Il commento dicembre 1997

IL COMMENTO

AL CANCRO DEL POLMONE LA PRECOCITA' NON SERVE

 
Filippo Bianchetti e Romeo Riundi / medicina generale (Varese)

Un'iniziativa di screening dei fumatori, rivolta alla popolazione della provincia di Varese suscita la perplessità dei medici di medicina generale: la letteratura scientifica del resto ha dimostrato che individuare fin dall'inizio la malattia non migliora la prognosi né la qualità della vita

TEST NON MOLTO AFFIDABILI
DIVERSI MA UGUALMENTE AGGRESSIVI
ANTICIPARE MA NON GUARIRE
NECESSARIE TERAPIE EFFICACI
UNA PREDICA MAL RIUSCITA
NON E' UNA RICERCA
UNO SOLO NON BASTA
PUO' DANNEGGIARE LA SALUTE
Bibliografia

Il cancro del polmone, per la sua grande diffusione e gravità, potrebbe apparire come un candidato ideale per la prevenzione secondaria tramite screening dei soggetti a rischio. Purtroppo non è così, almeno per ora, e le ragioni sono molteplici.
Il decorso della malattia è infatti caratterizzato da una forte tendenza metastatica (vedi la tabella 1), soprattutto nei microcitomi, che inducono facilmente, tra l'altro, sindromi paraneoplastiche (vedi la tabella 2). Per queste ragioni, dovute alle caratteristiche biologiche e alla storia naturale, il tumore del polmone viene di solito individuato alla comparsa dei sintomi (vedi la tabella 3), mentre è abbastanza raro (10-15 per cento) il riscontro casuale in soggetti asintomatici sottoposti a radiografia del torace per altri motivi (1).

Tabella 1. Sedi di metastasi nei tumori polmonari
sede percentuale
cervello45
fegato45
surreni35
osso30
reni25
pancreas10
milza10
tiroide3
cute3

Tabella 2. Sindromi paraneoplastiche
sindromi percentuale
sistemiche 20
scheletriche 15
endocrine 12
ematologiche 8
coagulative 3
cutanee 1
renali 1
neuromuscolari 1

Tabella 3. Sintomi d'esordio
sintomo percentuale
tosse 20-60
dolore toracico 10-40
infezioni respiratorie 5-10
dispnea 5-10
emottisi 5
sibili espiratori 1-2

Tre studi randomizzati, effettuati negli Stati Uniti negli anni Ottanta, sono la prova dell'inutilità dello screening (2, 3, 4). Un gruppo di forti fumatori è stato sottoposto a radiografia del torace: i tumori individuati in fase precoce sono stati numerosi, e la diagnosi ha permesso terapie e interventi chirurgici meno demolitivi. Eppure gli studi di follow-up hanno mostrato che non vi è stata alcuna diminuzione di mortalità nel gruppo esaminato rispetto al gruppo di controllo. I vantaggi terapeutici sono stati vanificati dal prolungamento del tempo di coscienza della malattia.
Questi trial sono stati tanto convincenti da indurre l'American Cancer Society a sconsigliare il finanziamento di analoghi progetti su larga scala.

TEST NON MOLTO AFFIDABILI Bisogna poi considerare che, nel paziente con cancro del polmone ancora asintomatico, i test disponibili (radiografia del torace e citologia dell'espettorato) hanno dimostrato, anche se combinati, una scarsa attendibilità diagnostica. Questo perché nel 70 per cento dei casi la neoplasia polmonare ha origine in prossimità dell'ilo, rendendosi poco riconoscibile radiologicamente, e perché, diversamente da altri tumori, per esempio della cervice uterina, queste forme hanno una scarsa tendenza a esfoliare in fase preclinica, e quindi difficilmente si trovano cellule maligne nell'escreato.
In fase presintomatica la sensibilità del radiogramma toracico è bassa, comportando il 50 per cento di falsi negativi - come dire che la metà dei tumori presenti sfugge al riscontro - mentre quella dell'esame citologico sull'escreato è solo del 30 per cento. La combinazione dei due test ha una sensibilità che non supera il 60 per cento (1).

