L’importanza del sintomo

<p> Non ha sbagliato il collega del caso d’apertura a non richiede l’esame per il signor Mario e la parola chiave per decretarlo è «asintomatico», anche se la presenza di sintomi specifici sembra avere un’importanza secondaria nelle indicazioni all’intervento poste dai chirurghi, soppiantata da quella dell’entità della stenosi. <br /> I sintomi imputabili all’insufficienza cerebrovascolare sono aspecifici e specifici. I primi sono irrilevanti per l’indicazione alla disostruzione carotidea, data la loro frequenza nella popolazione generale; essi sono le vertigini, i ronzii e i fischi a una o entrambe le orecchie e i disturbi visivi lievi, tipo miodesopsie (ragnatele, mosche). Sono, invece, sintomi specifici, sia transitori con recupero totale (TIA, attacco ischemico transitorio) sia permanenti con recupero parziale o senza alcun recupero (ictus o infarto cerebrale stabilizzato):<br /> la riduzione o la perdita della sensibilità o della forza all’intero arto o a una sua porzione o a un lato del corpo;<br /> i disturbi della parola dalla disartria fino all’afasia;<br /> i disturbi monolaterali della vista fino alla cecità: l’amaurosi fugace è descritta come un’ombra o una tendina su una parte del campo visivo che dura da 30 secondi a qualche minuto e può essere scatenata dal rapido inchinarsi o porsi in ortostatismo o dall’esposizione a luce intensa, per calo temporaneo del flusso dell’arteria carotide interna; <br /> Qualora si sia instaurato un meccanismo di compenso, almeno temporaneo, da parte dell’asse carotideo controlaterale a quello danneggiato o delle arterie vertebrali, attraverso il circolo di Willis, anche una stenosi importante o addirittura l’ostruzione completa di una carotide potrebbero, però, non accompagnarsi ad alcun sintomo specifico. Soprattutto in questi casi è importante l’esame obiettivo che può rilevare segni omolaterali a una stenosi importante della carotide interna:<br /> soffio auscultabile al collo;<br /> aumento di pulsatilità delle arterie temporali superficiali o preauricolari, se vi è compenso da parte della carotide comune ed esterna; diminuzione della pulsatilità, se anch’esse sono stenotiche;<br /> aumento delle pulsazioni all’angolo mediale dell’occhio;<br /> ipotermia della regione sopra orbitale;<br /> strie rosse all’iride; pupilla irregolare;<br /> sindrome di Horner;<br /> retinopatie asimmetriche di vario genere. <br /> Naturalmente, per l’indicazione chirurgica, alla presenza dei sintomi deve associarsi l’entità della stenosi. Stando ai risultati di una  metanalisi (Rothwell 2003) dei dati degli studi ECST (European Carotid Surgery Trial), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) e Veterans, su 6.092 casi con 35.000 anni/paziente di follow-up, l’intervento chirurgico dà un chiaro beneficio di prevenzione di un ictus ipsilaterale in caso di stenosi tra il 70% e il 99% senza near occlusion, termine con cui si intende una subocclusione grave estesa con flusso ridotto «a coda di topo» nella carotide interna distale, per ritardato arrivo del contrasto o del colore o presenza di flusso collaterale.<br /> In caso di near occlusion, vi sono benefici a 2 anni, ma non a 5 anni.<br /> Nello studio NASCET, i pazienti con la suddetta stenosi in sola terapia medica, avevano un’incidenza di ictus a 24 mesi del 17% in presenza di amaurosi fugace, ma del 44% per i sintomi non oculari (Strefler 1995).<br /> Considerando solo la soglia di stenosi tra il 70 e il 99%, sono stati proposti criteri predittivi del beneficio dell’intervento (Rothwell 1999, 2004): se l’NNT globale è 14, esso diviene 100 in caso di meno di 4 punti, mentre diviene 3 in caso di 4 o più punti. Il punteggio viene così assegnato:<br /> 1 punto per evento cerebrale invece che oculare;<br /> 1 punto per irregolarità di superficie della placca ateromasica carotidea;<br /> 1 punto per eventi risalenti agli ultimi due mesi;<br /> 1 punto per ogni decile di stenosi da 70% a 99%. Si toglie mezzo punto per il sesso femminile, mezzo punto per malattia vascolare periferica e mezzo punto per PA sistolica superiore a 180 mmHg o tabagismo o diabete o evento ischemico cardiaco.<br /> Insomma, il massimo beneficio a 5 anni dell’intervento è ottenibile nel gruppo dei sintomatici più recenti, con sintomi cerebrali e non oculari, placca ulcerata, di sesso maschile e di età più avanzata (Rothwell 2004), come si vede dal confronto degli NNT:<br /> uomini 9 vs donne 36<br /> età superiore a 74 anni 5 vs età inferiore a 65 anni 18<br /> pazienti randomizzati entro le prime due settimane dall’evento clinico ischemico 5 vs pazienti randomizzati dopo più di dodici settimane 125. <br /> Una recente rianalisi del NASCET ha precisato la riduzione di ictus dopo intervento nelle varie fasce d’età (Alamowitch 2001):<br /> &gt; 75 anni: 28,9% (NNT 3)<br /> tra i 65 e i 74 anni: 15,1% (NNT 7)<br /> &lt; 65 anni : 9,7% (NNT 10) . <br /> Nella pratica clinica, invece, le persone più anziane tendono a ricevere meno frequentemente la proposta di eseguire il Doppler delle carotidi (Fairhead 2006). Anche se l’età avanzata non è, di per sé, un fattore limitante l’opzione chirurgica (Rothwell 2001), occorre tenere presente l’aumento del rischio opertorio legato alle possibili patologie concomitanti. </p>