Il secondo parere

Esperienza: epatite C
IL SECONDO PARERE

Uno spreco di risorse economiche

 
Massimo Colombo - Medicina interna, Università degli Studi di Milano

Ogni esame eseguito ha un costo non solo economico, non compensato dalla reale utilità del controllo, alla luce della scarsa efficacia della terapia sull'evoluzione a lunga distanza


Non è utile fare un controllo di massa per l'epatite C per ragioni di efficacia e di costo. In linea di principio lo strumento screening è ritenuto utile dal punto di vista sanitario ed economico, quando facilita il riconoscimento precoce delle malattie, migliora il trattamento e può ridurre le spese di gestione sanitaria, trasferendo anche compiti dagli specialisti verso i tecnici e i sistemi di controllo automatizzato.
Tuttavia, affinché un piano di screening sia veramente conveniente, devono essere soddisfatti alcuni requisiti. Occorre dimostrare che la malattia in studio è un'importante causa di morte e morbilità nel paese in esame; che la malattia è caratterizzata da una lunga fase di evoluzione subclinica, in grado di permettere il riconoscimento del danno in tempi tecnicamente utili; che la storia naturale della malattia è ben caratterizzata, cioè che si riconoscano i pazienti che hanno un'evoluzione grave da quelli che hanno un'evoluzione favorevole; infine che esiste un trattamento efficace.
Un programma finalizzato a limitare una malattia è considerato efficace quando riduce il tasso di mortalità nella popolazione.
Certamente l'epatite C è un'importante causa di morte e di morbilità in Italia, visto che oltre un terzo di tutti i casi di cirrosi e di epatocarcinoma è da ricondursi a questa infezione. La malattia ha una lunga fase di incubazione subclinica, che può durare vent'anni prima di evolversi in cirrosi. Questa complicanza, infine, si sviluppa in un limitato numero di pazienti infetti, generalmente non oltre il 20 per cento e impiega 10 o 20 anni prima di provocare gli effetti più gravi, incluso il tumore del fegato. E' evidente quindi che il rischio connesso all'epatite C è fortemente vincolato all'età del paziente, poiché solo i giovani hanno la probabilità statistica di subirne effetti nefasti.
Infine, non sono ancora stati individuati i fattori in grado di predire l'evoluzione in cirrosi dell'epatite C, quindi non siamo in grado di distinguere chi può avere un'evoluzione sfavorevole e chi no. Perciò lo screening di massa di tutti gli italiani si risolverebbe in uno spreco di risorse, perché identificherebbe un gran numero di persone con infezione mite, nonché di soggetti anziani con epatite cronica evolutiva, che non hanno il tempo biologico di soccombere per cirrosi.
Esistono, tra l'altro, molti pazienti con malattie epatiche gravi nei quali le transaminasi restano a lungo nella norma o fluttuano.
Infine, il punto più importante: non si sa ancora se l'interferone alfa, unica forma di trattamento disponibile per l'epatite C, modifica la storia naturale della malattia (1,2). Il farmaco è indicato nei pazienti d'età compresa tra 18 e 60 anni con epatite cronica e transaminasi consistentemente alterate. In questi soggetti il tasso di guarigione dopo interferone è del 20 per cento, ma non è affatto chiaro se i pazienti guariti sono quelli che, senza cura, avrebbero sviluppato cirrosi.
Per queste considerazioni lo screening di massa dell'epatite C non può essere considerato una manovra di igiene pubblica da raccomandare in Italia, e i costi di un simile programma potrebbero mettere in crisi il nostro bilancio sanitario. Per di più il tasso di nuovi casi d'infezione si è drasticamente ridotto negli ultimi cinque anni, grazie al controllo dei donatori di sangue, all'utilizzo di strumenti monouso e a una certa prudenza nello stile di vita imposto dal timore di contrarre l'AIDS.
Per ridurre ulteriormente la diffusione del contagio è più utile una corretta informazione attraverso i medici e i mass media, che enfatizzi il rischio epatite legato ai comportamenti e alla storia individuale, e non certo alla presenza o assenza di sintomi. E' vero che l'infezione è asintomatica nella maggioranza dei casi, ma occorre ricordare che, secondo recenti calcoli, il 96,5 per cento degli italiani non ha l'epatite C.
Gli esami specifici per l'infezione o per le malattie epatiche sono necessari solo nei soggetti a rischio per lo stile di vita, come i tossicodipendenti e gli alcolisti (3); per il lavoro, come medici e infermieri; per i rapporti famigliari, come conviventi o partner sessuali di individui infetti o nati da madre infetta; infine per precedenti anamnestici come trasfusioni, interventi laboriosi ed episodi di ittero.

Bibliografia aggiuntiva:
1) Weiland O. Interferon therapy in cronic hepatitis C virus infection. FEMS Microbiol Rev 1994; 14: 279.
2) Hino K. Genotypes and titers of hepatitis C virus for predicting response to interferon in patients with cronic hepatitis C. J Med Virol 1994; 2: 299.
3) Oshita M. Increased serum hepatitis C virus RNA levels among alcoholic patients with cronic hepatitis. Hepatology 1994; 20: 1.115.


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