Ricercare gli ostacoli sociali alla salute per abbatterli

<p> La deprivazione sociale è un fattore di rischio per il mancato o improprio accesso alla prevenzione e alle cure. </p> <p> Il progetto «Fragilità-vulnerabilità in Sanità» nasce dalle riflessioni emerse in seguito alla chiusura dello studio «Sostenibilità economico-finanziaria dei servizi sanitari, equità, e qualità della cura: obiettivi perseguibili attraverso un’alleanza strategica tra Sanità, ricerca e cittadinanza», un’attività di ricerca finanziata dalla regione Lombardia e coordinata dalla fondazione CNPDS (Centro nazionale di difesa e prevenzione sociale) terminata il 31 marzo 2006. Il progetto, articolato in più fasi,  partendo dall’assunto che «l’assistenza fornita dal Servizio sanitario nazionale e dalla Regione Lombardia ha una qualità mediamente buona, ma con ampie variabilità», ha fatto propria l'ipotesi che una quota di questa variabilità non sia casuale o dovuta al sistema in sé, ma possa essere, invece, attribuita a determinanti di tipo non assistenziale in senso stretto (da alcuni definiti anche come determinanti sociali). Queste riflessioni e conclusioni, inquadrate nel contesto dei temi più generali della «equità nella salute e in sanità», si rifanno al patrimonio di conoscenze e di competenze disponibile a livello italiano e internazionale sul tema. In altre parole, il Gruppo di ricerca ha riconosciuto che il tema dominante delle attività vada ricondotto nel filone più generale dell’identificazione dei determinanti di disuguaglianza nella domanda e offerta di salute, al fine di offrire un contributo concettuale e metodologico, ma soprattutto empirico (di dati, informazioni e strumenti) all’identificazione e valutazione del principale determinante di disuguaglianza, che è probabilmente quello di natura sociale. Vi sono state una fase preliminare e una fase qualitativa che hanno implicato la raccolta di narrazioni e opinioni di testimoni privilegiati (sia tecnici sia laici); i risultati delle due fasi sono stati sottoposti al board del progetto e ad altri esperti, nell’ambito di un seminario di due giorni (Gazzada, 10 – 11 febbraio 2006) che verificassero i presupposti scientifici per la successiva fase di indagine quantitativa sul campo. I lavori del seminario e le successive discussioni nel contesto del gruppo di coordinamento del progetto hanno permesso di:<br /> confermare la rilevanza di due fattori indipendenti (la fragilità clinica e la vulnerabilità sociale) nel determinare barriere «funzionali» a un equo accesso alle risorse sanitarie<br /> identificare le migliori variabili da utilizzare per identificare e caratterizzare le popolazioni più a rischio di ricevere un’a assistenza sub-ottimale per la presenza dei fattori sopra ricordati (fragilità e vulnerabilità)<br /> situare la ricerca quantitativa nel contesto della medicina generale, considerata un osservatorio privilegiato, sia per la diretta presenza e azione sui cittadini (medicina sul territorio), sia per l’opportunità di coinvolgere «retro-attivamente» nel progetto i medici ospedalieri (continuità di cura post-ospedaliera).<br /> OBIETTIVI<br /> Alla luce delle attività svolte e concluse nel contesto del precedente progetto triennale, delle raccomandazioni del seminario di Gazzada e delle collaborazioni in corso con il gruppo dell’epidemiologo piemontese Giuseppe Costa (coinvolto in un progetto europeo su temi affini), e con un gruppo di medici di medicina generale della FIMG (Federazione italiana medici di medicina generale), che <br /> sta conducendo uno studio analogo nella città di Torino, si definisce l’obiettivo generale del progetto come segue:<br /> «identificare i possibili determinanti non medici e non clinici, cioè “sociali” di un non corretto accesso al Servizio sanitario, valutarne la misurabilità in condizioni reali, quantificarne l’effetto in termini di impatto sui percorsi assistenziali e proporre potenziali interventi migliorativi». <br /> Si intende, cioé creare un sistema di descrizione e classificazione della «vulnerabilità sociale», che individui il diverso rischio di sperimentare accessi mancati o non appropriati ai servizi. <br /> FASI DEL PROGETTO<br /> Si identificano una fase preparatoria e una operativa, a sua volta divisa in una fase di fattibilità e in uno studio vero e proprio, che vengono descritte nel box.