IL COMMENTO

Torna alla ribalta la gomma dimenticata

Simonetta Pagliani / medicina generale (Milano)

L'infezione luetica, una volta ben nota a tutti gli studenti di medicina, viene ora studiata quasi come una curiosità ed è difficile avere un'esperienza diretta delle sue manifestazioni. Occorre però pensarci, perché è ben lungi dall'essere scomparsa anche nei paesi industrializzati

Dal passato al presente
Le tappe della sifilide
I danni nel tempo
La terapia
Bibliografia

La prevalenza di molte malattie subisce nel tempo alterne fortune: in alcuni momenti storici o situazioni ambientali ci si imbatte spesso in patologie che in altri periodi o luoghi sono rare o scomparse. Il confronto dei due casi clinici ne è la dimostrazione.
Il primo caso è stato scritto da un medico, Michail Bulgakov, noto a tutti come scrittore, che esercitava in uno sperduto distretto rurale della Russia, nel 1917 (1). Dagli uomini in licenza dal fronte, le contadine si infettavano e spesso contagiavano i bambini che portavano in grembo, in totale ignoranza della gravità della malattia e della necessità di attuare assiduamente l'unico presidio terapeutico allora disponibile: le frizioni con unguento mercuriale.
Inoltre, nelle aree povere e con scarse norme igieniche, l'infezione si diffondeva, allora come oggi, anche con meccanismi di trasmissione non venerea, attraverso l'uso comune di stoviglie e la stretta contiguità fisica: la malattia provocata da questa variante del Treponema pallidum si manifesta al suo insorgere come una sifilide secondaria.

Dal passato al presente
Il secondo caso invece, attuale, è capitato a un collega all'epoca in cui, come Bulgakov, aveva lasciato da poco i banchi di scuola. Nonostante la coscienziosità e la preparazione, in nessun angolo della sua mente affiorava alla memoria un canuto professore di dermosifilopatia che mostrava agli studenti le lesioni luetiche. Questo perché la sifilide, negli ultimi trent'anni, era diventata una malattia di riscontro così raro in ambulatorio da non giustificare esercitazioni pratiche nei corsi universitari.
Nel 1993 sono stati notificati in Italia 8.522 casi di sifilide; anche se i dati ufficiali notoriamente sottostimano l'incidenza, è vero che nei paesi industrializzati essa è bassa rispetto a quella delle malattie veneree dette di seconda generazione (da clamidia, micoplasmi, herpes simplex, papilloma virus, HIV). Le cose stanno diversamente nei paesi in via di sviluppo, da cui arrivano migliaia di immigrati. Con una lettera su Lancet, i ricercatori della cattedra di malattie infettive dell'Università di Verona segnalano un'alta prevalenza di lue nelle prostitute provenienti dall'ex Unione sovietica, conseguenza della recente esplosione della sifilide in Russia, documentata dai dati epidemiologici (2): il ricordo di Bulgakov non è stato rievocato per caso.

Le tappe della sifilide
Diagnosi differenziale
(da: Winter Griffith H et al. The 5 minute clinical consult. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994)
Sifilide primaria
  • cancroide
  • linfogranuloma venereo
  • granuloma inguinale
  • herpes
  • malattia di Behçet
  • trauma

