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Per contare sul rene
non ci vogliono calcoli

Fabrizio Giunco - Medicina generale (Monza)

L’insorgenza di concrezioni nelle vie urinarie non è prevenibile, ma si può porre cura nello scongiurare le recidive sia con accorgimenti dietetici sia con l’apporto di sostanze chimiche che interferiscano con i meccanismi di crescita delle formazioni responsabili delle coliche

IL CASO – Like a rolling stone

Ho una nuova paziente, Enrica F, di 32 anni, che si è appena trasferita da un’altra regione. Circa 8 anni fa ha avuto una colica renale che ha portato alla scoperta di una nefrolitiasi bilaterale. I primi tentativi di trattamento con la litotripsia extracorporea si sono rivelati inadeguati: frammenti residui, trattamenti ripetuti, coliche, infezioni. Nel 1996 è stata sottoposta a nefrolitotomia percutanea a destra, ma anche in questo caso sono residuati piccoli frammenti pielici che, esaminati, si sono dimostrati di calcio ossalato. Oggi è asintomatica, non sono comparsi nuovi calcoli e non appaiono segni di ostruzione o infezione, ma una moderata ipertensione ha rivelato una franca riduzione del parenchima funzionante del rene destro. La paziente ha un buon livello di cultura e si informa sulle cause e sui rischi di recidiva. Dare risposte è arduo: consigliare di bere è scontato (Enrica mi mostra la bottiglia di acqua minerale nella borsa) ma andare oltre mi crea qualche difficoltà. Mi consola che molti specialisti consultati dalla mia paziente abbiano fornito indicazioni contrastanti, soprattutto sulla dieta. Prendo tempo: le chiedo di portarmi la documentazione precedente, per vedere se sono state escluse eventuali malattie metaboliche endocrinologiche. Nel frattempo mi aggiornerò sull’argomento e cercherò un buon nefrologo – o urologo? – con cui collaborare.

 

NEPHROLITHIASIS
Occhio Clinico 2002; 1: 8
Key Words
Nephrolithiasis; Kidney Stones; Lithotripsy
Summary
Kidney stones are not only responsible for painful colics: they can lead to renal failure. It is important to diagnose the type of stone to start appropriate antibiotic prophylaxis and dietary measures. Spiral computed tomography is becoming the gold standard for conclusive images, but because of its cost it can’t be regarded as the first choice investigation. In case the stone does not pass spontaneously, endoscopic urologic treatment or extracorporeal lithotripsy need to be considered.

Il caso di Enrica si riferisce a una patologia di cui è a volte sottostimata la diffusione e la gravità delle possibili conseguenze: nelle casistiche europee la nefrolitiasi si manifesta nel 5-9 per cento degli adulti, ma in alcune aree geografiche raggiunge e supera il 15 per cento. Le regioni calde e aride sono più colpite di quelle temperate e le aree di benessere economico più di quelle depresse. Microliti renali vengono poi segnalati in percentuale variabile dal 20 al 100 per cento dei riscontri autoptici. La malattia è da due a tre volte più frequente nei giovani maschi adulti e l’etnia caucasica è più colpita di quella orientale o nera.

