IL CASO

Flussi precari al capo da non aggravare

L'indicazione all'intervento di disostruzione carotidea è spesso controversa, ma l'elemento che più deve guidare la scelta è la presenza o l'assenza di sintomi. Trattare una stenosi ben compensata, infatti, può anticipare anziché prevenire i danni.

Marina Bosisio / medicina generale (Monza)

DIAGNOSI ACCIDENTALE
UNA MIRIADE DI QUADRI CLINICI
SE TACE L'ANAMNESI
DATI ELOQUENTI INVECE DEI DISTURBI
CON I SINTOMI SCELTA PIU' FACILE
BIBLIOGRAFIA
IL CASO - Colpo di scena sulle arterie
Giulia B., mia carissima amica, telefona dall'ospedale: sessantenne, ipertesa da tempo e diabetica, in buon compenso metabolico, è stata ora ricoverata per uno scompenso cardiaco. Sottoposta a una fitta serie di accertamenti, ha scoperto di avere un'ostruzione bilaterale delle carotidi comuni: del 70 per cento a sinistra e del 50 per cento a destra. L'angiochirurgo interpellato in ospedale ha posto l'indicazione a un intervento disostruttivo urgente almeno a sinistra, prospettandole i gravi rischi cui andrebbe incontro diversamente. Giulia è molto incerta sul da farsi, anche perché non ha mai avuto sintomi collegabili all'ostruzione delle carotidi, e mi chiede consiglio. Mi sembra opportuno privilegiare l'asintomaticità e la malattia di fondo, che probabilmente ha influito anche sull'albero circolatorio non esplorato, e le suggerisco di temporeggiare: ritengo non valga la pena correre un rischio operatorio immediato per un ipotetico e recondito vantaggio futuro. Però la pressione esercitata dall'ambiente ospedaliero finisce per avere la meglio: la mia amica decide di farsi operare e viene trasferita in un reparto di angiochirurgia. Dopo qualche giorno, allarmatissima, mi avvisa che hanno deciso di non operarla, e teme che questa decisione possa nascondere pessimi presagi. Interpello il primario, che conferma la decisione motivandola col timore che l'improvvisa modificazione di un flusso cerebrale ora ben compensato, su un terreno di certo non integro, possa anticipare i danni anziché prevenirli.

 

La disponibilità di esami strumentali non invasivi eseguiti ormai come routine permette di rilevare molte lesioni prima che la loro presenza abbia provocato alcun sintomo. Tuttavia la carenza di informazioni sulla loro evoluzione naturale pone quesiti prognostici di non facile soluzione, come è successo nel caso descritto in apertura.

DIAGNOSI ACCIDENTALE
Alla signora, ricoverata verosimilmente per scompenso cardiocircolatorio, è stata diagnosticata una stenosi carotidea bilaterale ed è stata proposta la disostruzione urgente. Il medico curante sottolinea però che Giulia non aveva mai manifestato sintomi di un ridotto flusso cerebrale, pertanto c'è da chiedersi per quale motivo sia stato eseguito un Doppler dei tronchi arteriosi sovraortici. Forse, data la presenza di diabete e ipertensione, si è ritenuto opportuno valutare la condizione dei grossi vasi, anche se non ci sono indicazioni allo studio delle carotidi in assenza di sintomi. L'esecuzione dell'ultrasonografia per immagini e l'analisi del segnale Doppler sono invece il primo gradino delle indagini nei soggetti con pregresso TIA o ictus, per ricercarne la causa. Nella maggior parte dei casi, infatti, all'origine di questi eventi c'è un'ischemia, tromboembolica o stenotica. La presenza di stenosi carotidea va ricercata, sia per conoscerne l'entità sia per individuare lesioni di parete che possono giustificare la formazione di trombi. Nel sistema carotideo l'ostruzione riguarda più spesso l'origine dell'arteria carotide interna nella sua parte posteriore e in misura minore il sifone e l'origine della carotide comune. L'ostruzione può essere asintomatica, tuttavia se raggiunge il 50 per cento del lume vascolare può essere sospettata per il soffio che si apprezza all'ascoltazione del polso carotideo. I sintomi si manifestano in seguito a una crisi emodinamica da basso flusso, o a un'embolia che dalla carotide sale ai vasi intracranici. Nella loro comparsa giocano un ruolo importante la riduzione della pressione arteriosa (soprattutto quando la stenosi raggiunge l'80 per cento del lume e il diametro residuo è di 1,5-2 millimetri), la condizione del circolo collaterale, il fenomeno del vasospasmo e l'aumento della viscosità ematica. L'occlusione completa della carotide interna all'origine può comunque essere asintomatica se il circolo di Willis è adeguato (1).

