IL CASO

Il destino si gioca tra casa e ospedale

Scoprire una polmonite è solo apparentemente semplice. Nell'anziano, la presentazione è spesso atipica e richiede qualche attenzione in più. Il tipo di terapia antibiotica è abbastanza indifferente, l'importante è capire rapidamente chi rischia e ha bisogno di un ricovero

Gilberto Lacchia / medicina generale (Ivrea)

COME SOSPETTARLA
LIMITARSI ALL'INDISPENSABILE
ESCREATO DI DIFFICILE CONTROLLO
OSPEDALE SI' O NO
DI CHI E' LA COLPA
UN ANTIBIOTICO VALE L'ALTRO
BIBLIOGRAFIA

IL CASO - Telefonate inopportune
E' lunedì, sono le 15,30 e manca un'ora all'inizio dell'ambulatorio. E' il mese di agosto e sto sostituendo un collega. Mi chiama un paziente dicendomi che una sua vicina di casa più che ottantenne, assistita dal medico che sto sostituendo, sta poco bene e ha le vertigini. Mi altero un po', pregandolo, per la prossima volta, di chiamarmi al mattino, visto che il disturbo risale addirittura a qualche giorno prima. Decido comunque di andare a visitare la malata il giorno stesso, e riscontro valori pressori molto bassi (90/70 mmHg). La signora mi dice che sta prendendo tre compresse al giorno di verapamil da 120 mg, prescritti dal cardiologo per il cuore. Le consiglio di bere e di ridurre la dose del calcioantagonista. Arriva il mercoledì e si ripete la medesima situazione. Sempre un'ora prima dell'apertura dello studio lo stesso mio paziente chiama perché è comparsa la febbre e la signora sta sempre peggio. Ritorno a trovarla, sempre più contrariata da queste telefonate dell'ultimo momento. La signora ha circa 38 °C di febbre e un dolore al torace. "Non avrà la broncopolmonite?" mi chiedo. Ma ancora una volta l'esame obiettivo è negativo. I valori pressori sono sempre bassi. Non ha tosse né dispnea. Nel dubbio, prescrivo comunque amoxicillina con acido clavulanico e la invito a richiamarmi dopo due giorni se la febbre non passa. Giunge il venerdì mattina: il mio paziente conferma che la temperatura rimane elevata, anzi si aggira sui 39-40 °C. Consiglio il ricovero per accertamenti. Nel pomeriggio il mio informatore mi comunica che la signora è stata prima ricoverata in pneumologia per una polmonite bibasilare e che, dopo qualche ora, è stata trasferita in rianimazione. Purtroppo è morta dopo circa 15 giorni.

 

Si stima che, nel mondo occidentale, vi siano ogni anno circa 7 milioni di casi di polmonite acquisita in comunità (cioè non contratta in ospedale), circa un quarto dei quali deve essere ricoverato. La mortalità varia dall'1-5 per cento nei pazienti curati ambulatorialmente fino al 30 per cento in quelli ospedalizzati e oltre il 50 per cento in coloro che vengono ricoverati in unità di cure intensive, come è accaduto alla sfortunata protagonista del caso in apertura (1). Un tempo la polmonite veniva suddivisa in tipica o atipica sulla base dei dati clinici, di laboratorio e radiologici: era, questa, una classificazione basata sull'idea che il germe patogeno responsabile della malattia potesse essere identificato in base alla presentazione della malattia. Si trattava di una classificazione semplicistica che non ha più alcun valore. Fin dal 1993 l'American Thoracic Society ha proposto un sistema di classificazione che tiene conto dei parametri clinici piuttosto che della valutazione soggettiva dei sintomi. Strumenti diagnostici considerati sacrosanti nel passato (colorazione di Gram, coltura dell'espettorato e presentazione clinica) sono stati sostituiti con criteri basati sull'età, le malattie associate e la gravità dell'infezione.

