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Guardare dentro il cuore solo se serve

Stefania Riva - cardiologia - Centro cardiologico Monzino (Milano)

Lo studio elettrofisiologico del cuore per bradicardie e tachicardie, con registrazione endocavitaria, è un'indagine invasiva che, benché di per sé semplice, implica un piccolo ma ben definito rischio di complicazioni. Queste vanno soppesate con la necessità di avere le informazioni specifiche

Necessario, indispensabile o inutile? Lo studio elettrofisiologico è al centro del dibattere, in particolare per la valutazione delle bradiaritmie, che spesso conducono all'impianto di un pace maker.
Si tratta di un'indagine che prevede l'introduzione di uno o più cateteri nelle cavità del cuore al fine di ottenere una registrazione elettrocardiografica dall'interno. L'esame è di per sé semplice, ma gravato da un piccolo e ben definito rischio di complicazioni, sia minori sia maggiori; inoltre, come è ovvio, consuma risorse economiche e di personale. Nasce da qui l'indubbia necessità di valutarne attentamente l'utilità clinica.

QUANDO E' INUTILE
Quando ricorrere all'esame endocavitario
  • sintomi non correlabili clinicamente a una disfunzione sinusale o ad altra patologia del sistema di conduzione
  • valutazione della conduzione atrioventricolare per scegliere la stimolazione più appropriata o escludere altre aritmie
  • localizzazione della sede del blocco atrioventricolare
  • sospette aritmie ipercinetiche in pazienti ancora sintomatici nonostante il pace maker
  • blocco di branca in paziente sintomatico in cui non si riesce a stabilire la causa dei sintomi
  • blocco di branca in paziente asintomatico in cui è necessaria una terapia che può peggiorare il quadro o causare un blocco brachicardico
Nella stragrande maggioranza dei casi in cui è necessario ricorrere all'impianto di un pace maker, lo studio elettrofisiologico preliminare al posizionamento dello stimolatore è del tutto inutile. Si tratta, per la precisione dei casi in cui esiste e, soprattutto, è facilmente dimostrabile una relazione di causa ed effetto tra la bradiaritmia e i sintomi. In pratica quando, come per Daniele, a sincopi, lipotimie, vertigini o facile affaticabilità corrisponde un elettrocardiogramma di base patologico che riveli, insomma, una bradicardia spiccata, un blocco atrio ventricolare avanzato, pause sinusali francamente patologiche (superiori cioè ai tre secondi), un blocco trifascicolare, una fibrillazione atriale a bassa risposta ventricolare, e così via. In questi casi, lo studio elettrofisiologico non aggiunge nulla a quanto già stabilito con un semplice elettrocardiogramma o tutt'al più con un Holter (che ha fornito l'indicazione al posizionamento di pace maker per Daniele): non solo infatti questi due esami indicano chiaramente se il pace maker è necessario o meno, ma anche, in caso affermativo, quale tipo di stimolatore (se mono o bicamerale, o se dotato anche di dispositivi antitachicardici) sia da preferire.

I CANDIDATI ALL'ESAME
Qualora al sintomo non corrisponda un elettrocardiogramma basale alterato, lo studio elettrofisiologico può concretamente aiutare a stabilire se una bradiaritmia o una tachiaritmia siano responsabili dei sintomi. Le linee guida internazionali sono molto precise e dettagliate.
Quando, per esempio, la malattia in causa è la disfunzione sinusale, lo studio elettrofisiologico è considerato strettamente indicato (indicazione di classe I) solo quando il paziente è sintomatico e si sospetta che la disfunzione sia la causa dei sintomi, ma non si è riusciti, anche dopo accurata valutazione, a stabilire una relazione causale fra questi ultimi e l'aritmia. L'evenienza non è del tutto rara: spesso, infatti, le anomalie sinusali sintomatiche possono essere transitorie e, d'altro canto, i soggetti sani asintomatici possono manifestare una grande variabilità della frequenza sinusale.
L'indicazione di classe II (esame eseguito spesso, ma in cui ci sono meno certezze e univocità sull'utilità delle informazioni ottenute) comprende invece i casi in cui la disfunzione sinusale è nota, ma si vuole valutare lo stato della conduzione atrioventricolare per scegliere la modalità di stimolazione più appropriata, o stabilire se altre aritmie (generalmente tachiaritmie) possono essere la causa dei sintomi.
Lo studio elettrofisiologico permette di valutare la funzione del nodo del seno attraverso diversi test invasivi; i più utilizzati sono il tempo di recupero sinusale, che studia la soppressione dell'automatismo sinusale dopo stimolazione ad alta frequenza, e il tempo di conduzione seno atriale.
Nel blocco atrioventricolare consente, attraverso la registrazione del fascio di His, la localizzazione della sede del disturbo. In particolare è possibile distinguere tre posizioni:

La sede del blocco si correla con la sua gravità e con la necessità, quindi, di ricorrere alla stimolazione artificiale. Tuttavia queste informazioni si possono desumere nella maggior parte dei casi dal semplice elettrocardiogramma di superficie.
La registrazione intracavitaria trova quindi la sua ragion d'essere nei casi in cui il paziente sia sintomatico, si sospetti un disturbo del sistema His-Purkinje, ma non si sia ancora riusciti a documentarlo. Oppure, in quei casi di blocco atrioventricolare avanzato (secondo o terzo grado) già trattati con pace maker, ma che continuano a essere sintomatici e in cui si sospetta che un'altra aritmia possa essere la causa dei sintomi.
Ultimi, ma non per questo meno importanti, sono i casi di disturbi della conduzione intraventricolare cronici. Si tratta in pratica dei casi di blocco bifascicolare in cui lo studio elettrofisiologico ha lo scopo di valutare la lunghezza dell'intervallo HV (cioè His-ventricolo) nella registrazione dell'elettrogramma hisiano. Come è noto infatti un intervallo HV prolungato, e in particolare superiore a 100 ms, è significativamente correlato al rischio, seppure piccolo, di progressione in un blocco trifascicolare completo. In caso di blocco di branca, lo studio elettrofisiologico è indicato sempre quando il paziente è sintomatico e non si riesce a stabilire la causa dei sintomi, oppure, in mancanza di sintomi, quando è necessario un intervento farmacologico che potrebbe peggiorare il ritardo di conduzione o produrre un blocco cardiaco.

Bibliografia



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