IL COMMENTO

Nel tumore gastrico conta un po' la fortuna

Edoardo Parma / medicina generale (Monza)

Non è sostenibile in Italia uno screening gastroscopico per individuare le forme precoci, e si discute persino sui candidati sintomatici meritevoli di approfondimenti. La diagnosi precoce, da cui dipende la sopravvivenza, è perciò spesso occasionale

NON SEMPRE LOGICI
UN ESEMPIO CHE NON FA TESTO
RICONOSCERE I DOLORI
ANGLOSASSONI DIVISI
TALVOLTA MEGLIO APPROFONDIRE
Bibliografia

Nessuno potrà mai rispondere alle due domande che il collega si pone nel caso narrato in apertura. Alla prima, se la si legge in modo letterale, si può facilmente rispondere «la diagnosi precoce» , ma se per salvezza si intende, ed è il senso della seconda domanda, che cosa ha fatto scattare nel processo decisionale del medico la scelta di soprassedere sulla terapia empirica, giustificata dalla storia, per approfondire meglio il quadro, allora la risposta diventa veramente ardua (1).
Forse solo quell'impercettibile e imprevedibile presenza di un segno di allarme subliminale, di un elemento che potrebbe rientrare nelle categorie degli indizi o delle «clue» inglesi: ossia di particelle comunicative, spesso non verbali, che fanno da suggerimento o da indizio, consapevolmente o inconsciamente disseminati dal paziente e dalla sua malattia.

NON SEMPRE LOGICI
Erano proprio uguali i sintomi raccontati? Il tono con cui sono stati riferiti era proprio lo stesso? Era uguale il grado di trasmissione di allerta? La partecipazione emotiva era simile alla precedente occasione?
Certo è che la storia di ogni medico di base è costellata di vicende in cui si procede senza una logica e consapevole motivazione lungo strade che risultano vincenti, ma anche di episodi in cui, commettendo errori, si misconoscono o sottovalutano elementi ben evidenti a una lettura e osservazione attenta.
Il nucleo centrale del caso illustrato è probabilmente tutto nell'espressione «contro il buon senso», quel buon senso che spesso guida in modo corretto le scelte ma che talora può rimandare la soluzione del problema.
Nella vicenda in esame il buon senso di cui il collega parla si identifica con la possibilità di intervenire con un trattamento farmacologico in presenza di sintomi che richiamano analoghi e precedenti episodi (risolti con successo) senza dover procedere ad accertamenti diagnostici.
Questa modalità di approccio, che riconosce il primato della clinica e dell'anamnesi, pur pragmatica e in qualche modo codificata, espone anche a rischi che è importante chiarire.
Secondo alcuni la conoscenza e l'apprendimento procedono per acquisizioni di «differenze che fanno differenza», un modo molto elegante per dire che, consapevoli o meno, esistono «differenze» (ossia cambiamenti di stato) che generano comportamenti diversi, che fanno fare un salto di comprensione, che portano a un nuovo piano logico (2).
Ed è quella che può essere definita come un'attenzione e una cognizione selettiva, nel senso che si pongono filtri all'osservazione e al successivo procedimento decisionale, che amplificano o che limitano la conoscenza.
Senza entrare nel merito di un argomento che porterebbe lontano, l'essenza della formazione, e non dell'informazione, sta proprio in quest'affinare e rendere consapevole l'uso di tali filtri. Come dire che esiste un'acuità visiva (l'occhio clinico) ma che l'uso di appropriate lenti polarizzanti può mantenerla efficiente anche in condizioni di grande riverbero.
Ma, nel lavoro del medico di base, l'incertezza di cui molti parlano come discreta compagna di lavoro è fatta anche di quest'imponderabile mistero.