DIVERSI MA UGUALMENTE AGGRESSIVI Oltre il 95 per cento dei carcinomi polmonari è riconducibile a quattro principali istotipi, tutti correlati al fumo: carcinoma spinocellulare (o epidermoide), adenocarcinoma, carcinoma anaplastico a piccole cellule (o microcitoma), carcinoma anaplastico a grandi cellule.
Ai fini prognostici e terapeutici si è comunque soliti semplificare, distinguendo solo fra microcitomi (20 per cento) e non microcitomi (80 per cento), in quanto mentre i primi si possono considerare già dall'esordio malattie sistemiche, i secondi, se colti in stadi iniziali, sono localizzati e pertanto passibili di terapia chirurgica.
Per i non microcitomi si ritiene che, dopo uno sviluppo preclinico molto lungo, in media dagli otto ai sedici anni, la neoplasia si evolva rapidamente nelle fasi finali, con un tempo di raddoppiamento medio inferiore a sei mesi, divenendo presto sintomatica.
In effetti, fin dall'inizio, circa la metà dei casi presenta già un interessamento linfonodale, la pleura viscerale è coinvolta nel 40 per cento dei malati e localizzazioni a distanza sono presenti nel 48 per cento. Dal 1985, per la classificazione dei non microcitomi, è applicata di routine il sistema ISS (International Staging System), che usa il consueto schema TNM (vedi la tabella 4).
Per il microcitoma si è adottata invece una semplice suddivisione in due stadi macroscopici: esteso o limitato - coinvolgente un solo emitorace o con versamento pleurico - anche se, di fatto, tale neoplasia va considerata microscopicamente sistemica sin dall'inizio, il che vanifica un'eventuale diagnosi precoce radiologica.

Tabella 4. Stadi dei non microcitomi
Tis tumore in situ
T1 tumore in situ
T2 tumore inferiore a 3 cm di diametro
tumore superiore a 3 cm
T3 tumore di qualsiasi dimensione, che invade però le strutture vicine (pleura, parete toracica)
T4 tumore di qualsiasi dimensione, che invade organi adiacenti (cuore, grossi vasi), oppure con versamento pleurico contenente cellule tumorali
N0 non metastasi linfonodali
N1 metastasi ai linfonodi dello stesso lato, non oltre l'ilo
N2 metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali
N3 metastasi a linfonodi controlaterali
M0 assenza di metastasi
M1 metastasi a distanza
Combinando gli elementi del TNM si possono raggruppare i casi secondo stadi clinici
STADIO 0 Tis N0 M0
STADIO I T1 N0 M0
T2 N0 M0
STADIO II T1 N1 M0
T2 N1 M0
STADIO III A T3 N0 M0
N1 M0
T1-3 N2 M0
STADIO III B ogni T N3 M0
T4 ogni N M0
STADIO IV ogni T ogni N M1

ANTICIPARE MA NON GUARIRE Nella terapia dei non microcitomi in stadio localizzato (I, II, IIIA) il miglior approccio, potenzialmente radicale in termini oncologici, rimane la chirurgia (circa il 10 per cento dei casi operabili sopravvive a cinque anni), mentre nei casi inoperabili la radioterapia con intento curativo prolunga la sopravvivenza fino a cinque anni nel cinque per cento dei pazienti; alla chemioterapia rimane un ruolo esclusivamente palliativo. Molto diverso è il caso del microcitoma, il cui trattamento d'elezione è proprio la chemioterapia, che ottiene sopravvivenze a tre anni nell'otto per cento dei casi (5).
Pur con queste premesse negative, l'idea di poter anticipare la diagnosi è stata perseguita a lungo, come dimostrano i trial americani di cui si è già parlato.
A questo proposito val la pena ricordare la fondamentale differenza fra i concetti di screening su popolazione generale (a rischio ma, fino a prova contraria, sana), di diagnosi precoce su un soggetto asintomatico che spontaneamente, o comunque al di fuori di programmi strutturati, si rivolge al medico, e di diagnosi tempestiva su un soggetto che presenta dei sintomi (5).
Lo screening è infatti un programma organizzato, con lo scopo di ricercare un tumore in fase preclinica, per migliorare le possibilità di trattamento e ridurre la mortalità (e quindi non solo per aumentare la sopravvivenza).
Mentre lo screening rientra nel concetto di medicina d'iniziativa, quella, cioè, che va a cercare il malato, la diagnosi precoce è tipicamente «opportunistica» ed è più consona al contesto della medicina generale. La diagnosi tempestiva corrisponde, invece, semplicemente alla buona pratica clinica.

NECESSARIE TERAPIE EFFICACI Si presta alla diagnosi precoce, organizzata o meno, una malattia di grande rilevanza sociale per la quale esistono test e terapie efficaci. Il tumore del polmone risponde certamente al requisito di malattia sociale, ma l'esame radiologico su persone asintomatiche oltre ad avere, come si è visto, una bassa sensibilità, mostra un altrettanto bassa specificità. Ciò comporta un'alta frequenza di falsi positivi, dovuti a malattie infettive a lenta risoluzione o croniche, malformazioni, tumori benigni eccetera. Purtroppo anche la terapia è sostanzialmente inefficace, in quanto non è in grado di modificare in misura rilevante la storia naturale della malattia.
L'anticipazione diagnostica, inoltre, non è un bene in quanto tale, ma si può giudicare solo con il senno di poi, e solo in parte: si potrà dire che lo è stata per le persone che sono guarite grazie a essa. Non lo sarà, invece, per quelli che sono morti nonostante essa; e non lo è per tutti quelli che, pur non avendo la malattia, risultando ugualmente positivi al test (falsi positivi), hanno subito ulteriori inutili accertamenti.
Infine non lo è per coloro che sarebbero guariti comunque o in cui la malattia non si sarebbe mai manifestata clinicamente. Si può supporre che in questi ultimi casi si tratti di tumori meno aggressivi, a lenta crescita, di più probabile riscontro in uno screening, mentre le forme a crescita più rapida, più pericolose e con fase preclinica più breve sfuggono facilmente a un vaglio periodico (6, 7).

