IL CASO DEL MESE - maggio 2000
IL CASO DEL MESE - maggio 2000
| A un'accusa di malpractice il medico reagisce con sconvolgimento o rabbia. Subito dopo, dato il particolare rapporto con gli assistiti, subentra il senso di colpa per la possibilità di avere commesso un errore, una evenienza non rara in un setting variabile come quello della medicina generale |
Le reazioni dei medici Cause di conflitto ed errore Un iter doloroso Il confronto limita gli abbagli Bibliografia |
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| E' un venerdì sera dopo cena e Giorgio F. mi telefona per chiedermi quando può venire in studio: ha bisogno di un certificato a uso assicurativo perché qualche giorno prima ha avuto un incidente d'auto. Lunedì in serata mi porta l'esito della visita fatta al Pronto soccorso dopo l'incidente che parla di trauma cranico con una prognosi di 8 giorni. Sta bene, ha solo un po' di indolenzimento al collo. Vuole tornare a lavorare al più presto perché ha tanti impegni. Gli consiglio di portare il collare se il dolore al collo peggiora. Gli misuro la pressione arteriosa (130/80) e prescrivo gli esami ematochimici perché non li ha mai fatti. Giovedì sera viene la mamma in studio dicendomi che Giorgio ha l'influenza: febbre a 38°C, mal di testa, dolori dappertutto, e qualche giorno prima ha vomitato. Le confermo che può trattarsi di una virosi: ne ho viste tante in quei giorni con le stesse caratteristiche. Il giorno successivo mi telefona a casa il papà chiedendomi il nome di un antibiotico perché l'influenza di Giorgio non è ancora passata. Gli rispondo che passerò l'indomani mattina perché non mi sembra il caso di prescrivergli un antibiotico per telefono. Così faccio. Lo trovo a letto: si lamenta molto per il mal di testa e la stanchezza. Lo visito. Non ha più vomitato e anche la febbre è passata. Discutiamo insieme della sua cefalea e gli dico che secondo me non è da mettere in relazione col trauma dell'incidente, mentre può essere una conseguenza della sua forma virale. Lunedì sera il papà mi telefona per dirmi che il figlio è morto nel pomeriggio: emorragia subaracnoidea. La mattina era uscito per andare a lavorare ma era molto stanco e non aveva la sua solita grinta. Nel pomeriggio all'improvviso era caduto a terra e quando è arrivato in Pronto soccorso era già morto. Scopro anche che il sabato pomeriggio gli avevano provato la pressione e che l'avevano trovata alta. Quell'uomo era disperato, io ero annichilita. Perché non l'ho mandato subito in Pronto soccorso tralasciando la sua sintomatologia similinfluenzale? Se l'avessi fatto sicuramente le cose sarebbero andate diversamente. Ricordo come fosse oggi quando due vigili, qualche giorno dopo, mi hanno portato in studio un avviso di garanzia in cui si faceva riferimento all'articolo 589 del Codice penale (omicidio colposo). In questa vicenda sono stati coinvolti anche i medici del Pronto soccorso e l'investitore. In queste situazioni a nulla servono le parole dei colleghi che ti confortano dicendo che tutti si sarebbero comportati così (ma sarà poi vero?), che non si può far fare la TC a ogni cefalea, che... La parola «omicidio» ti pesa dentro e te la porti appresso. A parte l'aspetto legale dell'esperienza (e adesso cosa faccio? a chi mi rivolgo?), che comunque segue il suo lungo iter, nel quale mi sento più spettatore che attore, quella che provo tuttora è una sensazione di colpevolezza. Io non ho capito, io non ho dato peso, io non sono stata capace di comprendere che quel mal di testa era la cosa più importante, io mi sono fidata troppo di me stessa, io ho contribuito a farlo morire. A distanza di quasi due anni cosa resta? Professionalmente la tendenza a non sottovalutare più la cefalea postraumatica (o forse a sovrastimare?) e come persona la paura di incontrare per strada i genitori di Giorgio, che mi accusano coram populo di avere ucciso il loro figliolo. |
In tutto il mondo si assiste a un aumento esponenziale delle denunce per malpractice nei confronti dei medici e, anche se in misura meno rilevante, anche i generalisti sono interessati dal fenomeno.
Indipendentemente dalle ragioni più o meno valide di questo trend in costante ascesa, il punto di vista del curante di fronte a una esplicita accusa da parte di un suo paziente è stato solo raramente valutato, e la letteratura al riguardo è quasi completamente anglosassone.
Secondo l'articolo 43 del Codice penale italiano «il medico risponde dell'errore professionale a titolo di colpa cioè per aver commesso il fatto per negligenza o imprudenza o imperizia o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline».
Il caso riferito dalla collega, tuttavia, fa indubbiamente riflettere su una circostanza drammatica, culminata nella morte di un assistito, e apre diverse considerazioni che spaziano dalle valutazioni di ordine clinico, a quelle di ordine psicologico, per finire in quelle di pertinenza medicolegale.
Le reazioni dei medici
Una ricerca qualitativa, realizzata in tre contee della Gran Bretagna e riguardante 30 general practitioner, in cui si cerca di fare chiarezza sull'argomento e di trarre alcune conclusioni, è stata pubblicata sul British Medical Journal (1, 2), accompagnata da un editoriale.
