IL CASO DEL MESE - settembre 2000

Quando il batterio ricorre in vescica

Donne in gravidanza, bambini e anziani sono spesso vittime di frequenti ricadute che richiedono interventi adatti	Fattori di rischio Segni inequivocabili Gravidanza e anziani sono casi a sé Bibliografia

IL CASO – Un calcolo anticoncezionale

Vedo molto di rado Alessandra S., una collega di 33 anni. In genere ci sentiamo telefonicamente quando ha bisogno di qualche ricetta. Ha una storia di calcoli renali multipli, scoperti casualmente con un'ecografia: hanno fatto parlare di sé la prima volta durante la gravidanza, con una colica renale destra che ha portato all'eliminazione di uno dei cinque (ne aveva tre a destra e due a sinistra). Quando mi ha chiamato, all'inizio dell'anno, aveva già fatto la diagnosi: dato il colore e l'odore delle sue urine temeva un'infezione da Escherichia coli, benché fosse asintomatica. L'urinocoltura conferma il sospetto e la carica batterica impone un trattamento, ma visto che Alessandra è alla ricerca di una nuova gravidanza, e in passato ha avuto una reazione allergica all'amoxicillina, si decide, con il suo ginecologo, di usare una cefalosporina. Nel frattempo le ricordo alcune norme igieniche e le raccomando di bere molta acqua. Un controllo dell'urinocoltura, eseguito una settimana dopo aver finito la terapia, non mostra più il batterio nelle urine. Ma la tregua è breve. Dopo un'altra settimana, Alessandra mi richiama, un po' demoralizzata: l'aspetto delle sue urine è ancora una volta inequivocabile. Nuovo controllo in laboratorio e nuovo antibiotico: fosfomicina trometamolo, due somministrazioni. La mia paziente è contenta perché già il mattino successivo alla prima dose le urine appaiono normali, limpide e inodore. Ma anche questa volta la soddisfazione è di breve durata, e dopo pochi giorni arriva una nuova telefonata: il tenace batterio è già ricomparso. A questo punto, visto che sono ormai passati alcuni mesi e che nel frattempo Alessandra ha avuto un'altra colica renale, le consiglio di rivolgersi all'urologo. Il programma è semplice: interruzione dei tentativi di avere un figlio, terapia con norfloxacina per otto giorni, controllo dell'urinocoltura e, se negativa, programmazione di una litotrissia per eliminare, uno alla volta, i calcoli renali, dato che questi aiutano l'infezione che a sua volta facilita le coliche. Il programma è stato eseguito con cura ed è stato possibile frantumare con successo il calcolo superstite nel rene destro (quelli di sinistra sono troppo piccoli). Il temuto batterio non si è ripresentato. Mi ha chiamato in ambulatorio due mesi dopo l'intervento, e la sua voce era allegra: aspetta un bambino.

Negli Stati Uniti, dove questo tipo di dato viene raccolto con attenzione, le infezioni delle vie urinarie sono causa di oltre sette milioni di contatti con i medici ambulatoriali e complicano più di un milione di ricoveri ospedalieri l'anno (1). Le donne sono le più esposte sia prima sia dopo la menopausa, dati i diversi meccanismi eziopatogenetici. L'incidenza annuale è di quasi un episodio per persona per anno tra le donne in età fertile (2). Un quarto di queste è destinato a soffrire di forme ricorrenti così come il 13 per cento di quelle dopo i 60 anni (3).
Si intende col termine ricorrente la comparsa di due o più infezioni negli ultimi sei mesi o tre-quattro episodi nel corso di un anno (4, 5). Se poi la donna vive in residenze protette, la frequenza raggiunge il 30 per cento.
Vista la diffusione di questo disturbo, è necessario pianificare scelte diagnostiche e terapeutiche studiate sia sul piano economico sia su quello ecologico, data la disponibilità di antibatterici sempre più costosi e potenti il cui impiego sconsiderato facilita le resistenze.

