Il commento ottobre 1996

Serie alcolismo
IL COMMENTO

Il bevitore astemio vive in gruppo

 
Gaspare Jean - medicina interna (Milano)

La storia clinica del signor Guido, raccontata con efficacia dal collega, è un buono spunto per affrontare i seguenti punti: la patogenesi del delirium tremens e la sua prevenzione; il ruolo del medico nella riabilitazione dell'alcolista; infine, il ruolo della famiglia.

IL DELIRIUM TREMENS
IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO E RISOCIALIZZANTE
DIAGNOSI PRECOCE
TRATTAMENTO MULTI-DISCIPLINARE
MEDICO E FAMIGLIA

IL DELIRIUM TREMENS
Rappresenta la manifestazione più grave della sindrome da astinenza alcolica e va affrontata in ospedale, essendo gravata da una mortalità pari al 15 per cento nei pazienti non trattati e da possibili sequele neurologiche dovute all'encefalopatia di Wernicke, causata da deficit tiaminico (1).
Mentre la genesi della sintomatologia somatica non è ben conosciuta, recenti ricerche sulle alterazioni neurochimiche indotte dall'etanolo hanno notevolmente chiarito la patogenesi dei sintomi neuropsichici, dovuti a una diminuzione dell'attività gabaergica, dopaminergica e serotoninergica cerebrali; un aumento della attività noradrenergica e dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA), favorito dalla maggiore permeabilità dei canali del calcio neuronali (2).
Queste ricerche permettono di meglio valutare le terapie atte a prevenire il delirium tremens, e a curarlo non appena instauratosi (vedi il riquadro nella pagina a lato).
Le benzodiazepine sono il farmaco raccomandato in letteratura; tuttavia in Italia si sono ottenuti ottimi risultati con il sale sodico dell'acido gammaidrossibutirrico (GHB).
Scarsi sono gli effetti della clonidina, mentre i betabloccanti appaiono utili per diminuire alcuni sintomi quali il tremore e la sudorazione. Ancora sperimentale è l'uso nella sindrome da astinenza alcolica degli inibitori del canale del calcio (3).
Anche la correzione del bilancio idroelettrolitico va tenuta sotto controllo, poiché potassio, magnesio, fosforo e calcio possono diminuire anche dopo 48-96 ore dalla cessazione del bere.
L'uso di soluzioni glucosate (praticato ampiamente anche solo per agganciare il paziente) deve essere preceduto dalla somministrazione di vitamina B1, alla dose di 100-1.000 mg, al fine di prevenire le turbe neuronali che causano la sindrome di Korsakoff-Wernike.
Durante il delirium tremens il bilancio azotato è negativo; va dunque monitorato lo stato nutrizionale e corretto con eventuali soluzioni aminoacidiche.
SINDROME DA ASTINENZA ALCOLICA
SAA minore: tremori, ansia, irritabilità, nausea, vomito; compare anche dopo poche ore dalla cessazione del bere (tipicamente al mattino), e dura pochi giorni
allucinosi alcolica: compare nel 25 per cento degli alcolisti; provoca illusioni, allucinazioni visive (in particolare zoopsie) e uditive
sindrome convulsiva: compare nel 12 per cento degli alcolisti dopo 24-48 ore dalla sospensione del bere. La diagnosi differenziale si pone con le crisi epilettiche, le crisi ipoglicemiche, i postumi di traumatismi cerebrali, la vasculopatia cerebrale, i tumori del SNC
delirium tremens: compare nel 6-10 per cento degli alcolisti dopo 60-96 ore di astinenza ed è spesso precipitato da infezioni broncopolmonari. Ai sintomi psichici descritti nell'allucinosi alcolica si aggiungono i sintomi somatici (tremori, febbre, disidratazione, bilancio azotato negativo, diminuzione di K, Mg, P e Ca ematici)
Non solo un'infezione può precipitare la comparsa del delirio, ma durante l'episodio il bevitore è particolarmente esposto al rischio di contrarre una flogosi broncopolmonare. L'alcolista è esposto alle polmoniti, non solo per la diminuzione delle difese organiche, ma anche per il tipo di germi implicati : klebsiella, stafilococco, piocianeo. La terapia antibiotica va quindi attuata tempestivamente con una cefalosporina a elevata attività battericida intrinseca e betalattamasi resistente, o con associazione tra un betalattamico e un aminoglicoside. Non serve invece una profilassi antibiotica.
Non esistono dati sull'effetto preventivo nella comparsa di un delirium tremens di queste terapie se instituite alla sospensione dell'assunzione di alcol; è certo, invece, che una cura precoce e intensa ha portato la mortalità per delirium tremens dal 50 per cento dei casi all'attuale 15 per cento. Va ancora detto che la moderna farmacopea rende assurdo l'utilizzo dell'etanolo (per fleboclisi o per os) ancora sostenuto da alcuni tradizionalisti.
Gli alcolisti che sono sottoposti a vari tipi di interventi psicoterapeutici o risocializzanti (gruppi di autoaiuto) vanno raramente incontro a delirium tremens; è verosimile che l'astinenza sia preceduta da un lungo periodo di progressiva riduzione del bere.
Analogamente è raro che oggi un alcolista vada incontro a più episodi deliranti, soprattutto se è seguito dai familiari; il nostro caso rappresenta un'eccezione sotto questo aspetto.