<br /> dettagli della FASE OPERATIVA<br /> La fase operativa sarà divisa in una fase di fattibilità che implicherà una prima raccolta di dati empirici, condotta da un numero ristretto di medici (7-10) nel primo trimestre del 2008, e nello studio vero e proprio, condotto da un gruppo più vasto di medici di medicina generale (30-40). In un periodo di tempo di circa 2-3 mesi saranno identificati un massimo di 9 casi, di cui almeno 2 per ciascuna tipologia. In tal modo il campione in valutazione sarà compreso tra 70 e 100 casi. Lo studio sarà presentato per la valutazione ai competenti Comitati etici locali. Le schede di raccolta dei dati sono visionabilisul sito di Occhio Clinico.<br /> Dopo aver informato il paziente e documentato l’adesione allo studio con un consenso scritto, il medico intervisterà il paziente e raccoglierà le informazioni rilevanti sugli argomenti standardizzati per classificare il paziente in funzione della sua vulnerabilità sociale (vedi sito). <br /> Le patologie o i problemi traccianti saranno tre:<br /> tumore mammella: l’evento di interesse (evento sentinella) è la mancata esecuzione di mammografia in donne che rientrerebero nel programma di screening regionale/locale;<br /> infarto miocardico: l’evento di interesse è la mancata esecuzione di riabilitazione fisica e psicologica in pazienti con infarto miocardico recente (12 mesi);<br /> tumore al colon-retto: l’evento sentinella è la mancata adesione a programmi di follow up offerti a pazienti con tumore al colon (non antecedente a 3 anni).<br /> ELiGIBILITA'<br /> I criteri di inclusione saranno diversi a seconda dell’area valutata.<br /> Area prevenzione secondaria: donne non affette da tumore mammario tra 50 e 69 anni di età (anni compiuti) che si presentano in ambulatorio per contatto diretto medico-paziente per qualunque motivo (clinico e/o burocratico).<br /> Area riabilitazione: pazienti che hanno avuto un infarto miocardico recente (ultimi 12 mesi) e si presentano in ambulatorio per contatto diretto medico-paziente per qualunque motivo (clinico e/o burocratico).<br /> Area monitoraggio/follow up: pazienti che hanno avuto tumore del colon-retto non localmente avanzato e non metastatizzato (entro tre anni), che hanno terminato il ciclo di cure primarie da non più di tre anni e che si presentano in ambulatorio per contatto diretto medico paziente per qualunque motivo (clinico o burocratico).<br /> VARIABILI RILEVANTI<br /> L’indicatore «vulnerabilità sociale» apparterrà ai seguenti domini: <br /> variabili demografiche (età, sesso);<br /> variabili culturali (etnia);<br /> padronanza lingua;<br /> religione;<br /> posizione sociale (occupazione, reddito, istruzione, convivenza, stato civile);<br /> capitale sociale;<br /> posizione geografica (città, campagna).<br /> In base alla condizione professionale, all’istruzione e al nucleo familiare, i soggetti saranno raggruppati in sottocategorie. </p> <p> Comitato promotore Livia Pomodoro (CNPDS), Paolo Longoni e Vittorio Caimi (CSeRMeg), Giovanni Apolone (IRF Mario Negri), Mauro Niero (Università di Verona). </p> <p> Fasi del progetto <br /> La fase preparatoria, già completata, ha identificato:<br /> patologie/problemi traccianti (tumore mammario, tumore del colon retto, infarto miocardico);<br /> aree di interesse (prevenzione secondaria nel tumore mammario, riabilitazione nel post-infarto e follow up/monitoraggio postchirurgico nel tumore al colon retto operato e curato radicalmente);<br /> evento sentinella, definito come un episodio che identifica un potenziale mancato utilizzo di una risorsa disponibile, in ciasuna delle patologie e aree sopra identificate;<br /> lista variabili utili per assemblare l’indicatore “vulnerabilità sociale” e altre variabili di contesto;<br /> medici partecipanti: gruppo CSeRMeG, attivo in diverse regioni del nord-Italia, con particoloare concetrazione nella Regione Lombardia.<br /> La fase operativa sarà organizzata in due step successivi: una fase di fattibilità che implicherà una prima raccolta di dati empirici, condotta da un numero ristretto di medici (7-10), e dallo studio vero e proprio, condotto da un gruppo più vasto di medici (30-40). </p>