FATTORI DI RISCHIO Alessandra, la collega di cui narra il caso in apertura, soffre di infezioni ricorrenti che complicano una calcolosi renale. Spesso invece la ricorrenza non riconosce alcuna causa organica predisponente.
Nelle donne in età fertile alcuni fattori legati all'attività sessuale aumentano il rischio di infezione: lo stesso rapporto sessuale, l'uso del diaframma e di creme spermicide come anticoncezionale, un ritardato svuotamento vescicale dopo i rapporti, la presenza di perdite vaginali o la promiscuità sessuale (6).
Nelle donne in post menopausa, invece, la variazione del pH vaginale conseguente alla carenza estrogenica - unitamente alle disfunzioni della minzione molto frequenti in questa età (incontinenza, presenza di ristagno urinario post minzionale, prolasso vescicale) - può facilitare la recidiva.
Il diabete, i postumi dell'ictus e il morbo di Parkinson sono malattie che causano frequenti ricadute in entrambi i sessi.
Oltre ai fattori legati all'età o alla presenza di malattie croniche, nel predisporre alla recidiva, nei soggetti senza cause organiche o funzionali facilitanti, sono in gioco anche le caratteristiche del germe e della mucosa vescicale. La conoscenza di queste interazioni tra germe e ospite faciliterà, in un prossimo futuro, strategie preventive mirate al controllo dei meccanismi eziopatogenetici (vaccini, bonifica intestinale) (2). Se nelle donne adulte non è opportuno ricercare le cause predisponenti con indagini strumentali, nelle bambine o ragazzine la frequenza dell'infezione deve far sospettare anomalie anatomiche o funzionali dell'apparato urinario (stenosi uretrali e del giunto pieloureterale, reflusso vescicoureterale, instabilità del detrusore, incontinenza), che pertanto vanno cercate per essere corrette chirurgicamente, nel caso di anomalie anatomiche, o con terapia fisica e farmacologica in caso di anomalie funzionali (7, 8). L'ecografia, l'urografia, le prove urodinamiche e la cistografia sono in grado di diagnosticare il tipo, la sede e l'entità del difetto.
L'ipertrofia prostatica è sicuramente la causa più frequente nel maschio anziano e giustifica il passaggio da un rapporto donne/uomini in età adulta di 30 a 1 a un rapporto di 2 a 1 in età avanzata (9). Sono descritti anche casi di cistite sporadica nei maschi sessualmente attivi che non richiede indagini in caso di buona risposta alla terapia. Sono più a rischio gli omosessuali e i partner di donne portatrici di batteri patogeni che colonizzano l'apparato genitale ed è causata generalmente da Escherichia coli (1).