UN ESEMPIO CHE NON FA TESTO
Il caso proposto, alla luce di quanto accennato, può essere considerato solo una diagnosi fortunata, occasionale e fortuita; tuttavia offre l'occasione per affrontare alcune difficoltà che spesso si presentano in situazioni cliniche analoghe.
Situazioni che hanno una loro rilevanza numerica, visto che i sintomi gastrointestinali rappresentano circa il 10 per cento del lavoro del medico di base e tra questi almeno la metà è rappresentata dalla dispepsia (3).
La lezione che sembra ricavarsi da questa esperienza, e in qualche misura sostenuta dalle conoscenze attuali, è quella di considerare ogni episodio doloroso a carico del tratto digerente alto come se fosse di fatto un evento nuovo.
Certo la storia clinica pregressa è importante, soprattutto quando documenta in modo oggettivo la presenza di una lesione ulcerosa organica, ma serve per aggiungere solo elementi di probabilità più che per orientare in modo preciso e univoco verso la presenza di una recidiva.
Vi è un secondo messaggio da tenere sempre presente: nello stesso paziente due fatti possono essere concomitanti e l'aver avuto una malattia non esclude di poterne anche avere un'altra diversa.
La sottolineatura è importante dal punto di vista metodologico per evitare che la storia clinica, più che una guida alla corretta interpretazione dei nuovi fenomeni, diventi una rigida struttura e un vincolo interpretativo.
Inoltre, in sottofondo, occorre mantenere un'occhio attento alla questione del rapporto tra beneficio e costo e alla gestione ottimale delle risorse diagnostiche: se non è possibile inflazionare e sommergere i servizi di endoscopie di richieste aspecifiche o ripetitive, è pur vero che il costo della procedura diagnostica è facilmente superato dal risparmio di terapie incongrue e, nel caso di diagnosi di cancro, dall'ovvio guadagno in termini di vite.
L'insieme di questi elementi ha favorito la ricerca di sistemi di valutazione clinica probabilistica, in grado di ottimizzare la richiesta di accertamento endoscopico.
Nella storia naturale del cancro gastrico si possono riscontrare alcune lesioni di natura precancerosa come, per esempio, la gastrite atrofica o i polipi gastrici (4). In questi pazienti la positività della ricerca per l'Helicobacter pylori rappresenta un cofattore patogenetico verso l'evoluzione maligna (5).
Nel caso illustrato non viene fatta menzione di situazioni simili. Si sa solo che il paziente ha sofferto di un'ulcera gastrica correttamente indagata dal punto di vista bioptico e ben seguita nella sua evoluzione. In queste circostanze egli non era un candidato al monitoraggio periodico con endoscopia.

RICONOSCERE I DOLORI
In presenza di un cancro dello stomaco il dolore epigastrico simil ulceroso è rilevabile nel 70 per cento dei casi.
Per dolore simil ulceroso si intende un disturbo che non solo possiede le stesse caratteristiche, la stessa intensità e le stese sedi di irradiazione di quello dell'ulcera gastrica, ma anche - ed è questo uno dei motivi per cui si accumula ritardo diagnostico - che va incontro a relativa remissione dopo assunzione di cibo, di antiacidi o antiH2 o inibitori della pompa protonica (6).
Nelle forme iniziali di cancro dello stomaco l'esame obiettivo fornisce poche informazioni, così come i dati di laboratorio. Un'anemia microcitica sideropenica, megaloblastica (da gastrite atrofica) o mista è presente nel 50 per cento dei casi, ma solo nelle fasi più avanzate.
In una serie di 115 pazienti con cancro gastrico (88 casi) o esofageo (27 pazienti) le prime manifestazioni sono state: dispepsia (17 %), disfagia (24 %), dolore addominale o toracico (28 %), nausea e vomito (16 %), perdita di peso (12 %) e anemia (17 %).
Questa aspecificità dei sintomi giustifica da un lato il ritardo di riconoscimento che si osserva nella maggior parte dei casi e dall'altro l'iter diagnostico e gestionale che comunemente viene seguito. Dai sintomi al contatto con il medico passano in media due settimane; lo stesso tempo intercorre tra la prima visita e la prescrizione di esami e tra quest'ultima e la loro esecuzione. Passano altre tre settimane in media per avere la risposta istologica. In totale quindi - e si tratta di dati riferiti alla realtà britannica - dai primi sintomi alla diagnosi passano tra le 7 e le 32 settimane.
Si sa comunque che questi tempi siano mediamente il doppio in Germania, e forse anche in Italia, sebbene non vi siano dati formali in tal senso.
Nell'intervallo tra primo contatto e successiva prescrizione una buona quota di pazienti ha ricevuto la prescrizione per una terapia con antiacidi (23 casi), con antiH2 (19 casi), con inibitori della pompa (7 casi ) o con altri trattamenti sintomatici (6 casi).
La prescrizione di antiH2 e di inibitori della pompa è, in Italia, regolamentata dalla più che famosa nota 48, secondo la quale tali preparati sono prescrivibili in classe A «limitatamente alle indicazioni: ulcera peptica, sindrome di Zollinger-Ellison; gastriti ipersecretive; malattia da reflusso gastroesofageo». Tutte situazioni che meritano, per una diagnosi di certezza, l'esecuzione di una gastroscopia (7).
Tuttavia, proprio la lunghezza dei tempi di attesa per un accertamento endoscopico rende necessario un approccio terapeutico immediato che cerchi di alleviare i sintomi del paziente.
Ma non solo: oggi è codificata in diverse linee guida, e supportata anche da qualche tentativo sperimentale, l'opportunità di ricorrere alla gastroscopia, in assenza di gravi segni di sospetto, solo dopo un tentativo terapeutico andato a vuoto (vedi la tabella 1).
E' chiaro che in una simile logica di gestione pesano motivi di ordine economico, di uso ottimale delle risorse diagnostiche disponibili e di rapporto tra beneficio e costo.
Ma è anche vero che una simile procedura, che sembra essere in grado di alleviare in modo rilevante i sintomi anche in presenza di un cancro, espone al rischio di una falsa diagnosi (quella ex iuvantibus) e di perpetuare comportamenti impropri che si fondano proprio su questo dato anamnestico.