COME SOSPETTARLA 
Durante la valutazione di un paziente con una infezione delle basse vie respiratorie il medico deve porsi due domande fondamentali: questo paziente ha una polmonite? deve essere ricoverato? La collega del caso narrato si pone il primo quesito solo alla seconda visita. D'altronde la manifestazione iniziale del disturbo poteva trarre in inganno, anche se era presente almeno un elemento di sospetto: l'ipotensione. Nel caso narrato è importante anche la scarsa conoscenza dell'anamnesi della malata: il medico, infatti, è solo il sostituto. La terapia cardiologica agisce da terzo elemento confondente, al quale attribuire l'astenia e le vertigini. La sintomatologia classica della polmonite comprende infatti febbre, brividi, artromialgie, tosse più o meno produttiva, dolore toracico (se è presente reazione pleurica) e dispnea. I segni obiettivi più importanti sono la febbre, la tachicardia e la tachipnea; l'esame del torace può far sentire rantoli e segni di consolidamento (respiro bronchiale, ottusità plessica ed egofonia). Negli anziani non collaboranti l'auscultazione del torace può non essere di alcuna utilità. Un segno che può invece essere importante è la tachipnea: è stato notato che una frequenza respiratoria superiore a 26 atti al minuto in un anziano è un buon indicatore di infezioni delle basse vie aeree. In alcuni casi si trovano infezioni metastatiche come artriti e meningiti. Nell'anziano spesso la presentazione è atipica, come esemplificato dal caso in apertura: si possono avere alterazioni dello stato di coscienza, quadri paucisintomatici, con una insorgenza più graduale, minore frequenza di brividi e febbre di minore intensità, come accade alla signora del caso in apertura. I reperti classici di tosse, febbre e dispnea possono essere assenti in più della metà degli anziani che presentano soltanto condizioni generali scadute, astenia, anoressia, dolore addominale, cadute senza motivo, incontinenza o cefalea (2, 3).

LIMITARSI ALL'INDISPENSABILE 
L'esame radiografico è considerato fondamentale per la diagnosi e andrebbe in teoria richiesto in tutti i pazienti in cui ci sia il sospetto clinico. La presenza di un infiltrato, insieme alla costellazione di segni e sintomi detti sopra, indica una polmonite. La radiografia aiuta inoltre a escludere l'insufficienza cardiaca o uno pneumotorace come cause di dispnea o di dolore toracico. Può inoltre essere utile nel valutare la gravità della malattia e nel decidere se inviare in ospedale il paziente. Il rischio di complicanze aumenta infatti in presenza di infiltrati multilobari o versamenti pleurici. E' possibile però che dia risultati falsamente negativi: in uno studio su pazienti con radiografia negativa ma segni clinici di polmonite sono stati trovati infiltrati con la TC toracica ad alta risoluzione (4). Quest'ultima non è usata nella pratica di routine, ma lo studio suggerisce che potrebbe essere logico trattare come polmoniti anche i casi che hanno radiografie negative ma segni tipici. Anche negli anziani neutropenici o fortemente disidratati si possono avere reperti radiografici normali: in questi ultimi i segni di consolidamento polmonare compaiono dopo aver reidratato il paziente. Vanno valutati inoltre i segni vitali ed è opportuno programmare un prelievo per gli esami ematochimici (emocromo, elettroliti, funzione epatica e renale) e per la emogasanalisi arteriosa.

ESCREATO DI DIFFICILE CONTROLLO 
L'analisi dell'escreato ha un ruolo controverso. Le linee guida della American Thoracic Society (5) e quelle più recenti della Infectious Disease Society of America (IDSA, 6) sono in conflitto tra loro. La IDSA raccomanda di eseguire l'esame in caso di polmonite grave per cui il paziente debba essere ricoverato e solamente se l'esecuzione non ritarda l'inizio della terapia. Si precisa che l'escreato deve essere raccolto tossendo profondamente e deve essere evidentemente purulento; il campione deve essere trasportato immediatamente in laboratorio e colorato; l'esame citologico deve essere eseguito da personale preparato che si accerti della sua idoneità (più di 25 leucociti polimorfonucleati e meno di 10 cellule epiteliali per campo a basso ingrandimento). Indipendentemente dai risultati dell'esame, la terapia non va ritardata nell'attesa del laboratorio, e in questo senso può essere considerata corretta la scelta adottata dal collega di soprassedere e procedere con i farmaci. L'esame può essere comunque molto utile in caso di infezioni da parte di microrganismi che normalmente non colonizzano il tratto respiratorio (Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, oppure Pneumocistis carinii). Benché la normale coltura abbia una bassa specificità e sensibilità rispetto alla colorazione di Gram, la prima è più utile nell'identificazione dello Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina, in continuo aumento. Inoltre un campione adeguato dal quale non cresca Staphylococcus aureus o altri bacilli Gram negativi fornisce una buona prova della loro assenza. In ogni caso, i risultati delle colture vanno interpretati con prudenza, dato che i campioni possono essere contaminati dalla flora delle vie respiratorie superiori. L'analisi di routine dell'escreato e le emocolture in ambito extraospedaliero non sono di facile esecuzione e spesso non forniscono informazioni utili. Sono esami riservati ai pazienti particolarmente gravi che vengono ricoverati. La maggior parte degli esperti ritiene che i pazienti ospedalieri contraggano polmoniti con una diversa eziologia rispetto alle persone che vivono in comunità. Le affezioni polmonari si dividono quindi in polmoniti ospedaliere e acquisite in comunità (CAP, o community-acquired pneumonia). Di queste ultime, che hanno direttamente attinenza col lavoro di medico di medicina generale, si tratta in questo articolo.