UNA MIRIADE DI QUADRI CLINICI 
Il quadro clinico dell'ostruzione della carotide interna può variare dall'emiplegia con emianestesia controlaterale, con presenza o meno di afasia a seconda dell'emisfero colpito, alla comparsa di ipostenia all'arto inferiore, al braccio o all'avambraccio, oppure difficoltà dell'eloquio fino a franca afasia e discalculia se è interessato l'emisfero dominante. I sintomi sono di origine embolica se transitori, cioè della durata di 10-15 minuti, a volte ripetuti nella stessa giornata, o di durata più lunga ma inferiore alle 24 ore. Se si manifestano solo per pochi secondi o minuti può trattarsi sia di un'embolia sia di un fenomeno di vasospasmo o basso flusso. I sintomi provocati dagli emboli sono diversi a seconda della sede, dell'entità e della durata dell'ostruzione: dalla carotide interna gli emboli possono raggiungere infatti l'arteria oftalmica e la cerebrale media o anteriore. Nel 25 per cento dei casi si verifica un'amaurosi fugace intermittente, descritta dai pazienti come sensazione di un'ombra che attraversa il campo visivo o di una visione sfuocata alla periferia, o ancora come una perdita di visione nel campo visivo superiore o inferiore. L'ostruzione della carotide comune può provocare perdita di coscienza, cefalea, dolore al collo, lipotimia, cecità transitoria, mono o bilaterale.

SE TACE L'ANAMNESI 
Nella valutazione della prognosi della stenosi carotidea e nella conseguente scelta terapeutica bisogna tenere conto di alcuni fattori: eventuali sintomi neurologici pregressi, entità dell'ostruzione, presenza di altre malattie. La signora Giulia aveva un'ostruzione del 70 per cento a sinistra e del 50 per cento a destra, ed era inoltre diabetica, ipertesa e in precario compenso cardiaco. L'ostruzione carotidea era però silente, e la correzione chirurgica in assenza di sintomi è ancora molto dibattuta. Gli studi pubblicati finora hanno dato infatti risultati discordanti (2, 3). 

Cure senza bisturi
La terapia medica della stenosi carotidea si avvale di questi interventi: 
  • correzione della pressione arteriosa (ricordando che una riduzione brusca o eccessiva dei valori pressori può provocare un'ischemia cerebrale da basso flusso, soprattutto nelle stenosi severe). 
  • controllo degli altri fattori di rischio (diabete, dislipidemia, fumo) 
  • utilizzo degli antiaggreganti piastrinici: acido acetilsalicilico a basse dosi, o ticlopidina, nei casi previsti dalle note; promettente sembra inoltre il clopidogrel, un analogo della ticlopidina che però non dovrebbe provocare neutropenia o trombocitopenia, in corso di registrazione in Italia (vedi Occhio Clinico 1999; 1: 24).