FARMACI USATI NELLA SINDROME DA ASTINENZA ALCOLICA
Per aumentare l'attività gabaergica cerebrale:
benzodiazepine (diazepam 40-60 mg al giorno) per i primi 2-3 giorni, diminuendo poi rapidamente il dosaggio in circa una settimana, per evitare il rischio di assuefazione. Possono essere mantenute con funzione ipnotica per un periodo più lungo
GHB (100 mg per chilo al giorno) per 7-10 giorni
Per diminuire l'attività noradrenergica:
clonidina (0,15 mg tre volte al giorno)
beta bloccanti (atenololo, 100 mg al giorno)
Per agire sulla upregulation del NMDA:
nimodipina (90 mg al giorno)
FARMACI ANTICRAVING
agisconosull'attività gabaergica cerebrale
acetilomotaurinato di calcio (acamprosato, 1.000-1.500 mg al giorno, non in commercio in Italia)
GHB (50 mg per chilo al giorno)
agiscono sull'attività serotoninergica
gli inibitori della ricaptazione della serotonina a dosi medio-alte
l'ondasentrone (troppo costoso)
il buspirone (pochi alcolisti lo gradiscono, soprattutto se confrontato con le benzodiazepine)
agiscesui recettori degli oppiacei
naltrexone
IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO E RISOCIALIZZANTE
"L'alcolismo primario è una malattia cronica influenzata nel suo sviluppo e nelle sue manifestazioni da fattori genetici, psicosociali e ambientali. La malattia è spesso progressiva e fatale. E' caratterizzata da un alterato controllo del potus, uso dell'alcol per diminuire la tensione psichica, uso dell'alcol malgrado le conseguenze deleterie e da una distorsione del comportamento, spesso caratterizzata dalla negazione. Tutti questi sintomi possono essere continui o periodici" (4).
Si distingue abuso alcolico e dipendenza alcolica in base alla presenza di tolleranza e di una sindrome astinenziale (5).
Sulla base di questa definizione il nostro commerciante deve essere considerato alcoldipendente.
Anche se ha iniziato a bere soprattutto per ragioni sociali (per esempio per la facilità di concludere affari nei bar in cui si trovano i mercanti di legname), ora è incapace di smettere malgrado le conseguenze deleterie sulla sua attività professionale e sulle relazioni familiari. I componenti della famiglia sono presi in un gioco tipico, in cui vengono a svolgere ruoli diversi, la cui dinamica può essere compresa solo attraverso un lungo lavoro psicologico che li coinvolga tutti. In genere, però, non è indispensabile approfondire queste tematiche per affrontare, anche con successo, il trattamento riabilitativo e risocializzante, oltre che di prevenzione, delle ricadute di un etilista.
Il medico di medicina generale può raggiungere successi notevoli inviando il paziente e i suoi familiari ai gruppi di auto e mutuo aiuto, così come avvenuto nel caso in questione.
Questo intervento appare corretto, come gli altri riassunti dalla tabella 1, in cui viene sottolineato il ruolo che ha il medico di base nella riduzione del fattore di rischio alcol.

DIAGNOSI PRECOCE
In caso di consumo moderato occorre saper distinguere i bevitori non preoccupanti (che però devono essere invitati a smettere di bere se portatori di malattie aggravate dall'alcol come diabete, ipertensione, epatopatia, ulcera peptica eccetera), da quelli con iniziali disturbi e patologie legate all'alcol, che possono essere avviati ai gruppi di autoaiuto.

TABELLA 1
Ruolo del medico di famiglia nella diagnosi precoce e nel trattamento dei pazienti con patologie correlate all'alcol
popolazioneobiettivi dell'interventoruolo degli operatori
bevitori moderatiprevenzine primariapromozione della salute collettiva e individuale (diabetici, ipertesi eccetera)
bevitori con disturbi inizialiconsigli, avvio ai gruppi di autoaiutoidentificazione follow up
alcoldipendentitrattamento multidisciplinareinquadramento medico, psicosociale, programmazione del follow up

