Il commento novembre 1996

Serie odontoiatria
IL COMMENTO

Via il dente ma con giudizio

 
Antonio Miotti* - odontostomatologia e chirurgia maxillofacciale (Udine)

Togliere il terzo molare incluso è un intervento tanto comune da apparire come un rito di iniziazione come per tonsille e appendice.
Indicazioni, controindicazioni e complicanze sono ben note, ma è assai diffusa la tendenza a eliminare molti denti del tutto asintomatici

INDICAZIONI e COMPLICANZE
COLPA DELL'ANATOMIA
TRE LIVELLI DI DANNO
IMPLICAZIONI LEGALI

Uno degli atti operatori più comuni in chirurgia odontostomatologica e maxillofacciale è l'estrazione del terzo molare inferiore incluso. Nel servizio sanitario nazionale inglese, per esempio, rappresenta il 70 per cento delle procedure odontoiatriche che richiedono un ricovero da uno a 10 giorni, e contribuisce per il 90 per cento alle liste d'attesa nei reparti specialistici (1).
I dati per l'Italia non sono disponibili, ma in Friuli-Venezia Giulia, considerando i codici dell'ICD-9-CM (classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche) per il 1993, accorpati per organi o apparati, la categoria "estrazione e riparazione di denti" è in decima posizione tra gli interventi che richiedono più frequentemente un ricovero.
All'interno di questa, il codice più rappresentato è il 23.19 ("altra estrazione chirurgica di dente"), normalmente utilizzato per indicare l'estrazione di denti inclusi, in maggioranza terzi molari inferiori.

INDICAZIONI e COMPLICANZE
Come tutti gli interventi, anche questo presenta indicazioni, alcune delle quali ben specifiche (tabella 1), controindicazioni, sia dal punto di vista generale sia locale (tabella 2), e diverse complicanze. Il caso narrato in questa pagina è, in questo senso, esemplificativo di un'indicazione scorretta e, purtroppo, di una conseguenza spiacevole assai frequente.
Il contrattempo più comune è l'alveolite postestrattiva che, in alcune statistiche, raggiunge addirittura il 30 per cento (2). La prognosi peggiore si ha quando il dente è in rapporto diretto con le radici del secondo molare, se l'irrigazione intraoperatoria è inadeguata, e in pazienti fumatori.
Piuttosto impressionante, e non eccezionale, è la comparsa di un enfisema sottocutaneo, o comunque intratissutale, per l'uso di un manipolo a turbina durante l'odontotomia o addirittura l'osteotomia, con seri rischi per il paziente se la diffusione dell'aria raggiunge sedi come il mediastino (3, 4). La frattura della mandibola durante l'estrazione è un'evenienza piuttosto rara, ma possibile in alcuni casi, e in genere questo rischio può essere sospettato dall'operatore in base agli esami radiologici. La dislocazione accidentale del dente è anche possibile (5), come pure l'insorgenza di lesioni granulomatose iatrogene (6).
Eccezionale, ma da ricordare, è la possibilità di conseguenze mortali, come un caso descritto in letteratura di coagulazione intravasale disseminata (7). Anche se non è dimostrabile una relazione diretta con l'estrazione, non poter provare l'effettiva necessità di ricorrervi in un caso simile potrebbe causare difficoltà dal punto di vista medicolegale.
Forse la conseguenza che in questi ultimi anni ha assunto la maggior importanza, proprio per i risvolti legali che ha avuto, è quella narrata dal collega di medicina generale in queste pagine. Si tratta della lesione del nervo linguale e del nervo mandibolare, all'origine di un gran numero di contenziosi.

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DEL TERZO MOLARE
parodontite apicale non curabile
infezioni focali
perdita della funzione masticatoria
ritenzione o semiritenzione
correzione di malocclusioni