    Sifilide secondaria

  • pitiriasi rosea
  • psoriasi guttata
  • eruzione da farmaci

    Sierologia positiva e segni e sintomi clinici negativi

  • sifilide precedentemente trattata
  • false positività
  • altra malattia da spirochete
  • Il Treponema pallidum è sensibile alle temperature molto basse o molto alte e all'essiccamento e si trasmette quindi per contatto diretto: il contagio non venereo è possibile solo nel caso di alcune varianti in condizioni di sovraffollamento e sporcizia. Attualmente la sifilide è spesso associata all'infezione da HIV, specialmente nei tossicodipendenti, in cui il contagio può avvenire con l'uso di siringhe infette; in questo caso non si ha la manifestazione iniziale della malattia (il sifiloma), ma si presentano direttamente le lesioni della lue secondaria.
    Secondo lo schema classico, e in assenza di trattamento, la storia naturale della malattia prevede vari stadi, preceduti da un periodo di incubazione che dura in media tre settimane, anche se è norma di cautela trattare chiunque, pur asintomatico, abbia avuto un rapporto con una persona affetta da sifilide in fase infettante, fino a 90 giorni prima (3).
    Alla fine del periodo di incubazione, la sifilide primaria di solito si manifesta con il ben noto sifiloma (ulcera venerea) e l'adenite satellite che lo accompagna o lo segue. Il sifiloma però, e quindi lo stadio primario della lue, può passare facilmente inosservato, per esempio per la sede di comparsa: una lesione rettale, frequente nei pazienti omosessuali, è difficilmente diagnosticabile e, per collegarsi all'allarme lanciato su Lancet, la localizzazione femminile più comune, al collo uterino, completamente asintomatica, può essere la misconosciuta e pericolosa fonte di contagio nelle prostitute. Nel caso di queste due localizzazioni, non vi è neppure un'adenopatia inguinale che può far sospettare la patologia, dal momento che quei territori sono drenati dai linfonodi iliaci. In altri casi, l'assunzione di antibiotici per vari motivi, nel periodo di incubazione, può minimizzare l'ulcerazione e l'adenopatia, al punto che il paziente non è in grado di notarle e riferirle.
    Nonostante ciò, la sede di comparsa più frequente del sifiloma iniziale nel maschio eterosessuale è il pene, al solco balano-prepuziale o al glande, e nella donna, oltre alla cervice, la vulva. In ogni caso non ci si può esimere dal considerare la lue nella diagnosi differenziale delle lesioni ulcerative di alcuna regione anatomica: l'ulcera venerea può presentarsi, e non eccezionalmente, con localizzazioni orali, alle dita o al capezzolo, zona questa ormai di interesse quasi solo storico, poiché legata all'esistenza delle balie (4).
    Anche se il punto di insorgenza può determinare qualche variabilità, le caratteristiche del sifiloma sono patognomoniche: è indolente, sia spontaneamente, sia alla palpazione, da eseguire con i guanti, indispensabile per fare diagnosi perché permette di riconoscere la tipica consistenza duro-lignea della lesione. E' il punto di inoculo dei treponemi ed è generalmente unico, anche se esistono casi di inoculi multipli o di autoinoculi successivi al primo; la forma è tondeggiante, con margini esterni nettamente delineati, bordi interni degradanti obliquamente verso un fondo rosso, granulare, ricoperto da un siero lucido, assai infettante.
    Anche senza trattamento, ulcera venerea e adenite satellite guariscono circa in un mese. Da qualche settimana a un paio di mesi dopo la comparsa del sifiloma, e in qualche caso mentre è ancora presente, si manifesta la sifilide secondaria, spesso con malessere generalizzato, febbre, faringodinia e secrezione nasale.
    Le espressioni di malattia in questa fase sono la linfoadenopatia generalizzata, non dolente, e i sifilodermi, manifestazioni cutanee caratteristicamente polimorfe, ma con tipologia correlata alla durata della malattia: inizialmente sono maculose, poi papulose e infine pustolose.
    Le gittate dei sifilodermi possono essere recidivanti (ma sempre meno, man mano che passa il tempo), sono asintomatiche e a volte difficili da individuare, persino da parte del paziente stesso.
    Va posta attenzione all'eruzione di elementi rosei puntiformi al tronco, specie ai lati del torace, e alla base degli arti; essa può essere scatenata o peggiorata dalla terapia antibiotica, che, distruggendo massivamente i treponemi, provoca una reazione di tipo tossico-allergico.
    Nel secondo caso narrato, la signora Gianna non aveva notato l'iniziale ulcera venerea, ma solo l'adenite a essa correlata, e si sono manifestate, a poca distanza di tempo, le lesioni maculo-papulose alle palme delle mani, che, insieme con quelle della pianta dei piedi, sono abbastanza tipiche, così come l'alopecia a chiazze (a tarlatura di pelliccia) tanto al cuoio capelluto quanto a barba e sopracciglia.
    Nel 10 per cento dei pazienti con lue secondaria, compaiono, nelle aree intertriginose (ascellari, perigenitali, sottomammarie) i condilomi piani, lesioni papulose ipertrofiche che vanno incontro frequentemente a ulcerazione.
    Tutte queste lesioni si risolvono spontaneamente nel giro di alcune settimane.
    Qualche volta, nel corso della sifilide secondaria, c'è il coinvolgimento di organi quali rene e fegato (con fosfatasi alcalina particolarmente elevata), oppure del sistema nervoso centrale, anche asintomatico, ma documentabile da una pleiocitosi linfocitica e un tasso elevato di proteine nel liquido cefalorachidiano. In questa fase la lue può determinare, seppur raramente, anche uveiti, osteiti e gastriti.