OSPEDALE SI' O NO 
Si giunge quindi al nodo della questione, intorno al quale si gioca anche il destino della protagonista del caso in apertura: il ricovero. La decisione di ricoverare il paziente è probabilmente la più importante nella gestione di questa malattia. Almeno il 90 per cento dei malati viene curato a domicilio. Dato che la polmonite è potenzialmente fatale, è importante identificare con sicurezza i pazienti a rischio di complicazioni. I fattori di rischio che aumentano la suscettibilità all'infezione sono l'età oltre i 65 anni e le malattie croniche. Più della metà dei casi colpisce gli ultrasessantacinquenni, data la frequente presenza di malattie debilitanti (diabete, cardiopatie, bronchite cronica eccetera), la riduzione delle difese immunitarie e fattori meccanici come la diminuzione del riflesso della tosse, dell'elasticità polmonare e dell'azione delle ciglia delle vie aeree. Sono stati identificati anche diversi fattori che aumentano la mortalità (vedi la tabella 1). I tassi di ricovero sono variabili. I medici spesso si basano su impressioni soggettive per guidare la diagnosi, come appare anche nel caso narrato in apertura. Uno studio su medici che hanno trattato 472 pazienti con polmonite ha mostrato che la decisione di ricoverare si basava su alcuni dati: aspetto clinico, stato respiratorio, malattie concomitanti, coinvolgimento radiografico di più di un lobo e capacità di assumere farmaci per bocca (7). E' fondamentale, invece, identificare con sicurezza i pazienti a maggior rischio. Anche se non esiste una definizione universale di polmonite grave, la presenza di una sola delle condizioni elencate in tabella 2 dovrebbe giustificare il ricovero. E' stato quindi proposto un sistema di punteggio per suddividere i pazienti con polmonite in cinque classi di rischio (8, vedi anche la tabella 3).

Tabella 2
Polmonite grave: basta un elemento
  • tachipnea > 30 atti respiratori/min
  • frequenza cardiaca > 125/min
  • insufficienza respiratoria grave (PaO2 < 25 mmHg)
  • necessità di ventilazione meccanica
  • infiltrati bilaterali o interessamento multilobare alla radiografia del torace
  • shock (PA sistolica < 90 mm Hg, diastolica < 60 mm Hg)
  • diuresi oraria < 20 mL/h o diuresi totale < 80 mL/4h (senza altre spiegazioni per l'oliguria)
  • alterazione dello stato mentale
  • compresenza di neoplasie, diabete scompensato, epatopatie gravi, scompenso cardiaco, malattie cerebrovascolari, insufficienza renale
Tabella 1
Fattori di rischio per mortalità e morbilità
età > 65 anni 
presenza di malattie concomitanti 

- alterazioni dello stato mentale
- asplenia
- alcolismo
- epatopatie croniche
- bronchite cronica
- insufficienza renale cronica
- scompenso cardiaco congestizio 
- diabete mellito 
- infezione da HIV 
- neoplasie 
- malnutrizione 
- patologie autoimmuni 

altri fattori correlati 

- ospedalizzazione nell'anno precedente
- sospetta aspirazione 
- trattamento con farmaci immunosoppressivi (chemioterapia, corticosteroidi) 
- polmonite ad alto rischio (postostruttiva, da Staphylococcus aureus eccetera) 
- infezione extrapolmonare (artrite settica, meningite, endocardite, versamento pleurico)