SEGNI INEQUIVOCABILI Alessandra, la protagonista del caso, si accorge del disturbo perché emette urine scure e maleodoranti. Altri sintomi possono essere presenti e variamente associati all'infezione delle vie urinarie basse: urgenza e bruciori durante e dopo la minzione, pollachiuria (che da sola non è però patognomonica di cistite), ematuria.
La febbre, i dolori al fianco o una lombalgia devono far pensare a una pielonefrite: i dolori in sede pelvica indicano una prostatite.
Negli anziani bisogna sospettare un'infezione delle vie urinarie anche solo di fronte a uno scadimento delle condizioni generali con confusione mentale, persino in assenza di rialzo termico importante. Spesso l'infezione è asintomatica e solo il riscontro occasionale di batteriuria documenta la sua presenza. Questo accade negli anziani, nei diabetici, nei soggetti portatori di catetere a permanenza o con vescica neurologica oppure in gravidanza (5, 9).
Nei soggetti diabetici e in quelli con vescica neurologica l'indicazione al trattamento va decisa caso per caso, valutando i rischi di un'estensione dell'infezione in caso di mancata eradicazione a fronte della possibilità di selezionare batteri sempre più resistenti (5).
Nelle persone cateterizzate e in quelle con vescica neurologica vanno intraprese tutte le misure per la prevenzione delle infezioni di cui si è parlato in altri numeri della rivista (vedi Occhio clinico 1997; 7: 30 e 1997; 9: 31). Nelle donne in gravidanza la batteriuria va invece sempre trattata.
In caso di cistite sporadica e non complicata in una donna è sufficiente prescrivere un ciclo di antibioticoterapia per un breve periodo, senza effettuare accertamenti (eventualmente ci si può limitare a un esame delle urine per dimostrare la presenza di piuria, leucocituria e la positività delle esterasi leucocitarie e dei nitriti). Nell'80 per cento dei casi si tratta di infezione da Escherichia coli, nel 5-15 per cento di Staphylococcus saprophyticus e raramente di Klebsiella e di Proteus mirabilis.
Si discute ancora sulla durata ottimale del trattamento. Rispetto alla terapia antibiotica di un giorno, quella in tre giorni dà più garanzie di eradicazione e ridotta frequenza di recidive a breve termine. In questi casi si può usare trimetoprim-sulfametoxazolo. I chinolonici sono altrettanto efficaci ma molto più costosi. Per quanto riguarda le resistenze, l'amoxicillina, la nitrofurantoina e il trimetoprim-sulfametoxazolo sembrano le molecole più interessate da questo fenomeno (1). Il trattamento va protratto per tre giorni per garantire una buona eradicazione a livello vaginale e una riduzione del rischio di recidive.
Nelle donne in età fertile che lamentano cistiti frequenti il medico dovrebbe sempre informarsi sulla vita sessuale e su eventuali relazioni tra attività sessuale e insorgenza della cistite. Questo potrà dargli l'occasione di fornire alcuni consigli terapeutici e igienici utili per ridurre la frequenza delle recidive (10).
Nelle cistiti ricorrenti l'urinocoltura confermerà la diagnosi, differenziandola da disturbi urinari dipendenti da infezioni a carico dell'apparato genitale, per esempio da Chlamidia tracomatis, Neisseria gonorreae o Herpes simplex. Inoltre permetterà di isolare il germe responsabile e di effettuare un trattamento mirato che andrà protratto almeno una settimana.
Se le recidive sono molto frequenti e se dall'anamnesi appare evidente che i disturbi sono conseguenti al rapporto sessuale si potrà consigliare alla donna di assumere dopo il rapporto una compressa di trimetoprim-sulfametoazolo o una compressa di un fluorchinolonico (4). Sembra infatti che questo tipo di terapia dia gli stessi risultati di una profilassi continua a basse dosi protratta per un anno.
La profilassi a lungo termine in monodose giornaliera la sera prima di coricarsi, utilizzando cotrimoazolo, nitrofurantoina, cinoxacina o cefalosporine riduce la frequenza di recidive da tre a meno di una l'anno (4).
Un'altra possibilità terapeutica può essere, nelle donne particolarmente affidabili, l'autoprescrizione di tre giorni di antibioticoterapia all'inizio dei sintomi, la cui efficacia andrà confermata con l'urinocoltura. Questo approccio sembra essere efficace e vantaggioso sia in termini economici sia di compliance (11).
Il campione per l'urinocoltura va raccolto rispettando rigorose norme igieniche possibilmente al mattino al risveglio. La regione perineale e gli organi genitali vanno lavati prima della minzione, e di quest'ultima deve essere raccolta, direttamente nel contenitore sterile, la parte intermedia per evitare la contaminazione uretrale. Se il campione non viene subito portato in laboratorio va conservato in frigo a quattro gradi.
Dopo una settimana circa dalla conclusione della terapia una nuova urinocoltura confermerà la guarigione.