    NON DIMENTICARE
    • la lue va sospettata in caso di lesioni orali o anorettali e comunque in caso di ulcere anche in altre sedi
    • la diagnosi si basa su un'anamnesi e un esame obiettivo accurati e sugli esami specifici per la malattia
    • è importante ricordare che la sifilide si può associare ad altre malattie veneree
    I danni nel tempo
    Dopo il periodo secondario comincia una fase di latenza, priva di manifestazioni cliniche ma con positività ai test treponemici (vedi il box); al giorno d'oggi questa fase tende a durare indefinitamente, essendo rare le manifestazioni della lue terziaria, cui arriva circa il 15 per cento dei malati senza trattamento.
    Le lesioni della sifilide terziaria colpiscono potenzialmente qualsiasi organo, ma più tipicamente la cute e le ossa, dove sono chiamate gomme: sono granulomi a patogenesi probabilmente iperimmune e scarsamente abitate da bacilli, che vanno incontro a fenomeni necrotico-colliquativi, lasciando sulla cute cicatrici atrofiche a forma di arco di cerchio su cui non avvengono mai recidive. Il nome gomma è dato dal liquido filante e vischioso che fuoriesce dalla loro fistolizzazione. Le gomme sono poche o solitarie, con sede al volto o all'area pretibiale, al radio o allo sterno.
    L'infezione sifilitica è inoltre caratterizzata da un'endoarterite obliterativa, che, a distanza di molti anni, è la ragione delle manifestazioni tardive a carico dell'apparato cardiovascolare, con coinvolgimento dei vasa vasorum e direttamente dell'endotelio aortico: ne deriva l'occlusione delle coronarie e la formazione di aneurismi a carico prevalentemente dell'aorta toracica, con una scarsa tendenza alla dissecazione. Un'aortite luetica asintomatica può essere dimostrata radiologicamente da una calcificazione lineare dell'aorta ascendente, segno che non è di solito prodotto dall'arteriosclerosi (5). Soffi udibili sulla parasternale destra al terzo o quarto spazio intercostale sono espressione di insufficienza aortica per ispessimento delle cuspidi valvolari.
    Una piccola percentuale di sifilitici non trattati va incontro alla neurosifilide, con un intervallo dall'infezione che va dai 10 ai 30 anni.
    Possono essere colpiti le meningi o il parenchima: un periodo di vertigini, cefalee, insonnia e alterazioni della psiche può concludersi con l'instaurarsi di convulsioni o con un ictus cerebrale. Le manifestazioni parenchimatose sono la paralisi progressiva e la tabe dorsale. Le alterazioni della prima sono riassunte dall'acronimo PARESIS: Personalità, Affettività, Riflessi aumentati, Eye (cioè pupilla di Argyll Robertson, piccola e irregolare che reagisce all'accomodazione ma non alla luce), Sensorio (delirio e allucinazioni), Intelletto (diminuzione della memoria e delle funzioni superiori in genere), Speech (deficit del linguaggio).
    La tabe dorsale invece consiste nel coinvolgimento dei cordoni posteriori del midollo spinale e si manifesta con una andatura atassica a gambe larghe, dolori nevralgici e disturbi vescicali.