Tabella 1. Situazioni per le quali è documentato il beneficio della gastroscopia
  • disturbi simil ulcerosi non rispondenti a terapia appropriata
  • sintomi e segni a carico del tratto gastroenterico superiore che fanno sospettare una forma organica
  • digestione lenta e dolorosa
  • sintomi da reflusso persistenti anche dopo terapia
  • vomito da causa sconosciuta
  • verifica di anomalie riscontrate alla radiologia
  • sanguinamento
  • valutazione preoperatoria per ulcera
  • calo ponderale e anemia, se la colonscopia è negativa
  • monitoraggio dell'esofago di Barrett
  • monitoraggio delle lesioni precancerose
Torna al riferimento nel testo

ANGLOSASSONI DIVISI
L'ambiguità è segnalata anche dalla diversa posizione che viene sancita in due recenti linee guida di diversa provenienza.
La posizione americana, di cui si è già detto, è contraddetta, su questo punto, dalla posizione britannica, che stigmatizza il trattamento empirico responsabile del ritardo nell'identificazione. Tale atteggiamento contraddittorio è guidato, in realtà, dalla diversa rilevanza epidemiologica della malattia nei due paesi, con una minor incidenza del cancro negli Stati Uniti.
L'epidemiologia è dunque fondamentale per l'orientamento gestionale: se in Italia, per esempio, lo screening per il cancro gastrico non è sostenibile (il tasso annuale standardizzato è di 29 per 100.000 uomini e 17 per 100.000 donne), ben diversa è la situazione in paesi a elevato rischio, come per esempio il Giappone, dove si ritrovano tassi di incidenza annuale intorno ai 90 casi per 100.000 abitanti.
Ma senza pensare alle procedure di screening, è chiaro che la decisione se approfondire o meno una singola situazione è fortemente condizionata, oltre che dai sintomi, anche dalla probabilità di trovarsi di fronte all'evento maligno.
L'equilibrio, quindi, sembra essere ancora una volta la risposta ottimale.
L'importante è non considerare la prescrizione e l'eventuale buona risposta terapeutica come la conclusione di un iter di approfondimento: specie nei casi di nuova insorgenza e nei pazienti di età superiore ai 40 anni, l'indicazione alla gastroscopia si pone, oltre che per confermare l'ulcera, anche per escludere un cancro.
Vanno dunque sempre considerati sospetti i disturbi funzionali digestivi che si manifestano in un uomo di mezza età in assenza di anamnesi significativa. In coloro che hanno una storia di malattie digestive, deve attrarre l'attenzione una modificazione o un peggioramento dei sintomi.
Si ritorna quindi all'imponderabile capacità di cogliere la variazione nel racconto o nel modo di descrivere i disturbi, ma anche all'attenzione nel porre le domande e nell'ascoltare il racconto del paziente.
Infatti se le linee guida disponibili pongono l'accento sull'appropriatezza dell'endoscopia nei disturbi di nuova insorgenza, lasciano di fatto molto sfumato e incerto il giudizio su come orientarsi nei pazienti che presentano una storia gastroenterologica nota o che sono noti per aver sofferto di ulcera duodenale (vedi la tabella 2).
Su un campione di 861 gastroscopie, raccolte in Gran Bretagna al fine di correlare una lista di sintomi con la probabilità di ulcera, il cancro dello stomaco è stato trovato in 21 casi, ossia nel 2,5 per cento degli accertamenti.

