IL COMMENTO

Quando la mente sovverte il soma

L'isteria è una categoria nosologica ormai relegata nei libri di storia della medicina. Ma se cambia il nome, non cambia la sostanza e i disturbi di conversione sono ancora presenti negli ambulatori. Come simulazioni inconsapevoli di malattia sono insidiosi e difficili da riconoscere e trattare

La domanda che percorre tutto il racconto che apre questo articolo è se la manifestazione che tanto preoccupa la madre di Veronica e i medici abbia un'eziologia psichica oppure no.
Questo interrogativo è una delle forme con cui il dilemma psicosomatico si manifesta nel lavoro del medico. Ha l'obiettivo di marcare il territorio della praticabilità della medicina, ma nasconde un dubbio filosofico di fondo: possono il pensiero e le emozioni determinare una sofferenza del corpo biologico?

LA PSICHE NON E' DI MODA
Fino a pochi anni fa esistevano, nella mente dei medici, due grosse categorie eziologiche: da una parte gli agenti organici, dall'altra una ibrida e misteriosa categoria che raccoglieva in un continuum la simulazione, il funzionale, il bizzarro e, talvolta, perfino lo psicologico.
Questa consapevolezza va scemando, tanto che dal racconto sembra che, a parte il collega d'oltre oceano, tutti gli specialisti consultati scotomizzino l'esistenza di una eziologia diversa dall'organica. La loro convinzione che il fallimento nella scoperta di una patologia organica fosse dovuto a ignoranza soggettiva, e non al fatto che ci si doveva rivolgere a entità nosologiche diverse, si manifesta allorquando non mettono nero su bianco le loro opinioni e inventano giudizi prognostici non compatibili con l'obiettività.
Il processo diagnostico del medico di medicina generale è ben più corretto. Egli prende in esame tre possibili categorie: simulazione, lesione organica e patologia funzionale e, in questo caso, timidamente parla di isteria.
Per quanto riguarda la simulazione, si deve ricordare che è meno rara di quello che si pensi (vedi anche, sulla sindrome di Münchausen, Occhio Clinico 1997; 5: 43).
In caso di patologia funzionale, la diagnosi può essere posta escludendo l'eziologia organica, ma anche individuando segni patognomonici o suggestivi dell'entità nosologica, una volta esclusa la causa organica.
E' evidente che la diagnosi positiva ha un valore nella relazione di fiducia con la paziente molto maggiore della diagnosi d'esclusione: ciò che dà la bacchetta magica al collega statunitense è che, oltre a credere nell'esistenza delle cause psicologiche, le conosce, ne conosce meccanismi e prognosi.
Il suo non è un semplice arrendersi all'ignoranza, posizione umile e onesta, ma pur sempre poco spendibile nella relazione, ma un arricchire il discorso con ulteriori spiegazioni, nella ricerca comune, tra malato e medico, di nuove strade e nuove possibilità.
Per far questo è necessario conoscere non solo la nosografia psichiatrica, ma anche i metodi di gestione delle difficoltà psicologiche. In primo luogo di quelle connesse con la formulazione della diagnosi.

I più comuni sintomi di conversione
crisi epilettica paralisi discinesie anosmia parestesie afonia cecità acinesie anestesie

CONVERSIONE O PSICOSOMATICA?
Far diagnosi non è facile. Innanzitutto i sintomi non si classificano agevolmente: come differenziare il disturbo di conversione da quello psicosomatico?
Il disturbo di conversione è caratterizzato dalla perdita o dall'alterazione di una funzione fisica che fa pensare, di primo acchito, a una malattia organica. Si tratta, in altri termini, di una simulazione inconsapevole di malattia.
Se si riesce a dimostrare che il paziente è in qualche modo consapevole di produrre il sintomo, si è alla presenza di disturbi fittizi, che sono segnale di una ben più grave disfunzione di personalità. Per fare diagnosi di disturbo di conversione si deve dimostrare che i fattori psicologici sono eziologicamente collegati al sintomo, ovvero che vi sia una relazione temporale tra stimolo ambientale e insorgenza. Il primo deve configurarsi come stress, cioè come qualcosa che agisce causando conflitto psicologico o comunque disagio. Inoltre si possono scoprire vantaggi ottenuti dal soggetto grazie al disturbo: maggior sostegno e attenzione dalle persone che gli sono intorno o evitamento di determinate attività soggettivamente difficili perché legate a situazioni conflittuali per il malato. Il dolore e le alterazioni della sfera sessuale non sono disturbi presi in considerazione per la diagnosi.

