IL CASO DEL MESE - ottobre 2001

Serie Emicrania 
2/ Tattiche e strategie per il contrattacco

Questo secondo articolo, che chiude la serie sull’emicrania, si occupa della terapia ottimale per la crisi e per la profilassi, che deve rispondere ai requisiti di un basso profilo di rischio di disturbi collaterali e non deve causare una cronicizzazione iatrogena della cefalea stessa	Cosa scegliere Curarsi prima Non solo farmaci Bibliografia

La prevalenza dell’emicrania si riduce con l’età e, col tempo, anche le caratteristiche del dolore cambiano. Il quattro per cento della popolazione, negli Stati Uniti e in Europa, soffre di mal di testa almeno quindici giorni il mese, in associazione o meno ad abuso di farmaci: si parla allora di cefalea cronica quotidiana. La storia di Albina ne è un esempio: nell’arco di mesi o anni la frequenza degli attacchi aumenta, anche se il dolore diventa meno intenso e i sintomi associati (quali nausea e fotofobia) più lievi o rari. Nella maggioranza dei casi vi è abuso di analgesici, tanto che la forma viene anche definita cefalea da rebound, ma non sono noti né la quantità di farmaci, né il tempo necessario perché la cronicizzazione abbia luogo; la tabella 1 in basso riporta comunque alcuni esempi.
La cronicizzazione è più frequente nelle emicranie che nelle cefalee muscolotensive e quando coesiste depressione. D’altronde, gli emicranici soffrono più spesso della popolazione normale di ansia, depressione, disturbi bipolari e crisi di panico. Questi aspetti della personalità consigliano di non valutare il dolore solo sull’intensità attribuita soggettivamente, ma di utilizzare scale (come la Midas, vedi la tabella 2) per quantificare i giorni di lavoro persi e le attività che sono state compromesse dagli attacchi di cefalea.
Un buon rapporto con il malato cefalalgico e scelte terapeutiche basate su criteri razionali sono indispensabili per evitare un’evoluzione peggiorativa e invalidante della malattia.
Prima di prescrivere una terapia il paziente va informato sulla natura della patologia e aiutato a individuare eventuali fattori scatenanti, anche farmacologici.Gli episodi dolorosi non scompaiono, ma si riducono se svolge regolarmente attività fisica, ha ritmi di sonno regolari, evita eccessi o ristrettezze nell’alimentazione. Ogni malato dovrebbe tenere un diario su cui annotare gli episodi, gli eventuali fattori scatenanti (vedi Occhio Clinico 1998; 3: 29) o l’assunzione di farmaci particolari (atenololo, danazolo, diclofenac, bloccanti dei recettori H2, idralazina, indometacina, nifedipina, nitrofurantoina, nitroglicerina, reserpina, contraccettivi orali) per consentire una scelta terapeutica adeguata.
Gli obiettivi che il trattamento dell’emicrania si prefigge sono essenzialmente tre: diminuire la durata dell’attacco acuto, ridurre la frequenza degli attacchi ed evitare che il disturbo si trasformi in una cefalea cronica quotidiana. Recentemente sono state completate alcune revisioni sistematiche delle letteratura (1). I trial che hanno preso in esame i trattamenti utili nell’attacco acuto, basano il giudizio di efficacia su parametri come la velocità con cui il farmaco riduce il dolore, l’entità della risposta (parziale o completa), la scomparsa di eventuali sintomi associati e il numero di pazienti che hanno avuto bisogno di un trattamento ulteriore.
Gli studi controllati disegnati più correttamente sono quelli più recenti, che valutano l’efficacia dei triptani.
In fondo sono riportati i farmaci usati nell’attacco acuto.
La scelta, oltre che dell’intensità del dolore, deve tener conto di eventuali sintomi associati, come nausea o diarrea, e di possibili patologie coesistenti. La terapia acuta risulta inefficace se il dosaggio è inadeguato all’intensità dell’attacco o se l’assunzione è rimandata molto dopo il suo inizio: quasi tutti i farmaci per l’attacco acuto, esclusi i triptani, sono più efficaci se presi all’inizio dell’episodio.

