Falsi allarmi di occlusione pesano sull’ecografia carotidea

<p> Le prove di letteratura indicano che la ricerca ultrasonografica della stenosi di un vaso sovraortico in soggetti asintomatici può fare <br /> più danni di quanti ne risparmia. </p> <p> In Italia, l'ictus rappresenta la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie e la principale causa di invalidità. Il 6,5% degli italiani di età compresa tra 65 e 84 anni è colpita da ictus e il 75% degli ictus colpisce i soggetti di oltre 65 anni. In base ai dati della letteratura si ritiene che circa l'80% degli ictus sia di tipo ischemico e che di questi circa il 20% sia dovuto a stenosi dell'arteria carotidea (USPSTF 2007), condizione che spesso è asintomatica.<br /> La riduzione del lume della carotide è dovuta a una placca ateromasica. In quella parte di pazienti che presenta una stenosi del tratto prossimale dell'arteria, è possibile intervenire con un'endoarteriectomia. <br /> La maggior parte degli studi considera come stenosi clinicamente rilevanti, ovvero con rischio sostanzialmente aumentato di stroke, un restringimento maggiore del 50%. Si stima che la prevalenza di stenosi clinicamente rilevanti non arrivi all'1% nella popolazione generale e che sia di circa l'1% nella popolazione oltre i 65 anni. </p> <p> La letteratura corre in soccorso<br /> Il quesito clinico del collega è stato affrontato attraverso la ricerca di linee guida nelle banche dati on line NICE, National Guideline Cleringhouse, SIGN, New Zealand, GIN, AHRQ, NHS. Sono state considerate anche le linee guida italiane SPREAD ed è stata consultata la Cochrane Library al fine di reperire eventuali revisioni sistematiche. Per la strategia di ricerca sono stati utilizzati i termini «ultrasonography Doppler» e «carotid ultrasonography» (vedi anche il box).<br /> Inoltre, è stata effettuata una ricerca in MEDLINE, ma non sono stati rinvenuti articoli rilevanti successivi alla data di ricerca bibliografica della linea guida più recente, che è quella prodotta da US Preventive Task Force e pubblicata nel 2007 con il supporto di un documento di revisione delle prove disponibili.<br /> Le linea guida dell'Agenzia governativa canadese (Mackey 1994) è stata pubblicata nel 1994. <br /> La linea guida italiana SPREAD (Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion), prodotta con la collaborazione di numerose società scientifiche italiane, risale al 2003.<br /> La linea guida americana è stata considerata il documento chiave per rispondere al quesito clinico proposto.<br /> La revisione delle prove disponibili che accompagna il documento è brevemente sottoposta a valutazione della qualità metodologica con l'utilizzo della check-list di A.D. Oxman e G.H. Guyatt  (vedi il  box a pagina 20): considerato l'approccio non sistematico nella selezione degli studi, la mancata esplicitazione delle modalità di valutazione e l'eterogeneità per il quarto quesito, la qualità complessiva della revisione non può essere considerata alta (Oxman Index &lt; 3). </p> <p> Risposte mirate a domande salienti<br /> La revisione americana è suddivisa in quattro quesiti chiave e per ciascuno viene data una risposta.<br /> Quesito 1. Ci sono prove dirette che lo screening con ecoDoppler nella popolazione adulta riduca l'ictus fatale e non fatale? <br /> Risposta. Non esistono studi randomizzati controllati che abbiano valutato direttamente questo quesito.