Il commento

Esperienza: epatite C
IL COMMENTO

Uno screening di massa basato sull'invadenza

 
Massimo Tombesi - Medicina generale

Una campagna promossa dalla Lega per la lotta alle malattie virali consiglia un controllo a tappeto per identificare i portatori del virus.
Quale base scientifica ha lo slogan proposto, che invita a fare gli esami del sangue chiunque non abbia alcun sintomo?


Pubblicità progresso

Il caso è serio. Il paziente descritto qui sotto avrà pure una conferma circa la propria salute, ma la prognosi per la credibilità del medico è riservata, anche perché l'inserzione pubblicitaria ha le carte in regola per colpire il cosiddetto uomo della strada, che ne è, come si dice, il target. Diversi colleghi (forse non i più disimpegnati) si saranno trovati in analoga situazione di disagio, grazie alla campagna indetta, col patrocinio del Ministero della sanità, dalla Lega per la lotta alle malattie virali.

L'Epidemiologia e la clinica
Il virus dell'epatite C (HCV) è molto diffuso. Scoperto non molti anni fa, è responsabile della grande maggioranza delle epatiti virali prima dette non A non B.
Le modalità di contagio sono analoghe a quelle dell'epatite B: parenterali (trasfusioni, emoderivati, scambio di siringhe tra tossicodipendenti) e sessuali. In molti pazienti non è individuabile però un evento sospetto di contagio, che probabilmente ha seguito vie parenterali inapparenti, mediate da oggetti contaminati con tracce di sangue di un altro paziente infetto. La trasmissione sessuale è documentata, ma sembra rara (1).
L'HCV determina un'epatite acuta, di solito subclinica, diagnosticata di rado, ma che cronicizza (con diversi gradi di attività) nel 40-50 per cento dei casi. La metà circa di questi si evolverà in cirrosi epatica in un tempo molto lungo (attorno ai 20 anni) in modo del tutto asintomatico, e in alcuni di questi casi si svilupperà un epatocarcinoma (mediamente dopo circa 30 anni dal contagio). L'aumento delle transaminasi, spesso modesto e oscillante, è l'unico dato di laboratorio alterato, per lo meno nelle fasi iniziali. Il sintomo più comune è l'astenia, e in due terzi dei pazienti si riscontra una epatomegalia.
L'avvenuto contagio è dimostrato dagli anticorpi anti HCV; l'eventuale rilievo dell'RNA virale dimostra invece la presenza del virus (con o senza epatite cronica). Non tutti i soggetti anti HCV positivi sono quindi malati, perché alcuni possono aver eliminato il virus. In presenza di transaminasi elevate, un soggetto anti HCV positivo è probabilmente positivo anche per l'HCV-RNA, ma esistono anche portatori di HCV-RNA senza epatite, con prognosi a lungo termine attualmente sconosciuta, e pazienti HCV-RNA negativi (forse per viremia intermittente o al di sotto della rilevabilità) che hanno ugualmente un'epatite cronica con o senza cirrosi. Entrambe queste situazioni non sono comuni. Un danno epatico grave è possibile anche con transaminasi normali.
Secondo la Lega per la lotta alle malattie virali, vi sarebbero in Italia circa 600.000 persone contagiate, con 150.000 nuovi contagi e 20.000 decessi annui per cirrosi o epatocarcinoma. Negli Stati Uniti i dati corrispondenti sono però stimati in modo proporzionalmente molto diverso: 3 milioni e mezzo di portatori e 8-10 mila decessi annui (2) .

Fonti di infezione in pazienti HCV positivi

Lo screening
L'eliminazione dei donatori HCV positivi e i controlli trasfusionali hanno enormemente ridotto il contagio per questa via, e sembrerebbe quindi difficile limitare ulteriormente la diffusione del virus, dato che in pratica si può influire poco sui tossicodipendenti e sul contagio inapparente, mentre la riduzione della trasmissione sessuale incide poco in termini epidemiologici, a differenza di quanto avviene invece nell'AIDS. La proposta di consigliare contraccettivi di barriera in coppie stabili nelle quali uno dei partner sia portatore del virus è stata criticata proprio per la bassa incidenza del contagio sessuale. Lo screening non riduce quindi i contagi da parte delle persone infette.

Il trattamento
Il presupposto fondamentale di uno screening di massa è che vi sia un trattamento efficace, se non in tutti, almeno nella maggior parte dei soggetti che risultano positivi. L'interferone alfa migliora o normalizza temporaneamente il quadro biochimico e istologico in oltre la metà dei soggetti trattati, e talvolta rende irrilevabile l'RNA virale, ma alla sospensione della terapia sono molto frequenti le recidive. Negli studi pubblicati, la normalizzazione delle transaminasi e dell'istologia epatica si ha nel complesso solo nel 10-15 per cento dei soggetti trattati (3). E' difficile, senza avere una verifica a distanza di anni, sostenere che, senza l'eliminazione del virus, la normalizzazione delle transaminasi e dell'istologia epatica corrisponde alla guarigione definitiva.
Sono state provate dosi e durate diverse della terapia (da un minimo di 6 mesi fino a oltre due anni). L'interferone viene somministrato con frequenza variabile da tutti i giorni a due-tre volte alla settimana. Molti studi hanno documentato che l'aumento delle singole dosi non migliora i risultati, mentre il protrarsi della terapia fino a 12-24 mesi o più sembra dare una remissione in non più del 20-25 per cento di tutti i trattati (4, 5). Vi sono comunque differenze anche notevoli nelle modalità e nella durata della terapia in centri diversi. E' possibile che trovino una univoca definizione, ma al momento il consenso in proposito non è unanime, il che è invece un altro presupposto degli screening di massa.
L'incertezza riguarda anche l'individuazione dei candidati alla terapia. Molti studi dimostrano che i risultati migliori si hanno nei casi meno gravi (bassa viremia, assenza di cirrosi) e in soggetti più giovani, altri documentano una riduzione degli epatocarcinomi nei soggetti con cirrosi compensata, altri ancora individuano differenze a seconda di genotipi virali diversi. Va ricordato che l'alcol è un cofattore importante del danno epatico da HCV, e la sua abolizione potrebbe offrire un beneficio rilevante.
Numerosi articoli pubblicati nella stampa divulgativa a seguito di questa campagna sostengono invece che l'alcol sarebbe responsabile solo di una piccola percentuale delle cirrosi epatiche (circa il 15 per cento) contrariamente a quanto supposto in passato.