Primum movens
Nonostante la frequenza della patologia, il medico, nella sua ricerca di informazioni, si confronterà con un patrimonio di certezze ridotto: pochi trial clinici randomizzati, limitate revisioni, linee guida a volte datate. Il calcolo di Enrica era di calcio ossalato, come la maggior parte di quelli esaminati. Come si sia formato è ancora oggetto di ipotesi non confermate: la concentrazione di un sale potrebbe eccedere la sua solubilità urinaria (supersaturazione), così che gli ioni in soluzione avviano un processo denominato di nucleazione.
Gli ioni di calcio e ossalato possono riunirsi sulla superficie di un altro cristallo, come l’urato. Attraverso questo meccanismo una iperuricosuria può determinare non solo calcoli di acido urico, ma anche di calcio ossalato o di calcio ossalato e acido urico. Anche le proteine urinarie, la superficie uroteliale o altri cristalli possono agire da nucleatori eterogenei. Diverse ricerche studiano il ruolo di proteine e macromolecole (come il frammento 1 della protrombina urinaria, la bikunina e l’osteopontina) che interferiscono con il processo di cristallizzazione, con l’adesività dei cristalli alla superficie uroteliale e con i processi naturali di rimozione ed eliminazione.
La paziente Enrica, sottoposta, dopo la prima colica renale, a litotripsia extracorporea (vedi il riquadro in basso) è interessata anche a capire perché questo processo sia avvenuto proprio nel suo apparato urinario: nel suo caso, la spiegazione idiopatica è la più probabile (vedi la tabella sotto), perché meno del 10 per cento dei calcoli di calcio ossalato trova una spiegazione in forme secondarie di ipercalciuria o iperossaluria.
I calcoli di fosfato, magnesio e ammonio (struvite) si sviluppano solo in presenza di infezioni da microrganismi produttori di ureasi, come il Proteus, mentre quelli di cistina nella rara cistinuria, disordine ereditario autosomico recessivo. I citrati urinari contribuiscono alla solubilizzazione degli ioni di calcio. Una delle concause più frequenti della litiasi è uno sfavorevole rapporto fra introiti e perdite idriche, determinato da alterazioni del meccanismo della sete, da gusti personali o dal consumo di sostanze a effetto diuretico come l’alcol o la caffeina.

IL SASSOLINO CHE FA SPASIMARE

tutte le composizioni

  • calcio ossalato (70-80 per cento)
  • magnesio e ammonio fosfato (struvite, 10-15 per cento)
  • acido urico (8 per cento)
  • calcio fosfato (5 per cento)
  • cistina, xantina (1 per cento)

Per motivi ignoti, il 60 per cento dei pazienti che ricorrono al medico per un primo calcolo sintomatico non ne formerà altri nei dieci anni successivi, mentre il 50 per cento dei calcoli asintomatici determinerà qualche conseguenza clinica nei 5 anni successivi all’identificazione. Un precedente articolo ha già preso in considerazione il trattamento e le possibili complicazioni della colica renale (Occhio Clinico 2001; 6: 17).
Poiché Enrica non era in cura dal collega che ha scritto il caso quando si è verificato l’episodio che ha portato alla diagnosi, egli non riferisce se si fosse manifestato dolore; di solito esso è prodotto da un calcolo che occlude almeno parzialmente il lume ureterale. La sua localizzazione e gli eventuali sintomi non dolorosi sono in parte legati alla sede del calcolo e alla sua eventuale progressione: il dolore è al fianco (con possibile ematuria) se la localizzazione è il bacinetto renale, al fianco o all’addome se si trova nell’uretere. In quest’ultimo caso il dolore assume una qualità di colica e può essere accompagnato o sostituito da disuria.
All’esordio della nefrolitiasi, può essere utile l’esecuzione di alcuni esami: creatininemia, uricemia, tutti gli elettroliti plasmatici, paratormone Nel paziente con nefrolitiasi ricorrente è indicata la raccolta (meglio se in diverse occasioni e mantenendo la dieta abituale) delle urine delle 24 ore, per valutare l’escrezione di calcio, acido urico, cistina, citrati, ossalati.

DOVE FRANGE L'ONDA
L’approccio alla nefrolitiasi è stato rivoluzionato dalla litotripsia a onde d’urto che si effettua per via extra-corporea (ESWL, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), ma anche per contatto, introducendo per via percutanea o uretero-nefroscopica generatori a ultrasuoni, elettroidraulici, pneumatici o laser. L’ESWL è fondata sulla produzione di onde acustiche sul cui fronte di avanzamento la pressione aumenta in frazioni di nanosecondi a valori pari a 100-1.000 volte quella atmosferica. L’onda d’urto provoca – in tessuti ad alto contenuto liquido – la formazione di microscopiche bolle gassose; queste, implodendo, sviluppano un microgetto d’acqua che raggiunge velocità dell’ordine dei 100-800 metri / secondo, sufficienti a perforare sottili membrane di plastica o di alluminio. L’impatto ripetuto con la superficie del calcolo – in un’ora di trattamento vengono emesse alcune migliaia di onde d’urto – determina la frattura della sua superficie, la sua divisione e la sua ulteriore frammentazione.