PROGNOSI DIVERSA
La difficoltà più comune è la distinzione dal disturbo di somatizzazione. La questione non è legata a semplice rigore nosografico, ma al fatto che le due entità hanno prognosi, decorso e anche trattamento molto diversi.
La distinzione può essere fatta a vari livelli: a livello di qualità del sintomo e a livello di personalità che lo produce.
Se ci si concentra sul sintomo in sé, si nota che generalmente il disturbo di somatizzazione è legato a malesseri gastroenterici, cardiopolmonari, a carico degli organi genitali, e che il paziente si lamenta del fastidio quasi esagerando.
La vita di relazione ne viene intaccata e il malato ricorre frequentemente al medico e ai farmaci. Inoltre, i disturbi somatiformi sono spesso plurimi, subentranti, e la storia della malattia è lunga e insorge precocemente.
E' evidente che la distinzione tra disturbo isterico e di somatizzazione è labile e difficile se non si ha esperienza specialistica.
Se si pone, però, l'attenzione sulla personalità del paziente, la diagnosi differenziale risulta più agevole. Già Freud, distinguendo le varie forme di nevrosi, identificava due concezioni del corpo: da una parte il corpo come luogo di simbolizzazione, rappresentante dell'angoscia, nel quale è iscritta la storia del trauma, le reminiscenze di cui il malato soffre. Dall'altra parte il corpo come struttura nella quale, in seguito a un trauma, non avviene una simbolizzazione, ma la produzione di un sintomo come equivalente dell'angoscia.
In questo secondo caso il sintomo sarà una alterazione organica nella quale non si riesce a rintracciare un significato, ma che è il semplice risvolto biologico dell'angoscia.
Tutto ciò è fondamentale per capire le possibilità terapeutiche.
Se il corpo fa le funzioni di substrato dei significati, è accessibile al discorso. Il paziente parla con il corpo, il medico con le parole, ma un discorso infine è possibile.
Le parole, infatti, possono curare.
Per esempio si può immaginare che Veronica dica, attraverso la cecità - ammesso che la sua cecità sia un sintomo di conversione - che non ci si preoccupa abbastanza per lei, che la sua insicurezza può portare a incidenti con gravi conseguenze, conseguenze che chi le sta vicino non vuole vedere.
Il medico potrebbe allora chiedere se la ragazza pensa che sia stato fatto tutto il possibile per risolvere le sue difficoltà.
Ma se si suppone che Veronica presenti un disturbo di somatizzazione, allora viene annullata la dimensione simbolica e curare con le parole è più difficile.

Categorie di sintomi di conversione
disturbi motori disturbi sensitivi sintomi che simulano una malattia fisica sintomi che complicano una malattia fisica

IL CORPO SILENZIOSO
Il mutismo del corpo si accompagna a un particolare tipo di pensiero, che gli autori che si sono occupati di psicosomatica hanno via via etichettato come pensiero operazionale o pensiero automatico meccanicistico. Inoltre, all'indagine psicologica clinica si ravvisano relazioni affettive povere e stereotipate, ridotta capacità di elaborazione psichica e disturbi dello schema corporeo.
Ciò che può ben orientare verso l'una o l'altra forma non è tanto il tipo di disturbo, quanto la struttura di personalità in cui i fenomeni avvengono.
Si è parlato fin qui di sintomo di conversione, non di isteria. Il cammino che dalla definizione del sintomo porta all'entità nosologica in psicologia clinica è lungo e tortuoso.
Un idea corrente è che, nonostante si sia alle soglie del 2000, le vecchie entità nosologiche come l'isteria siano tutt'altro che scomparse, e ci si meraviglia di ciò. L'argomento è oggetto di dibattito.
Innanzitutto si deve comprendere se si sta parlando dell'isteria come personalità o come sindrome nel campo delle nevrosi; come reazione nevrotica acuta o come malattia mentale cronica; come immagine entrata nelle definizioni popolari o come immagine desunta dai libri studiati all'università.
Ci sono autori che tengono ben distinta la definizione di personalità isterica da quella di sintomo di conversione, ritenendo che questo non è patognomonico di quella. Altri identificano l'isteria con l'espressione di sintomi di conversione. L'origine di questa confusione sta forse nel fatto che l'isteria, unica tra le malattie mentali, è una grande simulatrice: giunge oggi all'attenzione dei medici che non la riconoscono, e comunque non è riconosciuta nemmeno dagli psicologi in quanto i sintomi, prevalentemente espressi con il corpo, non giungono alla loro osservazione.
Per fare un po' di ordine, ma ricordando che il seguente è solo uno dei modi con cui si può vedere la questione, si può assumere come definizione di isteria: nevrosi (quindi malattia mentale cronica ben definita) caratterizzata dalla iperespressività somatica delle idee, delle immagini e degli affetti. In pratica l'isterico esagera certi modi normali d'espressione. Nella tabella 1 si riassumono le molte facce dell'isteria.