Cosa scegliere

Tabella 2. Questionario Midas per capire l’impatto  del dolore al capo

quanti giorni di assenza dal lavoro (da scuola) le ha procurato? per quanti giorni, pur andando al lavoro, il suo rendimento è stato ridotto? per quanti giorni non ha svolto i lavori di casa? se li ha fatti lo stesso, per quanti giorni il suo rendimento si è ridotto della metà? nel corso degli ultimi tre mesi, per quanti giorni non ha partecipato ad attività familiari, sociali o di svago a causa del dolore?  per quanti giorni ha sofferto di mal di testa? (se è durato più di un giorno, li sommi tutti) su una scala da 0 a 10, quale è stata mediamente l’intensità del dolore?  (0 = assenza di dolore, 10 = dolore fortissimo, non potrebbe essere peggio)

Le linee guida statunitensi e canadesi (1, 2) consigliano l’uso di antiemicranici specifici per gli attacchi gravi, moderati oppure quelli lievi che rispondono male ai FANS; sottolineano l’importanza di scegliere una via di somministrazione diversa da quella orale in caso di nausea o vomito e di limitare l’uso del trattamento acuto a due giorni la settimana, soprattutto con i preparati che contengono butalbital, come quello usato da Albina.
I FANS da soli o associati a caffeina sono ora la terapia di prima linea negli attacchi lievi e moderati, mentre per molti anni i farmaci più utilizzati sono stati i derivati dell’ergotamina.
La diidroergotamina, a differenza dell’ergotamina tartrato, induce meno cefalea da rebound, ha un minor effetto emetico ed è meno ototossica. Tuttavia occorrono cautele (per l’effetto vasocostrittore) nella prescrizione ai pazienti a rischio di cardiopatie, per i quali è bene farla precedere da un elettrocardiogramma.
Anche l’ergotamina tartrato è controindicata nei pazienti con ischemia coronarica, nonché in quelli con vasculopatia periferica, insufficienza renale, epatopatia e nelle donne che desiderano avere una gravidanza. Anche se rimane un farmaco molto efficace, è stata attualmente soppiantata dai triptani.
I triptani (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan e il più recente naratriptan, non ancora in commercio in Italia), secondo la recente revisione dell’accademia americana di neurologia, rappresentano la prima scelta nei pazienti con attacchi moderati e gravi che non presentano controindicazioni al loro uso. Sono un’opzione ragionevole nei pazienti con dolore non adeguatamente ridotto dai farmaci non specifici.
I triptani sono controindicati nei malati con ischemia cardiaca, angina di Prinzmetal, pregresso infarto miocardico, ipertensione non controllata, ma lattie cerebrovascolari. Nei malati con più di quarant’anni e fattori di rischio per cardiopatia, è opportuno eseguire un elettrocardiogramma prima della prescrizione. Anche se gli eventi cardiaci gravi sono estremamente rari, un malato su dieci interrompe la terapia con sumatriptan per la sensazione di costrizione toracica che induce. Ovviamente i triptani non vanno utilizzati con farmaci che contengono derivati dell’ergotamina (vedi Occhio clinico 1997; 10: 25).
Quando i triptani e i derivati dell’ergotamina sono controindicati, analgesici oppiacei come la codeina, associati a FANS, sono una valida alternativa terapeutica. Poiché il loro uso aumenta il rischio di cefalea da rebound, questi farmaci non devono essere presi più di due volte la settimana: i candidati ideali sono quindi i malati con episodi rari.

Curarsi prima

L’opportunità di una terapia preventiva va discussa quando gli episodi che interferiscono con le normali attività sono più di tre il mese, la durata è superiore alle 48 ore e l’aura è molto prolungata.
Una prevenzione dovrebbe, invece, essere immediatamente instaurata nei casi con più di due attacchi la settimana per evitare l’insorgenza di una cefalea cronica quotidiana.
E’ spesso la presenza di altre patologie concomitanti a guidare la scelta del farmaco (vedi la tabella 3): se il malato è iperteso, i beta bloccanti sono i primi medicamenti da suggerire, mentre se il paziente è depresso, lo sono invece gli antidepressivi triciclici (3). Altrimenti è bene scegliere il farmaco con più alta efficacia provata (vedi la tabella 4).
Il paziente deve essere informato che di solito non si ottiene la completa scomparsa della cefalea, ma una riduzione del numero degli attacchi e della loro intensità e che, poiché il farmaco va iniziato a dosi basse e progressivamente incrementato, sono in genere necessari due o tre mesi per ottenere una risposta clinica. Se dopo un periodo variabile da tre a sei mesi la cefalea è ben controllata, si può ridurre o interrompere la terapia; in caso contrario si può provare un’altra categoria di farmaci, prima di rinunciare del tutto al trattamento.
Si ricorda che i trattamenti preventivi possono avere effetti teratogeni per cui, se non assolutamente necessari, non andrebbero prescritti a donne che hanno intenzione di iniziare a breve una gravidanza.
Nelle donne che soffrono di cefalea premestruale la terapia preventiva può essere limitata al solo periodo del ciclo (per esempio con due capsule di naprossene da 275 mg, seguite da una ogni 6 ore per tre-cinque giorni, iniziando subito prima del periodo di vulnerabilità); nei casi più refrattari si possono impiegare basse dosi di estrogeni (estradiolo transdermico 100 mcg) nello stesso periodo (4).