UNA PREDICA MAL RIUSCITA In conclusione, dopo un attento vaglio della letteratura scientifica in materia, vale la pena ricordare che è la prevenzione primaria la strategia vincente nei confronti del cancro del polmone. Ritornando ai dubbi espressi dal collega nel caso narrato in apertura, essi sono ampiamente condivisibili, malgrado la prima impressione potesse essere quella di una nuova vittoria della tecnologia medica su un male grave.
La recente iniziativa di screening del cancro del polmone in fumatori - eseguito tramite radiografia annuale del torace - proposta ai medici di famiglia e alla popolazione della provincia di Varese dalla Clinica chirurgica della locale Università solleva ulteriori dubbi sull'opportunità e le motivazioni di tali campagne.
Il progetto di cui si accenna nel caso in apertura è stato chiamato PREDICA (PREcoce DIagnosi di CAncro). Gli universitari varesini hanno invitato un buon numero di colleghi medici di base a riunioni di presentazione del progetto che, finanziato da privati, si propone di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con tumore del polmone. I medici di famiglia sono coinvolti unicamente nel reclutare, fra i loro assistiti, soggetti idonei allo screening. Il programma è già stato definito, il materiale è pronto. Un vero protocollo non c'è, né viene fornita, nel corso dell'incontro, una bibliografia.
Il materiale informativo, rivolto ai cittadini, recita testualmente: «La maggior parte dei pazienti che sopravvivono oltre i cinque anni sono coloro nei quali il tumore era stato scoperto casualmente, in fase asintomatica, in occasione di una radiografia eseguita per altri motivi. Se vogliamo aumentare la probabilità di sopravvivenza dobbiamo diagnosticare il tumore quando non ha ancora causato sintomi; in passato si riteneva che la diagnosi precoce fosse impossibile o addirittura inutile. Tuttavia in recenti studi (di cui non si indicano gli estremi, ndr) si è osservato che una visita di controllo annuale con esame radiografico del torace può consentire la diagnosi precoce e la massima possibilità di cura».
Molti medici hanno aderito, data anche l'autorevolezza dei proponenti, forse nella speranza di un reale beneficio per i loro assistiti, ma rischiando, in realtà, di ottenere soprattutto, per la grande maggioranza dei positivi al test, un più lungo periodo di consapevolezza di malattia. Visto invece quanto provato dagli studi sugli screening, si può dire, semplificando un po', che se il paziente morirà per il cancro al polmone, anche se la diagnosi sarà precocissima egli morirà lo stesso giorno (8). Inoltre la diagnosi precoce, non allungandogli la vita, potrebbe dare a quella persona, fino a quel momento sana, un periodo aggiuntivo di sofferenza fisica e psicologica, solo in parte mitigata da un eventuale risparmio chirurgico, come ben chiarito dalla letteratura.

NON E' UNA RICERCA Tuttavia PREDICA, per dichiarata intenzione dei promotori, non può definirsi un progetto di ricerca. Il suo obiettivo è quello di aumentare il numero delle diagnosi precoci, dando per scontato che in tal modo si ottiene un giovamento per il paziente: ciò che non è dimostrato lo si assume per certo a priori, passando direttamente a un intervento sulla popolazione. Del resto l'iniziativa proposta non avrebbe comunque i caratteri tipici di un trial epidemiologico né per il disegno, né per gli obiettivi, né per i metodi: la stessa radiografia del torace, come abbiamo visto, comporta margini d'errore assolutamente inaccettabili in un contesto di screening.
Da quanto sopra discendono ovvie conseguenze sul piano etico, in quanto, se già sarebbe criticabile chiedere a un cittadino il consenso per partecipare a una ricerca senza precisare che possibili vantaggi personali non sono ancora stati dimostrati, ancora più difficile sarà poter proporre addirittura uno screening di non provata efficacia, senza fare alcun cenno alle incertezze e ai rischi che comportano.
Sul piano sociale infine, è importante che iniziative di diagnosi precoce possano essere messe in atto solo a patto che ne siano a priori valutate le possibili ricadute, anche negative, individuali e collettive, di tipo psicologico (false rassicurazioni, spaventi inutili, induzione di aspettative sanitarie improprie), economico (costi diretti e indiretti), organizzativo (impiego di attrezzature e personale, canali preferenziali per asintomatici, allungamento delle liste d'attesa per i sintomatici).

