nessuna restrizione del calcio	potassio citrato idroclorotiazide, clortalidone amiloride
ipocitraturia	restrizione dietetica di proteine e sodio	potassio citrato
iperossaluria	restrizione dietetica di ossalati	-
iperuricosuria	introito idrico meno determinante
	restrizione dietetica di purine proteine e sodio	potassio citrato, allopurinolo in situazioni selezionate
Modificata da: Goldfarb DS. 1999

Il medico di medicina generale dovrebbe inoltre prestare un’attenzione critica agli esami strumentali; in particolare l’urografia a volte dimostra malformazioni renali che non sempre vengono descritte dal radiologo nelle loro forme iniziali, quali minime dilatazioni precaliciali (il già citato rene a spugna midollare), ma che possono rallentare il flusso urinario, con possibile intrappolamento dei cristalli e dare inizio al più grande calcolo. Attenzione va poi posta alle dimensioni dei calcoli, misurate righello alla mano, sulla lastra radiografica: un calcolo di meno di 6 mm è passibile di espulsione spontanea senza grossi rischi e ne va seguita la progressione lungo le vie urinarie. E’ possibile peraltro che il calcolo si trovi in sede periferica e non accenni a muoversi: in tal caso ne andranno monitorate nel tempo la sede e soprattutto le dimensioni con ecografie o radiografie dell’addome a vuoto con cadenza almeno annuale.
A volte i pazienti affetti da nefrolitiasi recidivante possono trarre vantaggio, in termini di tolleranza della situazione e di adesione alle indicazioni terapeutiche (dietetiche e farmacologiche), dalla frequentazione di un ambulatorio specializzato per la calcolosi. Qui i controlli vengono programmati da nefrologi (per la competenza metabolica) o urologi (per affrontare le priorità chirurgiche) in ideale collaborazione: la soddisfazione che il paziente ne ricava è ben nota nell’ambiente come «stone clinic effect».
Anche Internet può essere utile: per avere consigli mirati i pazienti possono essere invitati a collegarsi al sito www.radio24.it ,all’interno della rubrica «Essere e benessere».

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