anticorpi positivi per l'epatite C

L'evoluzione
In un recente editoriale sul New England Journal of Medicine l'autore si domandava quale fosse la storia naturale dell'epatite C (6). Il più importante studio di lunga durata su una casistica non proveniente da centri specialistici, quindi più vicina alla realtà, è stato pubblicato nel 1992. Dopo un follow up medio di 18 anni, si è osservato che 568 soggetti con epatite postrasfusionale non A non B avevano la stessa mortalità complessiva di soggetti comparabili, ma senza infezione. I decessi per epatopatia erano maggiori (ma di poco) nei pazienti con epatite, e nel 71 per cento dei casi si trattava di alcolisti (7).
Lo screening di massa consentirebbe di scoprire una maggiore proporzione di soggetti portatori del virus in seguito a trasmissione parenterale inapparente. Sono pazienti con una carica viremica in genere più bassa, un quadro istologico epatico migliore, che presentano una migliore risposta alla terapia. Ma per gli stessi motivi hanno anche una prognosi migliore in assenza di trattamento.

Le risorse
Supponendo che solo la metà dei soggetti HCV positivi sia candidata alla terapia con interferone, ciò comporterebbe, se uno screening di massa fosse realizzato con successo, una spesa variabile dal 40 al 60 per cento dell'intera spesa farmaceutica annuale del SSN. La disponibilità di adeguate risorse per sostenere i costi del trattamento è un altro presupposto degli screening.
Una cosa sono gli screening e un'altra cosa sono i trattamenti dei soggetti malati (8). La responsabilità che ci si assume andando a ricercare persone "di aspetto sano, appetito normale e in assenza di dolore" implica certezze disponibili solo in pochissimi casi. Basta leggere le linee guida sulla prevenzione prodotte da diversi autorevoli comitati internazionali, nessuna delle quali prende in considerazione lo screening dell'epatite C.

Pubblicità progresso?
Inoltre coloro per i quali la terapia non è proponibile, o risulta inefficace (la grande maggioranza delle persone che risulterebbero positive), avranno tutti gli inconvenienti di una diagnosi sostanzialmente inutile e vivranno col timore di gravi rischi non eliminabili.
Che dire di tutti coloro che "sentendosi bene, non pensano a farsi le analisi"? Molti medici di medicina generale lo considererebbero probabilmente indizio di buon equilibrio fisico e psichico, di serenità e di resistenza rispetto all'ansia collettiva per la propria salute, stimolata dai continui messaggi dei media. Inoltre gli stessi medici sanno che sottolineare come non vi siano prove di utilità dei check up periodici di laboratorio non modifica il punto di vista degli assistiti, ai quali non interessa tanto prevenire, quanto avere una prova in più di essere sani.
Messaggi di questo genere hanno più probabilità di essere accolti da quelli che vengono definiti preoccupati sani, limite ben noto di tutte le campagne sulla salute. Comunque la si pensi sull'epatite C, il messaggio è da respingere, perché inadatto alla realtà italiana dove di analisi se ne fanno già troppe, e idoneo solo ad innalzare il già eccessivo livello di ansia della gente, che ha paura dei tumori, dell'infarto, dell'ictus, dell'AIDS, della pressione, del colesterolo, dei trigliceridi e magari anche degli orecchioni, ma che finora, chissà perché, non era preoccupata per la cirrosi epatica.

Bibliografia:
1) Rice PS et al. Trasmissione eterosessuale dell'epatite C. Lancet (ed.it.) 1994; 11: 312.
2) Terrault N et al. Interferon and hepatitis C. New Engl J Med 1995; 332: 1.509.
3) Castillo I. Virological and biochemical long-term follow-up of patients with chronic hepatitis C treated with interferon. Hepatology, 1994; 19: 1.342.
4)Dusheiko GM et al. A rationale approach to the management of hepatitis C infection. BMJ 1996; 312: 357.
5)Poynard T et al. A comparaison of three interferon alfa-2b regimens for the long term treatment of chronic non-A, non-B hepatitis. New Engl J Med 1995; 332: 1.457.
6) Czaja AJ. Chronic hepatitis C virus infection - A disease in waiting? New Engl J Med 1992; 327: 1.949.
7)Seef LB et al. Long-term mortality after transfusion associated non-A, non-B hepatitis. New Engl J Med 1992; 327: 1.906.
8) Berrino F. La questione etica della prevenzione. Attive come prima 1993; agosto: 16.


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© Occhio Clinico Aprile 1996