DI CHI E' LA COLPA? 
L'agente causale spesso rimane sconosciuto: nella maggior parte dei pazienti (98 per cento di quelli ambulatoriali e 50-60 per cento dei ricoverati) non si fa una diagnosi eziologica (9). Anche in ambienti universitari che si adoperano per praticare l'esame dell'escreato su tutti i pazienti, la percentuale di successo non supera il 50 per cento, in quanto i campioni sono contaminati da germi delle vie aeree superiori. Negli anziani questa percentuale aumenta ulteriormente, dato che spesso non sono in grado di produrre campioni di espettorato adeguati. A causa di queste difficoltà è importante tenere presente l'epidemiologia dei patogeni delle vie aeree e i segni specifici causati dai principali agenti (vedi la tabella 4). Lo Streptococcus pneumoniae è di gran lunga la causa più frequente, soprattutto nella stagione invernale. La sua incidenza reale è probabilmente sottostimata. L'Haemophilus influenzae è frequente nei fumatori, nei bronchitici cronici, negli etilisti e nei soggetti immunocompromessi. Il Mycoplasma pneumoniae colpisce più spesso giovani adulti anche se si trova non raramente nell'anziano. Va sospettato quando il reperto radiografico è molto più caratteristico dei segni clinici. La Legionella pneumophila va considerata in pazienti con sintomi multisistemici, iponatriemia, bradicardia relativa, confusione mentale, tosse poco produttiva e nei pazienti che non rispondono ai betalattamici. E' un'infezione da sospettare anche nei soggetti esposti alle possibili fonti di contagio, come docce, impianti di condizionamento d'aria e umidificatori.

Tabella 3
Calcolo delle classi di rischio per la polmonite da comunità
fattori punti
età
maschi
femmine
malattie concomitanti
neoplasia
insufficienza epatica
scompenso cardiaco
malattie cerebrovascolari
insufficienza renale
sintomi
confusione mentale
frequenza respiratoria
PA sistolica < 90 mmHg
temperatura > 40 °C
frequenza cardiaca < 125 b/min
laboratorio
pH < 7,35
azotemia > 10,7 mmol/L
sodiemia < 130 mEq/L
glicemia > 13,9 mmol/L
ematocrito < 30%
PaO2 < 60 mmHg

1 punto per anno
1 punto per anno - 10

+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10

+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10

+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

Classi di rischio
I (molto bassa)

II (bassa)
III (bassa)
IV (moderata)
V (elevata)
paziente con meno di 50 anni e senza nessuna delle condizioni elencate sopra
punti fino a 70
punti 71-90
punti 91-130
> 130
modificata da Fine MJ et al. 1997

 

UN ANTIBIOTICO VALE L'ALTRO 
Dato che, come si è visto, determinare la causa della polmonite in ambito extraospedaliero è molto difficile, la scelta terapeutica è prevalentemente empirica (vedi la tabella 5). Le opzioni terapeutiche proposte dalle varie linee guida sono diverse tra loro in quanto manca, al momento, uno studio che identifichi chiaramente un regime terapeutico nettamente superiore agli altri. La maggior parte delle polmoniti con classe di rischio I e II può essere trattata a domicilio con elevate percentuali di guarigione (superiori al 90 per cento) soprattutto nei pazienti con meno di 60 anni. L'antibiotico da 

Tabella 4
patogeni comuni %
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
anaerobi orali
(30-75)
(5-20)
(5-15)
(5-15)
(5-15)
-

somministrare, preferibilmente orale e con elevata diffusibilità nel parenchima polmonare e nelle secrezioni polmonari, può essere scelto tra i macrolidi (eritromicina, claritromicina o roxitromicina), fluorochinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina) o tetracicline (doxiciclina) senza preferenze verso una o l'altra classe. Nei fumatori, in cui è maggiore la probabilità di infezione da Haemophilus influenzae, va considerato l'uso di un macrolide di nuova generazione per la maggiore attività su questo batterio. I pazienti sopra ai 60 anni (classe II e III) hanno una mortalità leggermente superiore (fino al 3 per cento) e un quinto di essi può avere complicazioni che fanno propendere per il ricovero. La terapia, anche in questi casi, è di solito una monoterapia con, in ordine di preferenza: 