<br /> Quesito 2. Quali sono la precisione e l'affidabilità dell'ecoDoppler per rilevare stenosi carotidee clinicamente rilevanti? <br /> Risposta. Esistono al riguardo due revisioni sistematiche: la sensibilità dell'ecoDoppler per la diagnosi di una stenosi di grado ≥ 60% è del 94% e la sua specificità è del 92%. <br /> Questo significa che considerando una popolazione di 100.000 soggetti, con una prevalenza di stenosi dell'1%, lo screening identificherà 91.080 veri negativi, 940 veri positivi, 7.920 falsi positivi e 60 falsi negativi. Il test, quindi, ha una buona capacità di identificare i casi effettivamente negativi, ma data anche la bassa prevalenza di stenosi nella popolazione, identifica molti casi falsamente positivi. <br /> In particolare, se il test è negativo, ne deriva una possibilità del 99% che il paziente in effetti non abbia la stenosi (potere predittivo negativo), mentre se il test è positivo, c'è una possibilità solo del 10% che il paziente abbia in effetti una stenosi (potere predittivo positivo). <br /> Quesito 3. Per persone con stenosi asintomatica compresa tra il 60 e 99%, l'arteriectomia carotidea riduce la morbilità o mortalità? <br /> Risposta. Secondo due ampi trial di buona qualità l'arteriectomia carotidea rispetto al solo trattamento farmacologico riduce il rischio assoluto di ictus e di morte perioperatoria del 5% in 5 anni, con chirurghi selezionati e in soggetti selezionati aventi una stenosi compresa tra il 60 e il 99%. Tuttavia la mortalità per tutte le cause non differisce tra i due gruppi.<br /> Quesito 4. L'arteriectomia carotidea per soggetti asintomatici con stenosi superiore al 60% produce danni? <br /> Risposta. Esistono al riguardo almeno tre RCT di buona qualità e numerosi studi osservazionali. Negli RCT il tasso di ictus o morte perioperatoria (a 30 giorni dall'arteriectomia) è del 2,7- 4,7%; in studi osservazionali la stima arriva al 6,7%. Gli autori considerano una frequenza media di ictus o morte perioperatoria del 3,1%. L'endoarteriectomia è associata, inoltre, alla comparsa di infarti miocardici non letali con frequenza di circa 0,6%-1,9%. </p> <p> L'arduo bilancio tra rischi e benefici <br /> Una strategia di screening rivolto ad adulti asintomatici identificherebbe molti falsi positivi (7.920/100.000). <br /> Questi soggetti sarebbero sottoposti allo stress di una falsa diagnosi, alla necessità di eventuali test di conferma diagnostica o a interventi terapeutici inutili o dannosi. Se, per ipotesi, questi pazienti venissero sottoposti a endoarteriectomia, avrebbero un rischio del 2,7-4,7% di ictus o morte perioperatoria (3,1 % nelle proiezioni degli autori) e un rischio dello 0,6-1,9% di infarto miocardico non letale (IMA), ovvero rischi pari a quelli dei veri positivi, ma con l'aggravante dello stress operatorio subito (SPREAD 2008). In questi pazienti lo screening produrrebbe solo un danno (246 casi di ictus o morte, 48 casi di IMA nelle proiezioni degli autori). <br /> Per diminuire i falsi positivi, i pazienti identificati come positivi dall'ecoDoppler necessiterebbero di un secondo test di conferma diagnostica, come un'angiografia cerebrale, una RM o una TC, ma anche nel caso si utilizzasse il test meno invasivo, ovvero la RM, sarebbe necessario sottoporre a screening e intervento 4.348 individui per prevenire un ictus. Il profilo costi-benefici dei test di conferma è quindi poco chiaro.<br /> Nei pochi soggetti con vera stenosi carotidea (940/100.000) l'endoarteriectomia causerebbe il 2,7-4,7% di complicanze perioperatorie (29 casi di ictus o morte e 6 casi di IMA nelle proiezioni degli autori), prevenendo il 5% netto di casi (80 casi di ictus o morte). Nel complesso, in una situazione di questo tipo la strategia dello screening seguito dall'endoarteriectomia causerebbe 195 ictus in più di quanti sarebbe in grado di prevenirne.<br /> Se, dunque, non sembra il caso di sottoporre a screening con ecografia i pazienti asintomatici, non va dimenticato che alcune categorie di pazienti sono a rischio aumentato di stenosi carotidea: oltre a una storia pregressa di malattie cerebrovascolari, i fattori di rischio maggiori sono il fumo, l'ipertensione, la fibrillazione atriale, l'ipercolesterolemia, il sesso maschile (Rockman 2004, Tell 1994, Mannami 2000).