Va tuttavia sottolineato che la bassa percentuale di incidenti ischemici in questi soggetti rende difficile dimostrare la significatività dei risultati ottenuti. Uno studio osservazionale su mezzo migliaio di pazienti con soffio carotideo asintomatico, seguiti per oltre quattro anni, ha documentato 45 decessi, 36 ictus o TIA e 51 casi di ischemia cardiaca; se la stenosi era inferiore al 75 per cento l'incidenza di ictus era di 1,7 per cento casi all'anno, mentre se la stenosi era maggiore, raddoppiava (4). Lo studio ACAS (3), più recente, ha coinvolto un migliaio e mezzo di soggetti che avevano una stenosi carotidea pari o superiore al 60 per cento. In tutti è stata eseguita la correzione dei fattori di rischio e somministrata una terapia con acido acetilsalicilico, e solo in metà è stato eseguito anche l'intervento di endoarterectomia. Gli autori hanno analizzato il rischio di ictus o mortalità perioperatoria (30 giorni dall'intervento per il gruppo trattato chirurgicamente o 42 giorni dall'inizio del trattamento con acido acetilsalicilico nell'altro gruppo) e il rischio di incidenti cerebrali nei successivi cinque anni. Il rischio perioperatorio nel gruppo chirurgico è stato di 2,3 per cento, mentre in quello medico è stato 0,4 per cento. Il rischio globale, calcolato sommando quello perioperatorio e quello a cinque anni, è stato 5,1 per cento nel primo gruppo e più del doppio nell'altro, in terapia medica. Questo risultato è stato utilizzato per sostenere l'indicazione alla correzione chirurgica anche nelle stenosi asintomatiche. Non si è tuttavia considerato che il risparmio di rischio in un anno è solo dell'1 per cento, valore che si avvicina molto al rischio perioperatorio: come a dire che il rischio dell'intervento pareggia con il vantaggio a lungo termine dello stesso. Altri autori sottolineano inoltre che in questo studio il rischio perioperatorio è stato particolarmente basso, mentre in altre casistiche raggiungeva circa il 5 per cento (2). L'altro dato importante riguarda il numero di interventi necessari per evitare un evento avverso: nello studio ACAS è stata eseguita una settantina di interventi per risparmiare un evento avverso in due anni, numero che scende a una ventina se si calcola un periodo più lungo, cinque anni. Il confronto di questi dati con il numero di interventi necessari per ottenere lo stesso risultato in caso di stenosi sintomatiche (sei interventi per risparmiare un ictus in due anni, dieci interventi se si considera un periodo di un solo anno) rende ragione delle perplessità che sorgono nel promuovere il trattamento chirurgico nei soggetti che non hanno sintomi. Senza contare che il beneficio nel gruppo sottoposto all'intervento chirurgico riguarda soprattutto l'incidenza di ictus non invalidanti, mentre quelli con esiti gravi non si riducono. Inoltre la mancata distinzione tra casi con stenosi rilevanti o gravi, resa impossibile dal basso numero della casistica, non permette di selezionare gruppi di pazienti che potrebbero trarre maggiore beneficio dalla disostruzione. 

DATI ELOQUENTI INVECE DEI DISTURBI 
Fatte queste premesse, ci sono comunque alcuni dati sperimentali che possono e devono guidare nel trattamento delle stenosi carotidee asintomatiche. Le donne sembrano trarre meno benefici degli uomini e avere maggiori complicanze perioperatorie. Questo dato, insieme alla presenza di due malattie che danneggiano l'albero vascolare - come il diabete e l'ipertensione arteriosa - e all'insufficienza cardiaca, sono altri fattori deterrenti per la signora del caso proposto (5, 6). Come fa notare anche il curante, infatti, la presenza di un albero vascolare endocranico compromesso è una controindicazione all'intervento: ne potrebbe conseguire una momentanea riduzione del flusso cerebrale, che farebbe precipitare situazioni sino ad allora in precario, ma sufficiente, compenso. La presenza di malattie cardiache si associa invece, come il sesso femminile, a un netto aumento del rischio perioperatorio (5, 6). Bisogna inoltre considerare qual è l'indagine che porta alla diagnosi della stenosi. Nel caso presentato la valutazione è stata eseguita con l'esame Doppler. Si sa invece che c'è differenza tra la quantificazione della stenosi determinata con questo esame e quella arteriografica: il primo tende a sovrastimare la stenosi, e può essere meno sensibile in caso di calcificazioni o tortuosità delle arterie; inoltre l'angiografia permette di valutare l'albero vascolare endocranico, la cui integrità è presupposto fondamentale per una buona riuscita dell'intervento. Forse in futuro lo studio Doppler dei vasi intracranici e l'angiorisonanza potranno sostituire l'angiografia, ma per il momento è questo l'esame fondamentale per la valutazione della stenosi carotidea. Si ricorda peraltro che anche questa indagine è gravata da un rischio di complicanze che va dall'1 al 12 per cento (1).