    La lue in laboratorio
    Il Treponema pallidum non è coltivabile con le tecniche correnti, ma può essere riconosciuto all'osservazione diretta nelle lesioni umide, in cui è presente in buon numero: si pone il liquido ottenuto dalla spremitura dei bordi della lesione su un vetrino, che viene poi esaminato in campo oscuro. Le spirochete hanno una tipica morfologia spiraliforme che le fa muovere a cavatappi lungo l'asse maggiore; nelle lesioni orali e vaginali è però difficile distinguerle dalle somiglianti spirochete saprofite, che si trovano in quelle sedi.
    Nella maggior parte dei casi è la sierologia a venire in aiuto alla diagnosi, che deve comunque avere un fondamento anamnestico e clinico. L'infezione luetica induce la formazione di anticorpi aspecifici antilipoidei (non treponemici) e specifici (treponemici).
    I test non treponemici usano come antigene la cardiolipina, estratto lipidico del cuore di bue.
    Ormai è rara l'esecuzione della classica reazione di Wassermann di deviazione del complemento; al suo posto viene fatto il più economico e semplice test VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), in cui la reazione degli anticorpi con l'antigene cardiolipina è evidenziata da una microflocculazione. In base alla grandezza dei microflocculi si può dare una valutazione semiquantitativa di positività. Modificando chimicamente l'antigene si può eseguire la reazione oltre che su siero, anche su plasma (RPT, Rapid Plasma Test), per rendere più veloce la procedura. Il VDRL è altamente sensibile, ma poco specifico.
    La positività dei test non treponemici deve essere sempre confermata dai test treponemici. Il più specifico è il test di Nelson e Mayer, di immobilizzazione del treponema da parte di anticorpi antitreponemici specifici, le immobilisine. Questa reazione, però, è pericolosa, poiché richiede l'uso di treponemi patogeni vivi, che si ottengono dalla continua reinoculazione del ceppo in testicolo di coniglio (ceppo di Nichols). Per tali motivi è ora sostituita da tecniche più semplici, come il TPHA (Treponema Pallidum Haemoagglutination Assay), che si basa sull'agglutinazione, da parte degli anticorpi del paziente luetico, di emazie di montone cui è adeso un omogenato di treponema di ceppo Nichols: la diluizione minima di positività è 1:80. Altro test in uso è l'FTA ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test), di immunofuorescenza indiretta. L'antigene è costituito da sospensione di treponema ceppo Nichols ucciso; il siero del paziente viene prima fatto reagire con treponemi non patogeni, per aumentare la specificità, e opportunamente diluito. L'avvenuta reazione treponema-anticorpi è rivelata da un antisiero coniugato col tracciante fluorescina.
    L'FTA ABS è il test più sensibile, perché è positivo già a 4-7 giorni dalla comparsa del sifiloma; si negativizza dopo che è stata impostata la terapia nella lue primaria o secondaria recente, mentre in caso di cura tardiva mantiene anche per tutta la vita la cosiddetta positività anamnestica o cicatrice.
    In entrambi i test descritti si può isolare la componente IgM anticorpale, utile per identificare una lue molto recente o per escludere un trasporto passivo transplacentare delle IgG materne in un neonato.
    Esami ingannevoli
    Itest treponemici, come l'FTA ABS e il TPHA sono molto specifici e i casi di falsa positività sono dovuti in genere solo ad altre malattie da treponemi o da spirochete (malattia di Lyme). I test non treponemici, invece, come il VDRL, possono dare risultati falsi positivi per esempio in caso di infezioni virali acute, collagenopatie vascolari, paraproteinemie, neoplasie, uso di droghe endovena, lebbra e gravidanza, mentre falsi negativi si possono verificare in caso di infezione molto recente, con ulcera venerea appena sviluppata, nella depressione immunitaria, o ancora quando si verifica il fenomeno della prozona, in cui l'eccesso di anticorpi inibisce la formazione del complesso antigene-anticorpo su lattice. L'infezione da HIV e alcuni farmaci possono infine interagire in entrambi i sensi con il risultato.
    I test treponemici tendono a rimanere positivi nella lue secondaria e tardiva, anche quando non siano più reattivi i test non treponemici (il cui titolo si riduce sia in seguito a terapia, sia spontaneamente col passare del tempo); pertanto, se da una parte sono necessari per confermare o porre diagnosi di sifilide nelle fasi avanzate, non devono suggerire, con la loro persistente positività, un fallimento della terapia o la necessità di ripeterla.
    Nella sifilide secondaria tutte le prove, treponemiche e non treponemiche, risultano sempre positive, e questo è di notevole aiuto nella diagnosi dei sifilodermi, che spesso imitano altre patologie cutanee.
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    Una volta fatta la diagnosi
    (Winter Griffith H et al. The 5 minute clinical consult. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994)
    • rintracciare e trattare tutte le persone che hanno avuto contatti sessuali con il paziente
    • programmare una serie di appuntamenti di controllo per verificare l'efficacia della terapia
    • raccomandare al paziente di evitare rapporti sessuali fino al completamento della terapia
    • ripetere i controlli sierologici per tre mesi, poi ogni anno per confermare l'efficacia del trattamento
    • accertarsi che non ci siano altre malattie a trasmissione sessuale
    • raccomandare il controllo della sierologia anche per HBV e HIV
    • fare controlli più frequenti nei pazienti con infezione da HIV
    La terapia
    Il trattamento della sifilide, sia essa concomitante o no a infezione da HIV, rimane, il più delle volte, la penicillina G benzatina in muscolo, come recentemente valutato in un trial statunitense (6), con dosaggio variabile da 2.400.000 unità per la sifilide recente a 7.200.000 unità in caso di sifilide avanzata (7). In caso di allergia al farmaco si può ripiegare su tetracicline ed eritromicina con schemi di terapia variabili secondo la fase di malattia.
    La prognosi per i pazienti trattati è ottima, salvo rari casi di infezione da HIV o di complicazioni in fase tardiva di malattia. Lo schema terapeutico è in genere stabilito dallo specialista, che sceglie l'antibiotico più adatto in base alla presentazione del caso.