<br /> Le più accreditate linee guida sul follow up del paziente diabetico, quale è il signor Mario del caso narrato, non affrontano direttamente la questione dello screening della stenosi carotidea: non sono al momento reperibili, quindi, raccomandazioni né in senso positivo né in senso negativo. Per quanto riguarda il profilo di rischio del signor Mario, però, al termine del documento della USPT sono riportate le conclusioni di altri gruppi di ricerca tra cui quelle della Society for Vascular Surgery del 2007, che suggeriscono lo screening ultrasonografico per i soggetti di età superiore ai 55 anni che abbiano fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione, ipercolesterolemia, malattia cardiaca nota, fumo e diabete mellito. <br /> Ciò è congruente con quanto stabilito da tutte le linee guida sull'ipertensione circa l'equivalenza del diabete con un pregresso evento cardiovascolare (http://www.vascularweb.org/patients/screenings/SVS_Position_Statement_on_Vascular_Screenings.html).<br /> Riservare lo screening ai pazienti ad alto rischio ridurrebbe i falsi positivi, ma non la perplessità rispetto alla sicurezza e all'efficacia dell'intervento terapeutico di endoarteriectomia. </p> <p> il caso </p> <p> Pubblicità insinuante </p> <p> Mario N, un mio paziente di 68 anni, in buone condizioni generali di salute, chiede un consiglio: un vicino gli ha recentemente suggerito di sottoporsi a un esame per studiare le arterie del collo, mostrandogli un volantino nel quale uno studio radiologico privato propone un ecoDoppler carotideo. L’esame – spiega il breve scritto – è del tutto indolore e non presenta controindicazione alcuna. Ha lo scopo di mettere in evidenza eventuali alterazioni (restringimenti) delle arterie carotidi, la cui eventuale scoperta (cosa possibile anche in totale assenza di sintomi) darebbe il grande vantaggio di intervenire, evitando gravi complicazioni legate al basso afflusso di sangue al cervello. </p> <p> occhio al concetto </p> <p> Tra prevenire e far venire<br /> Non vi sono studi che provino che lo screening riduca gli ictus.<br /> Vi sono studi che provano che l’endoarteriectomia li aumenti nei falsi positivi.<br /> Anche a causa della bassa prevalenza nella popolazione, il numero dei falsi positivi supera quello dei veri positivi.<br /> E’ opportuno solo lo screening dei soggetti ad alto rischio cardiovascolare. </p> <p> Potabilità delle fonti<br /> Gli autori della revisione sistematica che accompagna le linee guida americane dichiarano l’assenza di conflitti d’interesse. Le fonti di ricerca utilizzate sono esplicitate per ogni quesito affrontato (MEDLINE, Cochrane Library, altre revisioni della letteratura, indicazioni degli esperti, ricerca manuale). Gli intervalli temporali della ricerca sono esplicitati, ma le parole chiave utilizzate e la modalità di utilizzo (MESH) sono riportate solo per uno dei quattro quesiti. I criteri di inclusione degli studi sono dichiarati in modo esplicito. La selezione degli articoli da includere è stata condotta da un solo revisore,  per cui gli autori dichiarano che la revisione è sistematica solo per l’ultimo dei quattro quesiti. La valutazione della qualità degli studi inclusi è stata condotta da due revisori indipendenti attraverso una metodologia esplicita (metodo USPSTF) e i risultati sono riportati in tabelle (Oxman 1991). Gli autori dichiarano di aver optato per una sintesi qualitativa dei risultati a causa della natura non sistematica della revisione, della eterogeneità dei pazienti e degli outcome riportati negli studi. Non vengono forniti dati quantitativi relativi alla presenza di eterogeneità né viene menzionata la tecnica statistica utilizzata per calcolarli. Le conclusioni della linea guida sono coerenti con i risultati riscontrati. </p>