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DEL TERZO MOLARE
coagulopatie ed emopatie
epatopatie gravi
setticemie
cardiopatie gravi scompensate
stati cachettici
rischio di frattura della mandibola
COLPA DELL'ANATOMIA
Gli stretti rapporti anatomici tra il terzo molare e queste strutture nervose sono un fattore predisponente ben noto, che in alcune situazioni porta a un rischio elevato di lesione temporanea, ma anche permanente. La lesione del nervo linguale è la più frequente, secondo i dati in letteratura, che peraltro forniscono percentuali variabili dallo 0 al 22 per cento. Non sempre l'atto chirurgico vero e proprio ne è la causa (tabella 3). Talvolta è l'anestesia locale stessa, per il trauma diretto dell'ago, ma anche per una lesione neurotossica o in conseguenza di un edema cospicuo, a provocare i fastidi accusati anche dalla paziente descritta dal collega (8, 9). La lesione al nervo mandibolare è meno frequente, anche in questo caso con percentuali variabili dallo 0 al 5 per cento secondo i diversi autori, ma è forse più grave dal punto di vista funzionale perché può influenzare la postura mandibolare e la forza di masticazione.
Tale danno è ovviamente correlato al grado di inclusione e alla posizione del dente, all'esposizione intraoperatoria del fascio vascolo-nervoso, e a un'eventuale complicanza emorragica intraoperatoria con conseguente compressione.
Molto più raro (circa l'un per cento) è il danno del nervo milo-joideo, spesso confuso con quello al nervo mandibolare (10).

Eziopatogenesi delle lesioni del nervo linguale in corso di manovre chirurgiche
(in percentuale; la somma è superiore a 100 perché le cause possono essere concomitanti)
traumatismo da ago in corso di anestesia tronculare 44
anomalie del nervo linguale 18,5
retrazione del lembo linguale 18
assenza della corticale linguale 16
frattura della corticale linguale 12
rimozione del follicolo dentale che aderisce alla mucosa linguale 9
errato disegno del lembo 7
retrazione della lingua con stiramento del nervo linguale 5,5
sutura profonda 4,5
rimozione di radice dislocata 4
lesione da fresa durante la rimozione di osso 4
estensione della radice attraverso la corticale linguale 3
lesione da fresa durante odontotomia 3
estensione della radice attraverso la corticale linguale 3
lesione da fresa durante odontotomia 3
edema postestrattivo 2,5
cauterizzazione durante tamponamento 2
aderenze cicatriziali 1
lesioni chimiche 1

TRE LIVELLI DI DANNO
Le lesioni nervose di questi rami terminali possono essere classificate in tre categorie.
La neuroaprassia è l'alterazione della conduzione nervosa, senza interruzione degli assoni, per compressione, trazione, contusione o ischemia. E' caratterizzata da anestesia incompleta con parestesie che si riducono in tempi piuttosto brevi, da pochi minuti a poche settimane. L'assonotmesi è l'interruzione degli assoni e delle guaine mieliniche, con conservazione della guaina perineurale. L'anestesia è inizialmente totale, ma può risolversi dopo molti mesi per ricostituzione spontanea, anche se la guarigione non è sempre completa.
La neurotmesi è la vera interruzione del fascio nervoso, con anestesia completa e permanente, a meno che non venga eseguito un intervento microchirurgico.
La diagnosi differenziale, in genere, non può essere posta in tempi brevi, ma solo dopo almeno tre giorni in caso di neuroaprassia. Un ripristino della sensibilità dopo tre o quattro mesi testimonierà a favore di una assonotmesi, mentre un'assenza di recupero funzionale, corrispondente a una neurotmesi, è indicazione all'intervento microchirurgico. Bisogna aggiungere, tuttavia, che sono documentati recuperi spontanei, ma non prevedibili, a distanza anche di due anni. E' buona norma, quindi, sospettare una lesione traumatica ogni qualvolta vi sia un disturbo neurologico postoperatorio, e un atteggiamento di attesa, quale quello adottato sia dall'odontoiatra sia dal medico di base, in casi come quello di cui ci occupiamo in queste pagine, è quello più corretto. Sarà poi necessario un perfezionamento diagnostico, che potrà portare o a un trattamento medico (con antiedemigeni o con terapia vitaminica), dai risultati invero incerti, o chirurgico (neurorrafia, trapianto di segmenti di nervo periferico), se dopo sei o nove mesi la sintomatologia non è regredita. Se la neurotmesi viene diagnosticata entro tre o quattro mesi, e l'integrità viene ripristinata, si può avere un recupero del 100 per cento, ma tale risultato cala al 20 per cento a un anno dall'evento traumatico. Oltre tale periodo vi è una degenerazione del quadro per lo sviluppo di un neuroma traumatico (11).