Tabella 2. Indicazione all'endoscopica secondo il consenso britannico (1995)
APPROPRIATA
  • in ogni paziente con più di 45 anni con esordio recente di sintomi dispepticio cambiamento di tali sintomi già noti
  • in pazienti al di sotto dei 45 anni con dispepsia e positivi per elicobatterio ai test non invasivi o che presentano altri fattori di rischio (per esempio uso cronico di FANS)
  • in pazienti per i quali è prevedibile una terapia di lunga durata con farmaci anti H2 o con inibitori della pompa
  • in pazienti di età inferiore ai 45 anni ma con sintomi persistenti non sensibili alla terapia
INAPPROPRIATA
  • in pazienti di ogni età con segni tipici di colon irritabile
  • in pazienti con segni di reflusso lieve-moderato sensibili alla terapia
  • in pazienti noti per aver sofferto di ulcera duodenale rispondente al trattamento
  • in pazienti con singolo episodio dispepticoa risoluzione spontanea
Torna al riferimento nel testo

TALVOLTA MEGLIO APPROFONDIRE
Nonostante quanto finora esposto, alcuni sintomi possono guidare la diagnosi o comunque giustificare l'accertamento endoscopico (vedi la tabella 3).
Si può notare che dal punto di vista sintomatologico le manifestazioni devono avere un certo spessore clinico e un certa durata di tempo.
Ma proprio il fattore tempo - non solo nella valutazione dei sintomi, nella scelta della strategia gestionale o nella conduzione dell'attesa tra prescrizione ed esecuzione dell'accertamento - è ancora una volta centrale: il tempo di raddoppio di un tumore confinato alla mucosa varia tra 1,5 e 10 anni, mentre in un tumore avanzato il tempo di raddoppio va da due mesi a un anno.
E la prognosi (vedi la tabella 4) è fortemente condizionata dalla diffusione del tumore. Il miglioramento generale negli indici di cura del cancro gastrico è dovuto alla ottima risposta dei tumori in fase iniziale (early gastric cancer) la cui diagnosi è spesso occasionale (come di fatto nel caso in oggetto) e significativamente correlata all'esecuzione a tappeto della gastroscopia.
L'esperienza britannica circa la disponibilità e l'efficacia dei cosiddetti servizi di gastroenterologia ad accesso libero (open access) - peraltro molto simili al sistema italiano di accesso con la sola richiesta del medico di base senza la visita filtro specialistica - ha dimostrato che, rispetto agli usuali sistemi organizzativi (quelli appunto del filtro specialistico), vi è una riduzione del tempo di attesa da 25 a 14 settimane con un incremento della porzione di cancri iniziali rispetto a tutti quelli diagnosticati di oltre quattro volte e senza un aumento delle richieste non necessarie (8).

Tabella 3. Segni e sintomi di allarme che richiedono un accertamento gastroscopico secondo l'American Academy of Physicians
  • anemia non spiegata
  • sanguinamento gastroenterico manifesto od occulto
  • anomalie alla radiologia
  • dispepsia grave
  • dolore toracico di origine incerta
  • sensazione importante di gonfiore
  • persistente diminuzione dell'appetito
  • nausea persistente con vomito
  • reflusso gastroesofageo
  • marcata perdita di peso
Torna al riferimento nel testo

Tabella 4. Cancro allo stomaco: sopravvivenza a 5 anni in %
superficiale 92
con invasione della mucosa 81
con invasione della sierosa 40
con invasione della sierosa e di un organo vicino 17
con invasione della sierosa e interessamento dei linfonodi regionali a contatto con lo stomaco 34
coinvolgimento dei linfonodi dell'arteria gastrica o splenica, del tronco celiaco, dell'ilo splenico 17
coinvolgimento dei linfonodi del peduncolo epatico e retropancreatici con o senza metastasi epatiche 5
Torna al riferimento nel testo

Bibliografia


Torna al caso


Torna all'inizio

Vai alla home page



© Occhio Clinico giugno 1998