Non solo farmaci
Molti emicranici utilizzano trattamenti non farmacologici; quelli ritenuti efficaci sono il biofeedback, le tecniche di rilassamento, le terapie cognitivo comportamentali e la psicoterapia, se vi sono disturbi psichiatrici. Non esistono prove scientifiche sull’utilità di massaggi, manipolazioni cervicali, chiroterapia, ma tali rimedi possono essere tentati dalle persone che tollerano male il trattamento farmacologico o non vogliono sottoporvisi, dalle donne che desiderano una gravidanza, da coloro che tendono ad abusare dei farmaci o che affrontano male gli eventi disturbanti della vita (2).

Tabella 3. Prevenire e curare insieme
patologia consistente	farmaco suggerito
ipertensione-angina depressione depressione refrattaria mania epilessia ansia ansia-depressione insonnia artrite asma	beta bloccanti, calcio antagonisti antidepressivi triciclici, SSRI inibitori MAO valproato di sodio valproato di sodio valproato di sodio, antidepressivi triciclici SSRI, beta bloccanti antidepressivi triciclici con effetto sedativo FANS calcio antagonisti, valproato di sodio

Nei casi di cefalea cronica quotidiana come quello di Albina è vero che bisogna «combattere strenuamente, al posto della malattia, la cura», come dice il collega, ma una bugia sulla diagnosi, anche se rassicurante, oltre che essere formalmente eccepibile, non serve e può anzi scatenare la richiesta di esami inutili o dannosi. Il malato va informato della vera diagnosi, sottolineando l’eventuale ruolo dei fattori psicologici nell’aggravare il disturbo. L’obiettivo, non facile, è l’interruzione dei farmaci abusati per almeno otto o dodici settimane. Durante quella fase la cefalea diventa più intensa e assidua, per poi ritornare alla frequenza naturale. Gli studi clinici volti a identificare la strategia più opportuna per attenuare il malessere sono pochi e non controllati: sono stati usati amitriptilina 25 mg il dì in soggetti non depressi, valproato di sodio a dosaggio variabile tra i 375 e 1.500 mg il dì e topiramato alla dose di 25-100 mg il dì. Altre ricerche hanno valutato l’effetto dei trattamenti più a lungo termine: di 200 pazienti con cefalea da rebound trattati con diidroergotamina endovena, il 60 per cento ha ottenuto un buon risultato immediato e di questi la metà continuava a star bene dopo tre mesi, mentre il 5 per cento aveva ripreso ad abusare di farmaci.

Non ci sono dati sufficienti per stabilire se un regime ambulatoriale sia preferibile a uno che prevede il ricovero. In Italia, dove il DRG relativo è piuttosto remunerativo, non ci sono linee guida o protocolli terapeutici condivisi: di solito si tende a ricoverare i malati che abusano di triptani, ergotamina e butalbital, mentre si segue in ambulatorio chi utilizza in eccesso i FANS, stabilendo insieme al malato uno schema di progressiva riduzione della molecola abusata. Il farmaco utilizzato per disassuefazione in ospedale da butalbital è in genere la diidroergotamina, spesso associata ad amitriptilina o benzodiazepine; nel regime ambulatoriale si usano invece triptani orali o derivati dell’ergotamina, eventualmente in associazione con amitriptilina.

Bibliografia (torna indietro)

1. Silberstein S et al. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headeache (an evidence based review). Neurology 2000; 55: 754.
2. Pryse Philipps WEM et al. Guidelines for the nonpharmacological management of migraine in clinical practice. Canadian Medical Association Journal 1998; 159: 47.
3. Holroyd KA et al. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy and their combination. JAMA 2001; 285: 2208.
4. Boyle CA. Treatment of mestrual migraine. Neurology 1999; (S1): 14.
5. Silberstein S et al. Management of migraine: an algorithmic approach. Neurology 2000; 55 (S2): 46.

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