CONFLITTI INTERNI
E' vero che certe manifestazioni con cui l'isteria si presentava in passato, come la crisi alla Charcot, che si legge nei particolari su ogni libro di psichiatria, oggi non si vedono più. E' vero anche che molte altre giungono con frequenza all'osservazione del medico di medicina generale, ma sono difficilmente distinguibili dalle somatizzazioni.
E' cambiato lo sguardo e il modello teorico a cui il medico si riferisce. Se è vero che ogni secolo, ogni civiltà e forse ogni cultura ha le sue malattie, essa ha anche le sue teorie sulla malattia, teorie mediche e sociali.
Per quanto riguarda le malattie psichiche, la loro storia sembra essere più la storia dell'accento che la cultura di una certo periodo storico pone su certe entità nosologiche rispetto ad altre, o su determinati sintomi rispetto ad altri.
Se verso la fine dell'Ottocento e fino agli anni trenta l'isteria, nell'ambito delle nevrosi di difesa, è la malattia psichica paradigmatica - quella sulla quale si concentrano gli sforzi diagnostici e terapeutici - essa è anche il luogo di costruzione dell'oggetto dal quale si evince la teoria che spieghi gli strani fenomeni.
La teoria del conflitto è la risposta, complessa ma convincente, che la scienza ottocentesca propone. Si basa su un modello «pneumatico» di apparato psichico, in cui la pulsione, concetto limite tra lo psichico e il somatico, cerca la scarica. Le vicende pulsionali spiegano i sintomi e le scelte affettive e relazionali degli uomini e delle donne. Ma negli anni trenta nuove patologie psichiche catturano l'interesse dei ricercatori e la teoria pone l'attenzione sulle relazioni affettive dei malati: è in queste che viene ricercata l'origine dei disturbi psicologici.

CONCLUSIONI
Che dire della diagnosi proposta alla giovane del caso in apertura?
Anche per Veronica si può dichiarare che esiste un sintomo, ma la sua natura - di conversione oppure di fenomeno psicosomatico - diventa evidente all'esame clinico solo dopo un accurato colloquio, in cui la personalità della paziente viene messa in luce, unitamente alle reazioni agli stimoli relazionali.
Il racconto, anche se suggestivo della personalità della giovane, non porta un sufficiente numero di particolari, di dialoghi, di circostanze che permettano il concatenarsi di fantasie che portino alla diagnosi. Anche volendo fare un'ipotesi puramente descrittiva, non è chiara la natura stressante dell'episodio della caduta per la paziente: quale conflitto ha suscitato in lei, quale desiderio? E' probabile che si tratti di un fenomeno di conversione, ma la sua apertura al discorso terapeutico è tutta da scoprire.
Ha bisogno dell'aiuto di uno psicologo una ragazza così? Forse sì, se è così potente da fare girare il mondo alla madre per colpa di un sintomo, in un'età in cui probabilmente le coetanee rimangono a casa con gli amichetti.
Non si mette in dubbio che il sintomo possa sparire come è venuto, ma ciò non esclude le difficoltà future: se si ripetessero le condizioni stressanti che hanno causato la cecità, cosa sarà capace di produrre la paziente?

Bibliografia

• Hurst JW. Medicina clinica per il medico pratico. Milano: Masson, 1991.
• Todarello O et al. Psicosomatica come paradosso. Torino: Bollati Boringhieri, 1992.
• Bergeret J. Psicologia patologica. Milano: Masson, 1984.
• Semi A. Trattato di Psicoanalisi. Milano: Raffaello Cortina, 1989.
• Ey H et al. Manuale di psichiatria. Milano: Masson, 1981.

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