Di fronte a una frequenza cardiaca troppo bassa in un paziente senza sintomi sorge il dubbio sulla necessità di approfondire. E' bene conoscere l'origine della bradicardia e il suo effetto sull'emodinamica, per consigliare gli accertamenti corretti e, se necessario, l'impianto di un pace maker |
Prima di tutto capire le definizioni Dal normale al patologico Una lentezza tante origini Ogni grado ha la sua storia Con la diagnosi di fronte al paziente Bibliografia |
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Anna B. ha sessantotto anni, ma proprio non li dimostra e io le ripeto la stessa frase tutte le volte che devo apporre l'età nell'apposita casellina, perché mi diverte vederla gongolare. Ogni ottobre viene a chiedermi l'annuale certificato di buona salute per fare sport. In questa occasione mi elenca orgogliosamente tutte le sue attività: tre volte la settimana piscina (quaranta vasche per volta), due volte la settimana palestra (attrezzi, stretching, body building) e il sabato e la domenica, a seconda della stagione, a sciare o a camminare in montagna. Ultimamente, durante la visita, mi sono preoccupato controllando la sua frequenza cardiaca: quarantotto battiti al minuto. Dovendo anche certificare la sua idoneità alla pratica sportiva e considerando l'età formalmente definibile senile, mi sono chiesto se questa bradicardia non nascondesse una cattiva conduzione dell'impulso elettrico o una patologia miocardica misconosciuta. Ho pensato che non c'era tempo da perdere e mi sono perciò affrettato a richiedere un ecocardiogramma e un parere cardiologico, anche se è stato difficile vincere la riottosità della signora. Anna era quasi offesa, proclamava la sua salute perfetta e si sentiva quasi tradita dalla mia sfiducia sul buon funzionamento del suo cuore. Fortunatamente gli esami e lo specialista le hanno dato ragione, diagnosticando un buon funzionamento del cuore e spiegando la bradicardia come la conseguenza dello strenuo allenamento fisico cui Anna si sottopone. |
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Daniele V. è un portatore di pace maker vessato dalla sorte. In seguito al riscontro di una epatite cronica di tipo C, è stato trattato con interferone che, come è previsto, gli ha procurato una reazione iperpiretica. La febbre, iniziata casualmente con la terapia, non deriva da questa. Infatti, dopo molti mesi di febbre alta improvvisa, cure antibiotiche ad ampio spettro, diagnosi di polmoniti virali, di colecistiti e di pielonefriti (sempre poi smentite), un decisivo ricovero in ospedale ha rivelato la causa reale: il pace maker era imbrigliato da vegetazioni settiche, espressione grave di un'endocardite ormai cronica. Mi sono fatto raccontare come mai, dodici anni prima, gli avevano messo il pace maker. All'epoca trentasettenne, Daniele era un bravo giocatore di tennis, tanto da partecipare assiduamente a tornei come semi professionista. All'inizio della stagione era di prammatica che facesse una visita cardiologica completa di elettrocardiogramma da sforzo; tuttavia, qualche mese dopo l'ultimo controllo, durante un incontro amichevole aveva avuto annebbiamenti della vista e un senso di stordimento, che cessavano non appena si sedeva in panchina. Mentre andava agli spogliatoi, era stato addirittura sul punto di svenire e si era accasciato per qualche minuto. Aveva interpellato quindi un amico cardiologo: la frequenza cardiaca, valutata anche con un Holter, variava da quarantaquattro a trentotto battiti al minuto e la diagnosi di blocco atrio ventricolare di secondo grado era stata subito seguita dall'impianto di pace maker. Ora Daniele gioca ancora a tennis, seppur non a livello agonistico. |
L'essenziale |
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PRIMA DI TUTTO CAPIRE LE DEFINIZIONI
Tabella 1. Classificazione dell'andamento lento |
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Tabella 2. Perché batte piano |
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Riquadro 1. Un trucco che risparmia energia |
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In un editoriale del 1997 è stata documentato una relazione inversa tra frequenza cardiaca e attesa media di vita nel mondo animale. Infatti il ratto, che vive in media solo quattro anni, ha una frequenza cardiaca basale di circa 290 battiti per minuto, il cane ha valori rispettivamente di 17 anni e 95 battiti per minuto mentre l'elefante è molto longevo, con un cuore che batte a 30 battiti per minuto. Il numero totale medio di battiti cardiaci sarebbe dunque, nella singola specie animale, relativamente costante e soprattutto inversamente correlato con l'attesa di vita (5). Il battito cardiaco comporta un costo energetico notevole: la singola contrazione consuma infatti 300 mg di ATP. Dato che il numero di battiti nelle ventiquattro ore è circa 100.000, cioè 37.000.000 in un anno e 2,6 miliardi in 70 anni, si può calcolare che il cuore consuma (e produce) circa 30 kg di ATP ogni giorno, 11.000 kg in un anno e 800.000 kg in 70 anni. Una riduzione media di soli 10 battiti il giorno consente quindi un risparmio di 5 kg di ATP (4). |
OGNI GRADO HA LA SUA STORIA
I blocchi atrioventricolari di I grado, II grado (tipo 1, tipo 2 e avanzato) e III grado o completo (per un ripasso dei quadri elettrocardiografici si rimanda alle schede tecniche pubblicate su Occhio Clinico 2000; 1: 30, 3: 33, 5: 29, 6: 29 e 7: 22) rappresentano l'insieme dei disturbi di conduzione tra atrio e ventricolo.
Il blocco di I grado isolato (PR > 200 msec) non causa mai bradicardia. Si può peraltro associare a blocchi più avanzati o a malattia senoatriale. In presenza di blocco di grado estremo (PR > 0,32 sec) è possibile una condizione di bassa portata cardiaca per un riempimento ventricolare anomalo da sincronizzazione elettrica atrioventricolare inadeguata (2).
Il blocco di II grado tipo Mobitz (o Mobitz 2), riscontrato nel caso di Daniele, ha una prognosi meno favorevole di quella del tipo 1 per una progressione più probabile verso il blocco completo, per un'alterazione distale del sistema di conduzione (in genere hisiana o sottohisiana). La sede del blocco infatti condiziona la prognosi e il trattamento. Per questo motivo il blocco di II grado tipo 1, caratterizzato dal fenomeno di Wenckebach (allungamento progressivo degli intervalli PR che precede la comparsa di un impulso sinusale bloccato e frequente negli atleti per attivazione vagale) e causato da un blocco in sede nodale, si evolve più raramente in blocco totale.
CON LA DIAGNOSI DI FRONTE AL PAZIENTE
Tabella 3. Quando arriva il segnapassi negli asintomatici |
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Riquadro 2. Studiare il cuore dall'interno |
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Lo studio elettrofisiologico viene eseguito posizionando uno o più elettrocateteri in diverse posizioni all'interno delle cavità cardiache. La registrazione contemporanea da più sedi consente il mappaggio della sequenza di eccitazione degli atri, della giunzione atrioventricolare e dei ventricoli. E' inoltre possibile localizzare un ritardo di conduzione a livello del nodo atrioventricolare o del sistema di His-Purkinje, identificare e ablare vie anomale (vedi Occhio Clinico 2000; 6: 23 e 26) e stabilire la sede di origine delle aritmie. Si può verificare l'induzione di tachiaritmie atriali e ventricolari prima e dopo terapia farmacologica. Si possono documentare alterazioni della funzione sinusale attraverso lo studio di parametri quali il tempo di recupero del nodo del seno. |
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