L’esame delle urine a fresco è però quello che fornisce le prime informazioni: eventuale microematuria, presenza di cristalli o batteri, pH. Una piuria contenuta può essere conseguenza dell’azione irritativa dei calcoli e, in assenza di batteriuria, non è in genere indicativa di infezione urinaria.
Il pH ridotto facilita la formazione di calcoli di acido urico, un pH più alto può suggerire un’acidosi renale tubulare distale. Alcuni cristalli, come quelli di cistina, sono caratteristici. Recuperare ed esaminare il calcolo offre informazioni utili, soprattutto nella calcolosi cistinica, urica e infetta; la metodologia di analisi deve essere accurata.

Cercarlo...
L’individuazione dei calcoli non espulsi avviene con esami strumentali. L’ecografia addominale è l’esame più utilizzato, ma la sua sensibilità è molto ridotta (19 per cento): quelli ureterali sono raramente visualizzabili e l’identificazione del livello e della causa di un eventuale ostruzione poco affidabili. La radiografia senza mezzo di contrasto identifica quelli radiopachi (il 90 per cento del totale) che possono però essere mascherati da feci, aria intestinale o strutture ossee (sensibilità 45-58 per cento, specificità 71-77 per cento). Calcoli di acido urico, cistina o fosfato-magnesio-ammonio possono essere difficili o impossibili da visualizzare. La radiografia è comunque l’esame più pratico per seguire la progressione di un calcolo radiopaco già individuato.

PREPARANO IL TERRENO
condizioni osservazioni
sesso maschile  aumenta la probabilità di 2-3 volte rispetto al sesso femminile
età  il rischio è minore nei bambini e oltre i 65 anni
fattori ambientali 
e occupazionali 
se è ostacolato l’accesso ai bagni o non c’è disponibilità di bevande;
se si fa attività sportiva intensa o si prolunga l’esposizioni al sole
malattie intestinali  soprattutto sindrome da intestino corto per resezioni o malattie infiammatorie, ileostomia
fattori geografici  l’incidenza aumenta nelle regioni Sud Ovest degli Stati Uniti, nei paesi mediterranei e dell’area medio-orientale
disordini e malattie ereditarie  acne policistico, acidosi tubulare renale, iperparatiroidismo, cistinuria, ipocitraturia, ipercalciuria
altre malattie  infezioni, diverticoli caliceali, midollare spugnosa, stasi vescicale
complicazioni chirurgiche urinarie interventi di diversione, clip chirurgiche esposte, stent e cateteri
fattori dietetici  aumentato introito di proteine, sale o ossalati; ridotto apporto di calcio
ipercalciuria  ipercalcemia da iperparatiroidismo o sarcoidosi, aumentato assorbimento intestinale di calcio o aumentata eliminazione renale di calcio e fosforo, aumentato rilascio di calcio osseo
ipercalciuria da farmaci  terapie con acetazolamide, indinavir, vitamina D
iperuricosuria  aumentato rischio per calcoli di calcio o urati
iperossaluria  iperossaluria primaria, eccessivo apporto alimentare, iperossaluria intestinale
ipocitraturia  eccessivo introito proteico, idiopatica
acidosi  terapia con acetazolamide, acidosi tubulare renale, carico proteico
Modificata da: Goldfarb DS. 1999