GRAVIDANZA E ANZIANI SONO CASI A SE' Nel caso di Alessandra solo l'eliminazione della causa predisponente ha permesso la risoluzione della sintomatologia. La batteriuria pregravidica e gravidica va sempre trattata perché predispone al parto pretermine e al basso peso corporeo del nascituro. La gravidanza stessa è un fattore che favorisce l'infezione urinaria per le modificazioni meccaniche che determina, per l'ipotonia muscolare e per le modificazioni chimiche delle urine. L'esecuzione dell'urinocoltura ogni tre mesi e dell'esame delle urine mensile con il riscontro di leucocituria, nitriti ed esterasi leucocitaria è in grado di identificare le donne da sottoporre a trattamento.
L'ecografia addominale permette di escludere la presenza di cause anatomiche predisponenti e va ripetuta dopo il parto. L'urinocoltura va ricontrollata dopo tre giorni dall'inizio della terapia per valutare la risposta agli antibiotici, quindi al termine della cura e ogni 15 giorni sino al termine della gravidanza (5).
Alessandra è stata trattata con una cefalosporina, ma gli antibiotici di prima scelta nelle cistiti in gravidanza sono l'amoxicillina e la nitrofurantoina. Solo nel secondo trimestre può essere impiegato l'acido pipemidico.
La fosfomicina utilizzata in monodose facilita la recidiva e pertanto non tutti gli autori sono d'accordo sul suo impiego in gravidanza (5). Le forme di infezioni alte richiedono l'uso di cafalosporine di terza generazione iniettabili (ceftriaxone) o orali (cefixime). Se recidivano, è indicata la profilassi con amoxicillina o nitrofurantoina sino al parto.
Lo spettro delle infezioni nell'anziano è invece molto ampio: dalla batteriuria asintomatica alle infezioni non complicate, a quelle che complicano le patologie neurologiche, dismetaboliche o a carico dell'apparato urinario quale l'ipertrofia prostatica.
La batteriuria asintomatica non va trattata, in quanto nel 60 per cento dei casi ricompare dopo un mese dal termine della terapia. Lo stesso vale per i soggetti cateterizzati, tranne che in presenza di Proteus mirabilis produttore di ureasi che predispone ai calcoli vescicali o del bacinetto. Nelle donne sane in postmenopausa la carenza estrogenica favorisce l'impianto dei germi in vagina e pertanto alcuni autori consigliano di utilizzare quale profilassi la terapia estrogenica locale nelle donne che presentano infezioni ricorrenti (12, 13). Non tutte le segnalazioni sono invece concordi sull'efficacia della terapia a basse dosi di estrogeni per via orale (3).
Per quanto riguarda la gestione farmacologica delle altre forme nell'anziano si rimanda all'algoritmo che segue.

Bibliografia (torna indietro)

• 1) Stamm WE et al. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993; 329 : 1328.
• 2) Stapleton A. A prevention of recurrent urinary tract infections in women. Lancet 1999; 353: 7.
• 3) Cardozo L. Low dose oestrogen prophilaxis for recurrent urinary tract infections in elderly women. B J Obst Gyn 1998; 105: 403.
• 4) Melekos MD et al. Post intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997; 157: 935.
• 5) Lecompte F. Infections urinaires. La revue du praticien 1998; 12: 25.
• 6) Hooton TM et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335: 468.
• 7) Fowler JE et al. Secretory urography cystography and cistoscopy in the evaluation of women with urinary tract infection : a prospective study. N Engl J Med 1981; 304: 462.
• 8) Hoebeke P et al. Pelvic floor therapy in girls with recurrent urinary tract infections and dysfunctional voiding. Br J Urol 1998; 81: S109.
• 9) Gabbi E et al. Il trattamento delle infezioni urinarie dell'anziano. Informazioni sui farmaci 1998; 6: 153.
• 10) Risk factors for urinary tract symptoms in women: belief among general pratictioners and women and the effect on patient management. Br J Gen Pr 1998; 48: 1155.
• 11) Schaeffer AJ et al. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J Urol 1999; 161: 207.
• 12) Raz P et al. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753.
• 13) Pagliani S. La salute della donna in medicina generale. Milano: UTET Periodici, 1997.

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