IMPLICAZIONI LEGALI
Dal punto di vista medicolegale (12, 13) il dentista può essere chiamato a rispondere del danno per imperizia o imprudenza, poiché non ha tenuto conto dei prevedibili rapporti anatomici, anche se ciò non è sempre possibile. Il nervo mandibolare, infatti, è ben valutabile con uno studio radiologico o una TC, ma il nervo linguale presenta una notevole variabilità di rapporti con la regione del terzo molare inferiore.
Può anche succedere che l'operatore venga chiamato a rispondere di negligenza per non aver diagnosticato la lesione, e non aver quindi proposto alcuna soluzione terapeutica.
Sarebbe quindi opportuno selezionare accuratamente i casi, e intervenire chirurgicamente solo quando vi è una reale necessità (vedi la tabella 1, 14). Una notevole percentuale di terzi molari viene invece estratta per scopi profilattici, come un tempo si usava per tonsille e adenoidi, o per trattamenti ortodontici, pur essendo del tutto asintomatici e spesso ancora in fase di sviluppo (germectomia). Al momento attuale non vi è una dimostrazione scientifica dell'utilità di questi interventi (15). Oltre a essere rischiosi dal punto di vista medicolegale rappresentano un impiego improprio di risorse. Il paziente deve essere informato dei rischi, delle modalità e delle possibilità di risultato del trattamento. Queste sono premesse fondamentali per un'indicazione corretta, insieme, ovviamente, a un sufficiente iter diagnostico e a un buon livello di comunicazione tra operatore e paziente. L'intervento, poi, dovrà essere eseguito da personale con elevata casistica, visto che solo così è possibile ridurre al minimo morbilità e complicanze, e di conseguenza anche i costi.
Perciò è quanto mai importante che anche il medico di medicina generale sia correttamente informato sulle indicazioni, controindicazioni e possibili complicanze del trattamento cui può essere sottoposto il suo assistito. Questo anche perché, per l'accesso alla struttura ospedaliera, il paziente deve ottenere l'impegnativa dal proprio medico, che risulta così coinvolto in prima persona nella valutazione della fondatezza dei ricoveri.

* Coautori: Lattuada L, Moroldo L, Bulfone A, La Rosa P / odontostomatologia e medicina legale (Udine)


Bibliografia:
1) Shepherd JP et al. Surgical removal of third molars. BMJ 1994; 309: 620.

2) Larsen PE. Alveolar osteitis after surgical removal of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: 393.

3) Guest PG et al. Surgical emphisema of mediastinum as a consequence of attempted extraction of third molar tooth using an air turbine drill. Br Dent J 1991; 171: 283.

4) Goodnight JW et al. Cervical and mediastinal emphisema secondary to third molar extraction. Head and Neck 1994; 16: 287.

5) Gay-Escoda C et al. Accidental displacement of lower third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: 159.

6) Carlson ER et al. Myospherulosis, complicating wound healing. J Am Dental Ass 1991; 122: 65.

7) Marshall DAS et al. Fatal disseminated intravascular coagulation complicating dental extraction. Br J Oral Maxillofac Surg 1993; 31: 178.

8) Nickel AA. Trigeminal nerve injury. J Am Dent Ass 1993; 124: 17.

9) Rapani C et al. Considerazioni in tema di lesione del nervo linguale nella pratica odontoiatrica. Stomat Med 1994; 4: 27.

10) Carmichael FA et al. Incidence of nerve damage following third molar removal: a West of Scotland Oral Surgery Research Group study. Br J Oral Maxillofac Surg 1992; 30: 78.

11) Rodriguez y Baena R et al. Lesione jatrogena del nervo linguale: aspetti clinici e medico-legali. Odontostom e implant 1991; 10: 50.

12) Ciani A. Lesione del nervo linguale nel corso di estrazione del terzo molare inferiore. Odontostom e implant 1991; 5: 64.

13) Chikhani L et al. Lesions du nerf lingual au cours de l'extraction de la dent de saggesse mandibulaire. Rev Stom Chir Maxillofac 1991; 95: 369.

14) NIH Consensus Development Conference for removal of third molar. J Oral Surg 1980; 38: 235.

15) Brickley M et al. Comparison of clinical treatment decisions with US National Institutes of Health Consensus Indications for lower third molar removal. Br Dent J 1993; 175: 102.


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