L’urografia fornisce molte informazioni, è largamente disponibile e la sua interpretazione è ormai standardizzata. E’ sensibile (64-68 per cento) e specifica (92-94 per cento), ma non sempre in grado di individuare un calcolo radiotrasparente. Il mezzo di contrasto può avere effetti indesiderati, più frequenti in pazienti con insufficienza renale, diabete, malattie cardiovascolari o mieloma multiplo. L’utilizzo di mezzi non ionici può ridurre nausea, flushing e bradicardia, ma non le reazioni anafilattiche e la nefrotossicità.
La TC spirale si sta imponendo come esame di riferimento: fornisce immagini rapide e conclusive (sensibilità intorno al 100 per cento e specificità 95 per cento) e solo il suo costo impedisce di considerarla, oggi, un’indagine di primo livello. Oltre a dare informazioni anatomiche, permette una stima della composizione e fragilità del calcolo. Per calcoli ureterali di 5 mm o meno, senza altro trattamento che idratazione e analgesia, è abituale l’espulsione entro 1 o 2 settimane. Fino a che essa sia avvenuta va proseguito il follow up radiologico o ecografico.

... ed espellerlo
Anche frammenti di piccola dimensione possono determinare una ostruzione ureterale completa e asintomatica, capace di determinare danni renali in un tempo variabile dalle sei alle otto settimane. Calcoli ureterali di dimensioni superiori ai 5 mm richiedono più spesso un intervento urologico, obbligatorio se non vengono espulsi entro un mese. Oltre tale termine la frequenza di complicazioni raggiunge il 20 per cento. Concrezioni litiasiche renali asintomatiche giustificano un atteggiamento attendista, ma se di struvite richiedono un trattamento aggressivo, mirato alla totale eliminazione anche dei frammenti. Il trattamento chirurgico a cielo aperto è limitato a meno del 5 per cento dei pazienti. Calcoli renali di 2 cm o meno e calcoli ureterali prossimali di meno di 1 cm possono essere trattati utilizzando la litotripsia renale extracorporea, mentre oltre queste dimensioni la nefrolitotomia percutanea resta la procedura di scelta. Le nuove tecniche endoscopiche sono adatte a risolvere situazioni intermedie e sono elettive per gli ostacoli ureterali distali (vedi figura). I casi come quello di Enrica, in cui la presenza di residui renali è asintomatica, possono giustificare un atteggiamento conservativo, purché non insorgano infezioni od ostruzioni. La litotripsia extracorporea è risolutiva nel 70-77 per cento dei pazienti (liberazione completa da calcoli o residui frammenti inferiori a 4 mm). La procedura, per lo più efficace e tollerabile (con gli apparecchi di nuova generazione è sufficiente una blanda analgesia) ha però una certa potenzialità nefrolesiva, per quantificare la quale sono in corso ricerche. Le complicazioni maggiori, quali ematomi perirenali e lesioni ureterali, sono infatti rare, ma in modelli animali sono state dimostrate alterazioni istologiche in tutti i reni trattati. La maggioranza di esse si risolve spontaneamente, ma alcune situazioni come ipertensione arteriosa, reni di ridotta dimensione, età giovane o anziana, facilitano lesioni e danni funzionali permanenti. Enrica stessa ha una riduzione del parenchima renale funzionante e non è chiaro se in conseguenza della litiasi o dei trattamenti.
La figura conclusiva descrive il comportamento da seguire per un paziente con calcoli urinari già dimostrati.