CON I SINTOMI SCELTA PIU' FACILE 
Diversa è la situazione per le stenosi carotidee sintomatiche. Premesso che tutte le pubblicazioni sull'argomento sottolineano l'importanza del centro neurochirurgico, della competenza dei singoli specialisti operatori e della selezione rigorosa dei pazienti da operare, c'è accordo sull'indicazione al trattamento chirurgico delle stenosi sintomatiche uguali o superiori al 70 per cento, misurate con la tecnica angiografica. La comparsa pregressa di disturbi neurologici, anche transitori, aumenta il rischio di un ictus grave negli anni successivi, e questo spiega il rapporto più favorevole tra numero di interventi eseguiti ed eventi avversi risparmiati. Nel 1991 lo studio NASCET (North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) (7) e nel 1998 lo studio ECST (European Carotid Surgery Trial) (8), concludevano concordemente che la correzione chirurgica delle stenosi carotidee, rispettivamente superiori al 70 e all'80 per cento, migliora la prognosi e la sopravvivenza dei pazienti. Il primo studio includeva soggetti colpiti da TIA, ictus senza esiti o cecità transitoria durante i quattro mesi precedenti, e affetti da stenosi di gradi diversi: grave (70-99 per cento), media (31-69 per cento) e bassa (sino al 30 per cento). Un gruppo veniva sottoposto all'endoarterectomia e l'altro gruppo alla terapia medica con acido acetilsalicilico. Lo studio è stato interrotto precocemente nel gruppo con stenosi grave, per la raggiunta dimostrazione del beneficio della chirurgia (riduzione di rischio assoluto del 17 per cento), sia per quanto riguarda solo gli eventi gravi o fatali sia per ogni evento avverso. E' invece continuato negli altri gruppi, per valutare il beneficio della chirurgia nelle stenosi inferiori al 70 per cento, e i risultati sono stati pubblicati nel 1998: è emersa solo una modesta riduzione di rischio di eventi cerebrali ischemici ottenuta dalla chirurgia, che peraltro va bilanciata con il rischio perioperatorio per le stenosi dal 50 al 69 per cento. Per quelle inferiori al 50 per cento, invece, non c'è stata alcuna dimostrazione di beneficio (9). Sulle stessa linea i risultati dello studio europeo: nel gruppo in terapia medica (acido acetilsalicilico e correzione dei fattori di rischio) la stenosi più grave si associava a un aumentato rischio di ictus soprattutto nei primi due o tre anni dopo la randomizzazione. Il rischio perioperatorio ha raggiunto il 7 per cento, e solo nei soggetti con stenosi superiore all'80 per cento questo era controbilanciato da una significativa riduzione di eventi ischemici cerebrali e quindi favorevole all'intervento.

BIBLIOGRAFIA

  1. Malattie cerebrovascolari. in Harrison Principi di medicina interna. Milano: Mcgraw-Hill Libri Italia, 1988. 
  2. Barnett HJM et al. The dilemma of surgery tratment for patients with asymptomatic carotid disease. Ann Int Med 1995; 123: 723. 
  3. Executive Committee for the ACAS Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421. 
  4. Chambers BR et al. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J M 1986; 315 : 860. 
  5. Young B et al. An analysis of perioperative surgical mortality and morbidity in the asymptomatic atherosclerosis study. Stroke 1996; 27: 2216. 
  6. Goldstein LB et al. Multicenter review of preoperative factors for endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Stroke 1998; 29: 750. 
  7. NASCET Collaborators Beneficial Effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J M 1991; 325: 445. 
  8. ECST Collaborative Group Randomised trial of endarterectomy for recently syptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1998; 351: 1379. 
  9. Barnett HJM et al. Benefit of Carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J M 1998; 339: 1415.

 


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