In pratica, secondo gli autori, i medici di medicina generale, di fronte ai «complaint» da parte dei propri assistiti, reagiscono secondo schemi comportamentali simili e in qualche modo prevedibili che, abbastanza arbitrariamente, sono stati divisi in tre stadi: impatto iniziale, conflitto, risoluzione.
Nella prima fase i medici inclusi nello studio hanno riferito agli intervistatori di aver provato, alla notifica della protesta o dell'atto giudiziario nei propri confronti, sensazioni di panico, shock, indignazione nei confronti dei pazienti.
Nella seconda fase si sono sperimentate sensazioni di rabbia, depressione (fino alle ideazioni suicidarie), conflitti a proposito delle propria identità professionale, che si sono in qualche caso estesi ai rapporti con i colleghi e hanno finito per coinvolgere l'ambiente familiare.
Nella terza fase, di risoluzione, i medici hanno manifestato diversi atteggiamenti: a un estremo chi decideva di lasciare la professione, e all'altro chi assumeva un atteggiamento professionale maggiormente difensivo nei confronti degli assistiti. Per una minoranza degli intervistati, infine, l'esperienza negativa si è tradotta in un utile insegnamento in termini professionali.
Cause di conflitto ed errore
Già nel 1991, sempre in Gran Bretagna, era stato condotto uno studio retrospettivo (3) riferito a un migliaio di casi di proteste formali da parte di pazienti. In quella occasione si sono identificate 13 categorie di critiche all'operato dei medici, la più comune delle quali era il rifiuto di visitare l'assistito di fronte a un determinato problema clinico e, cosa ancora più rilevante, circa un terzo delle accuse si riferivano a casi nei quali si era verificato il decesso (in qualche modo colposo) del paziente.
Una indagine condotta negli Stati Uniti nel 1995 su 53 medici di famiglia (4), ha reso possibile focalizzare le principali cause di errore: fretta, distrazione, scarsa conoscenza, chiusura prematura del processo diagnostico, gestione del paziente scarsamente approfondita. Più recentemente, per restare in Italia, due medici di medicina generale di Vicenza (5) hanno tentato di descrivere le cause di conflittualità aperta (fino alla denuncia per malpractice) da parte degli assistiti nei confronti dei colleghi medici. E' interessante notare che, in questo ultimo studio, condotto attraverso un questionario, il 30 per cento dei medici intervistati nega l'esistenza di questioni di qualunque tipo con gli assistiti. Tra coloro che invece ammettono la conflittualità all'interno delle professione, la maggior parte afferma che le maggiori difficoltà nascono dagli aspetti di carattere burocratico-amministrativo, mentre percentuali meno rilevanti sono da mettere in relazione ai difficili rapporti con i colleghi ospedalieri e specialisti. Solo il 12,5 per cento dei medici che ammettono conflitti con gli assistiti, infine, dichiara di avere commesso errori professionali in termini di diagnosi e di terapia.
Un iter doloroso
Tornando al caso esposto dalla collega, si possono azzardare alcune considerazioni, senza dare giudizi di tipo strettamente medicolegale. In primo luogo, da un punto di vista assistenziale, la collega si è comportata con coscienza: ha visitato il malato, gli ha prescritto una terapia corretta, si è recata al domicilio quando è stata chiamata per l'aggravarsi della situazione.
L'errore - se per errore intendiamo qualcosa che si sarebbe potuto ragionevolmente evitare in scienza e coscienza - potrebbe essere stato quello di sottovalutare l'importanza dei sintomi presentati, attribuendoli, in maniera probabilistica, all'epidemia influenzale in corso piuttosto che al recente trauma subito durante l'incidente automobilistico.
Cosa sarebbe cambiato, nella prognosi del ragazzo, se fosse stato predisposto un ricovero tempestivo in ambiente ospedaliero specialistico? Difficile dirlo, anche se la violenza con la quale si è manifestata l'emorragia subaracnoidea fa pensare che anche una stretta osservazione clinica da parte di uno specialista neurochirurgo non avrebbe comportato un diverso esito.
Certamente la posizione dei genitori del giovane è più che comprensibile e, da un punto di vista giuridico, tutti gli operatori sanitari che sono stati a contatto con un caso nel quale, a torto o a ragione, si può ravvisare malpractice, saranno raggiunti da un avviso di garanzia.
Ma la faccenda non si esaurisce in una serie di considerazioni tecniche, che riguarderanno in realtà soprattutto i periti di parte. La collega, infatti, mette in secondo piano le possibili ripercussioni legali a suo carico, mentre è invece il senso di colpa che sembra permeare tutta la seconda parte del racconto, in questo assimilandosi alle esperienze descritte dal primo studio citato.
D'altra parte, ogni volta che un assistito muore, in qualunque circostanza, le domande che ci si pone, in fondo, sono sempre le stesse: «Se mi fossi comportato diversamente?», «Se fossi arrivato prima?», «Se gli avessi consigliato un altro ospedale?», «Se avessi preso in considerazione maggiormente i dati clinici di cui disponevo?», «Se avessi fatto una diagnosi più tempestiva?». Questi interrogativi affollano i pensieri del medico per qualche tempo, a volte anche per anni, per poi dissolversi pian piano.
Il confronto limita gli abbagli
Volendo azzardare alcune conclusioni, possiamo dire che:
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Incidente mortale