Un freno alla riformazione
L’insuccesso del suo iter terapeutico sta alla base delle preoccupazioni della giovane donna, cui si possono dare alcune risposte: la malattia litiasica tende spontaneamente a recidivare, ma un corretto approccio conservativo dà risultati positivi nel 50-59 per cento dei casi. Recidivano con maggiore frequenza i calcoli di fosfato di calcio e di acido urico, quelli secondari a una patologia ereditaria o primitiva e quelli secondari a infezione o ostruzione non risolte o precedenti interventi urologici. Le complicazioni sono più frequenti al primo episodio che nelle recidive. Il rischio di sviluppare insufficienza renale è basso, ma aumenta per fattori legati all’anatomia, alla composizione chimica del calcolo e al paziente.
L’efficacia dei trattamenti conservativi è per lo più sostenuta da studi osservazionali o basata sul consiglio di esperti. Nei pazienti con calcoli di calcio in fase non attiva – come nel caso di Enrica – è sufficiente non eccedere in calorie e proteine nella dieta, senza altre restrizioni. L’idratazione dovrebbe essere adeguata a garantire un volume urinario di 2-2,5 litri il dì; 250-350 mL di liquidi dovrebbero essere ingeriti prima di coricarsi per compensare la concentrazione urinaria notturna. L’acqua è il liquido preferibile (senza differenza fra le diverse acque, minerali e non), ma anche tè, caffè, birra e vino hanno effetti positivi. In presenza di ipercalciuria (e poiché il calcio urinario tende a essere proporzionale al sodio urinario) il contenuto di sodio nella dieta va limitato a meno di 2 g il dì e quello proteico a 0,9-1 mg per chilo di peso corporeo. L’eliminazione urinaria di ossalati è in gran parte conseguenza del metabolismo endogeno, per cui la riduzione dell’introito dei cibi ricchi di ossalati – noci, cioccolato, vegetali a foglie verdi, rabarbaro, bietole, salsa di pomodoro e marmellate – anche se consigliabile, non sembra prevenire la formazione di calcoli. L’integrazione con potassio citrato (2-4 g il dì) appare utile nei calcoli di calcio con ipercalciuria, ipocitraturia, iperuricosuria o in presenza di calcoli di acido urico o iperuricosuria dimostrabile o per integrare il trattamento tiazidico in compensazione della possibile deplezione di potassio.

Se il potassio citrato non è tollerato dal punto di vista gastrico, può essere sostituito con sodio potassio citrato o con magnesio potassio aspartato. Una restrizione di calcio non è mai indicata: l’apporto dovrebbe essere di 800-1.000 mg il dì, meglio con la dieta. Con tale introito, la normale calciuria non dovrebbe eccedere i 300 mg il dì.
Per promuovere il riassorbimento tubulare di calcio sono utili i diuretici tiazidici (idroclorotiazide e clortalidone) nella dose di 25-50 mg il dì, aumentabili fino a 50 mg due volte il dì, in relazione alla calciuria. In presenza di calcoli di acido urico o iperuricosuria l’allopurinolo può integrare una dieta povera di purine. In caso di frequenti recidive litiasiche, il trattamento di prima scelta resta l’aumento del pH urinario con potassio citrato (2-4 g il dì) o bicarbonato di sodio (2-6 g il dì). I calcoli di struvite (fortunatamente solo il 2-3 per cento sul totale dei casi), poiché sono a genesi infettiva ed essi stessi focolai batterici, richiedono un trattamento antibatterico protratto e devono essere completamente rimossi. I calcoli di cistina hanno un alto rischio di danni renali per cui l’idratazione deve garantire un flusso urinario di almeno 3 litri al giorno, il pH urinario va mantenuto a 7-7,5 e, se questi provvedimenti non sono sufficienti, può essere associata tiopronina (o 6-mercaptopropionilglicina) a 250-300 mg il dì, al posto della meno tollerata d-pennicillamina. Un indice di efficacia è la presenza o assenza di cristalluria in un campione urinario raccolto a fresco.

Sullo stesso argomento si veda anche il Secondo parere.


Bibliografia
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  1. Abrams P. Recent advances. Urology. BMJ 2000; 321: 1393.
  2. Bataille P. Renal and hypertensive complication of extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Int 1999; 62: 195.
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    http://anatomy.iupui.edu/lithotripsy/
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    http://dowland.cit.nih.gov/odp/consensus/cons/067/067statement.htm
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  11. SIN. (Società italiana nefrologica) Nefrolitiasi. Iter diagnostico. www.sin-italia.org/protocol/protbaggio.html
  12. UCLA. Kidney stone treatment center
    www.radsci.ucla.edu:8000/gu/stones/kidneystone.html

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