UNO SOLO NON BASTA Sul piano scientifico, sarebbe invece certamente legittimo intraprendere uno studio clinico controllato sull'efficacia, in termini di vite salvate, della diagnosi precoce nel tumore del polmone, pur a fronte delle grandi e note prove opposte, già presenti in letteratura.
A questo probabilmente si riferisce un comunicato della FNOMCeO (9), firmato dal presidente Aldo Pagni, ove specifica che gli screening del tumore del polmone sono «assolutamente inutili», quanto meno «se eseguiti in maniera indiscriminata».
Infine è opportuno ricordare, come ben specifica l'epidemiologo statunitense Geoffrey Rose nel suo libro di medicina preventiva (vedi Occhio Clinico 1997; 7: 38) che nel valutare l'opportunità di un intervento sulla popolazione non è possibile considerare solo lo sviluppo di singoli casi, che, presi uno per uno possono far pensare, come accaduto al medico del caso in apertura almeno nella prima fase della malattia del suo paziente, che si è trattato di un'iniziativa positiva. La politica sanitaria deve basarsi sulla certezza dei numeri, che in questo caso sono nettamente a sfavore dello screening: anche un singolo evento fortunato non può far dimenticare che nella massa dei malati nulla è cambiato.

COMUNICATO UFFICIALE
Il moltiplicarsi di iniziative di screening incontrollato ha suscitato la reazione di Aldo Pagni, presidente della FNOMCeO (Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e odontoiatri). In un suo comunicato egli ha dichiarato: «Siamo di fronte al ripetersi, nel nostro paese, di episodi di spettacolarizzazione mercantile della medicina», come per esempio «campagne di screening radiografici per il cancro del polmone, assolutamente inutili se eseguite in maniera indiscriminata, con il coinvolgimento più o meno diretto di medici, i quali, consapevolmente o meno, diventano sponsorizzatori di prodotti di mercato e di tecnologie». Per questo egli invita «gli Ordini provinciali dei medici a vigilare su simili episodi e sulla palese violazione degli articoli del codice di deontologia medica relativi alla corretta informazione al pubblico». Sembrerebbe proprio il caso del progetto PREDICA, che certamente presenta innegabili spunti di «medicina spettacolo», con rilevanti ricadute sul piano culturale, scientifico, etico, sociale.

PUO' DANNEGGIARE LA SALUTE Questa vicenda dovrebbe far riflettere più in generale sull'istituzione dello screening. E' quanto fa un illuminante editoriale pubblicato recentemente dal British Medical Journal (10). L'editorialista intitola il suo articolo «Gli screening possono danneggiare gravemente la tua salute» e ricorda l'effetto paradossale per cui una persona dichiarata sana si sente autorizzata ad avere uno stile di vita che non risponde ai criteri di prevenzione delle malattie, mettendo quindi a rischio il suo futuro. Infine vengono fatte anche alcune considerazioni economiche e sociali. Prima di ammettere l'utilità di qualsiasi programma rivolto a tutta la popolazione è bene ricordare che gli screening coinvolgono, e turbano, un gran numero di persone per aiutarne poche: il gioco deve valere la candela.

IN CIFRE
Il tumore del polmone è la malattia neoplastica a maggior incidenza, poiché colpisce 118 abitanti ogni 100.000, pari a 32.000 nuovi casi all'anno in Italia (11) e, data la sua alta letalità, è la prima causa di morte per tumore nei maschi (83 decessi ogni 100.000 abitanti), e la terza nelle femmine (12 ogni 100.000).
L'incidenza è destinata ad aumentare negli anziani e nelle donne, a calare invece nei maschi giovani, coerentemente col variare della distribuzione dell'abitudine al fumo. Il picco d'incidenza è fra i 50 e i 70 anni. Il fumo di tabacco è il più importante fattore di rischio: si ritiene che l'80 per cento dei casi sia dovuto a questa abitudine. In termini relativi, posto il rischio del non fumatore pari a 1, quello di chi fuma molto (20 o più sigarette) è pari a 20, mentre nel fumatore passivo è 1,19.
Invece, per quanto il senso comune sia portato a considerarlo importante, il rischio da inquinamento ambientale non è mai stato ben quantificato. Tra i fattori predisponenti noti, il secondo per importanza è l'esposizione professionale all'asbesto (rischio rispetto ai non esposti pari a 5, che arriva a 95 se chi è esposto è anche forte fumatore); per chi smette di fumare le probabilità di ammalarsi calano lentamente in 10-15 anni. Se l'abitudine al fumo di tabacco scomparisse, il tumore del polmone diventerebbe una malattia rara.

Bibliografia


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