    La sifilide aspettando un figlio
    Se nei primi mesi di gestazione si ritiene che la spirocheta non possa attraversare la placenta e non esiste quindi un effetto teratogeno luetico, intorno al quinto mese l'infezione può determinare morte fetale o neonatale; tra il sesto e l'ottavo mese, la sifilide materna può esitare in un neonato vitale con lesioni luetiche precoci (rinite, osteite, periostite, pemfigo, eventuali danni viscerali) oppure in un neonato apparentemente sano che avrà manifestazioni luetiche tardive. Se la madre si infetta nell'ultimo mese, il bambino potrà nascere sano o infettarsi a sua volta nel canale del parto.
    Le manifestazioni tardive della sifilide congenita sono malformazioni degli incisivi (denti di Hutchinson), disturbi della vista di tipo cheratitico e sordità neurogena, ragadi perianali e peribuccali. Le lesioni scheletriche sono ormai rarissime da vedere: più del naso a sella, per collasso delle ossa nasali, sono quasi scomparse le gambe a sciabola che vedeva Bulgakov, frequenti quando la periostite luetica della tibia era associata a deficit di vitamina D.
    Il trattamento adeguato prima del quarto mese è in grado di prevenire qualsiasi danno fetale.
    Perciò, benché la sifilide congenita sia forse la forma meno frequente in assoluto, un recente lavoro pubblicato sul British Medical Journal (8) ricorda i rischi legati all'ipotesi di abbandonare lo screening prenatale per questa malattia. I casi di infezione infatti ci sono ancora, sia tra le donne sia tra i neonati in caso di trattamento inadeguato o assente della madre e i dati britannici confermano che l'indagine sierologica eseguita di routine è in grado di prevenire la sifilide congenita.
    L'analisi costi benefici dello studio ha confermato l'efficacia di uno schema integrato di screening, diagnosi e terapia delle donne in gravidanza. Tutto questo appare ragionevole se si considera il fatto che la prevenzione dell'infezione congenita per le malattie a trasmissione sessuale non può che passare per la sorveglianza e per la terapia tempestiva e che i costi di laboratorio per l'esame sono modesti. In Gran Bretagna si stima che la sospensione dello screening prenatale porterebbe a perdere almeno una decina di casi di sifilide precoce ogni anno, con le relative conseguenze sui nascituri.

    Bibliografia


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    © Occhio Clinico gennaio 1999