Nel sospetto clinico di una polmonite da Legionella pneumophila e nella persona molto anziana in cui spesso si hanno polmoniti da emofilo, a questi antibiotici è utile associare un macrolide (claritromicina o azitromicina). La durata della terapia è un'altra questione non risolta sulla quale vi sono pochi studi. Le linee guida raccomandano in media 7-10 giorni. 

Tabella 5
Classi di rischio Patogeni più frequenti Terapia antibiotica
I e II, terapia ambulatoriale



III, possibile ospedalizzazione




IV, ospedalizzazione


V, possibile ricovero in rianimazione

S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae, L pneumophila e altri

S pneumoniae, H influenzae, L pneumophila, S aureus, M catarrhalis e altri



S pneumoniae, H influenzae, Gram negativi aerobi, L pneumophila, S aureus, M catarrhalis e altri

S pneumoniae, L pneumophila, Gram negativi aerobi (P aeruginosa, K pneumoniae), S aureus, H influenzae e altri

macrolidi, fluorochinoloni, tetracicline



1. cefalosporine (II e III generazione) 
2. betalattamici e inibitori della betalattamasi, macrolidi
3. trimetoprim- sulfametossazolo

cefalosporine (III generazione, ev), betalattamici e inibitori della betalattamasi, macrolide o fluorochinolonico

macrolidi ev + cefalosporina (III generazione, ev), aminoglucoside ev o carbapenemico ev

GUARIRE E PREVENIRE 
Dopo aver impostato un trattamento empirico è importante verificarne l'efficacia. Anche in questo caso ci si basa su criteri clinici. Febbre e leucocitosi sono i parametri più importanti nelle forme di grado lieve e moderato. La loro normalizzazione in 2-4 giorni dall'inizio della terapia conferma l'efficacia della stessa. La persistenza della febbre, come nel caso narrato in apertura, è ovviamente un segno di scarsa efficacia. I reperti auscultatori e radiografici si normalizzano più lentamente, soprattutto nelle forme da Gram negativi. Nei casi più gravi, oltre alla terapia antibiotica è importante anche la terapia di supporto: idratazione, nutrizione e sostegno delle funzioni cardiovascolari e renali. Nell'anziano è importante controllare lo stato di idratazione in quanto la perdita di liquidi con il sudore e l'iperventilazione spesso non è bilanciata da una introduzione adeguata a causa di alterazioni dello stato mentale. La prevenzione della polmonite comunitaria è importante nei gruppi più a rischio: i pazienti con malattie croniche (soprattutto cardiopolmonari), quelli con ridotte difese immunitarie e gli anziani. Naturalmente il primo passo verso la prevenzione è il trattamento della malattia di base (cessazione dal fumo, riduzione del consumo di alcolici, trattamento della malnutrizione, del diabete, dello scompenso cardiaco eccetera). I vaccini più importanti sono quello antinfluenzale e antipneumococcico: sono entrambi molto efficaci nel giovane sano, meno nella popolazione anziana con malattie associate; vengono comunque entrambi consigliati in quanto sono relativamente sicuri e possono prevenire complicazioni gravi.

BIBLIOGRAFIA

  1. Grassi V et al. Prospettive nel trattamento delle polmoniti. Rec Prog Med 1999; 90: 373. 
  2. Mandell GL et al. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995. 
  3. Feldman C. Pneumonia in the elderly. Clin Chest Med 1999; 20: 563. 
  4. Syrjala H et al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27: 358. 
  5. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418. 
  6. Bartlett JG et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for the management. Clin Infect Dis 1998 ; 26: 811. (http://www.journals.uchicago.edu/IDSA/guide/0421.pdf
  7. Fine MJ et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997; 157: 36. 
  8. Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Eng J Med 1997; 336: 243. 
  9. Farber MO. Managing community-acquired pneumonia. Factors to consider in outpatient care. Postgrad Med 1999; 105: 106.

 


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© Occhio Clinico marzo 2000