TABELLA 2
I principi di Alcolisti anonimi e dei Club di alcolisti in trattamento a confronto
AACAT
l'alcolismo è una malattia
l'alcolismo è un problema del singolo
l'alcolista deve restare anonimo
alcolisti e parenti si riuniscono separatamente
AA non si avvale di estranei
non si usano farmaci
AA non prende posizioni pubbliche su nessun argomento
AA non accetta finanziamenti
in AA ciascuno può entrare spontaneamente, basta che voglia chiedere aiuto per smettere di bere
l'alcolismo è uno stile di vita
l'alcolismo è un problema medico e psicosociale
è vietato l'anonimato
alcolisti e parenti si riuniscono insieme
nei CAT ci sono operatori esterni
è possibile l'uso controllato di disulfiram
le associazioni dei CAT hanno molti tecnici e politici al vertice e prendono posizione sui temi dell'alcolismo
i CAT accettano finanziamenti
si è inseriti in un CAT previa valutazione medica e sociale

TRATTAMENTO MULTI-DISCIPLINARE
Quando invece ci si trova di fronte a un alcolista con gravi complicanze fisiche, psichiatriche e sociali è necessario un approccio che integri diverse competenze: un intervento a rete, in cui il medico generale deve essere correttamente inserito.
La prevenzione delle ricadute si attua associando:
interventi terapeutici sull'ansia e sulla depressione che possono affliggere l'alcolista in fase di sobrietà
utilizzo di farmaci avversativi (disulfiram), non da soli ma nel contesto di un trattamento integrato medico, psicologico e sociale, e prescritti con il consenso del paziente (3, 6)
utilizzo dei farmaci che riducono il desiderio di bere (anticraving), in particolare gli inibitori della ricaptazione della serotonina: acetilomotaurinato di calcio (acamprosato, non in vendita in Italia), acido gammadrossibutirrico
invio ai gruppi di autoaiuto; in Italia sono diffusi soprattutto i Centri alcolisti in trattamento (CAT) e i gruppi di Alcolisti anonimi; nella tabella 2 sono indicate le differenze tra i due.

I risultati non sono dissimili; le persone che si affiliano ai gruppi raggiungono la sobrietà nella misura di circa il 70 per cento alla fine del primo anno.
Teorie psicologiche di diverse scuole (7) tendono a spiegare in modo differente l'efficacia dei gruppi nel favorire la sobrietà del malato e nel supportare la famiglia. E' essenziale, però, che il medico, nell'utilizzare questo metodo di intervento, sappia che questi gruppi non sono professionali e che sono più risocializzanti che psicoterapeutici. Non deve perciò limitarsi a inviarvi l'alcolista e i suoi familiari, ma prevedere una serie di visite di follow up per intervenire sia con counselling sia farmacologicamente dove è necessario.

MEDICO E FAMIGLIA
Ogni malattia, specie se cronica, è un evento critico per una famiglia, nel senso che può modificare il tipo di relazioni che intercorrono tra i componenti; tali relazioni sono organizzate in forme indicate da alcune scuole psicologiche come "gioco familiare" (8).
Una malattia con implicazioni così gravi dal punto di vista organico e psicosociale come è l'alcolismo non può che influenzare notevolmente il gioco familiare. Spesso, come nel caso descritto, il ruolo che i singoli familiari assumono è diversificato: ognuno gioca la sua parte, facendo emergere la stessa ambiguità che la società italiana ha nei confronti dell'alcol. Nel caso in cui l'alcolista si avvii verso la sobrietà, i ruoli familiari devono cambiare e questo porta in qualche caso a scompensi.

Per tali motivi tutti gli interventi professionali o di volontariato rivolti all'alcolista cercano di intervenire anche sulla famiglia.
Il gruppo di autoaiuto offre al medico, tra l'altro, l'opportunità di prospettare una soluzione ai disagi psicologici e sociali riportati dai familiari dell'etilista.
L'invio della famiglia al gruppo di auto e mutuo aiuto permette di intervenire anche quando il malato (come in questo caso) rifiuta di curarsi; infatti la frequenza al gruppo di un parente, oltre a ridurre lo stato di disagio all'interno della famiglia, favorisce la volontà dell'alcolista di curarsi.

Bibliografia:
1) Marshall SA et al. Manuale di guardia medica. Principi e protocolli. Il Pensiero Scientifico, Roma, 1995.
2) Victor M. The effects of alcohol on the nervous system. In: Mendelson JH et al. Medical diagnosis and treatment of alcoholism. Mc Graw-Hill, New York, 1992.
3) Litten RZ et al. Pharmacological therapies of alcohol addiction. In: Miller NS et al. Pharmacological therapies for drug and alcohol addictions. H. Dekker, New York, 1995.
4) Hjman SE. A man with alcoholism and HIV infection. JAMA 1995; 274: 837.
5) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Press, Washington, 1995.
6) Mattson ME et al. Recognition and therapy of alcohol use and addiction: research findings. In: Miller NS et al. Pharmacological therapies for drug and alcohol addictions. M. Dekker, New York, 1995.
7) Galaif ER et al. For whom does Alcoholics Anonymous work? Int J Addict 1995; 30: 161.
8) Selvini Palazzoli M. Il malato e la sua famiglia. L'Ospedale Maggiore 1973; 6: 400.


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