Un ombrellino aperto nel cuore per non far passar le bolle

<p> In alcune tipi di emicrania è utile un test per indagare su sottostanti anomalie cardiache. </p> <p> La prima domanda che il clinico deve porsi è se esiste una relazione tra l’emicrania della paziente e le lesioni ischemiche riscontrate. Nell’iter diagnostico dell’emicrania, l’esecuzione di tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM) dell’encefalo trova indicazione soprattutto quando cambiano le caratteristiche dell’attacco doloroso. Una review recente ha mostrato come solo nello 0,52% dei pazienti emicranici si riscontrino anomalie alla RM; se, però, l’emicrania è preceduta da un’aura importante e prolungata, la percentuale di anomalie all’imaging sale al 26% (Tsushima 2005). Ciononostante, come nota la collega, sempre più spesso vengono fatti eseguire test di imaging, con l’intenzione di tranquillizzare i pazienti (e tutelare legalmente i medici) ma trovando, a volte, immagini difficili da interpretare. <br /> La RM può mostrare lesioni iperintense di piccole dimensioni e multiple nella sostanza bianca o in sede periventricolare: la loro prevalenza nei soggetti con emicrania va dal 6 al 40%, a seconda della popolazione studiata, della tecnologia usata, della presenza o meno di fattori di rischio cardiovascolari, della frequenza e del tipo di emicrania (con o senza aura), e per la loro patogenesi vengono ipotizzate ipoperfusione e microembolie che determinano gliosi, edema interstiziale, infarti lacunari e demielinizzazione. Il sottogruppo più a rischio di ritrovamento di lesioni è quello delle donne con uno o più attacchi al mese; va però notato che queste lesioni si possono trovare anche nel 10% dei soggetti sani nella quarta decade di vita e in una quota che arriva fino all’80% nell’ottava decade (Moschiano 2007). Diversi studi hanno confermato una relazione tra emicrania (soprattutto con aura, nelle donne di età inferiore ai 45 anni che usano contraccettivi orali e fumatrici) e stroke, pur senza poter escludere altre cause concomitanti (Tepper 2007). </p> <p> Che si puo’ fare?<br /> Inquadrata una possible associazione tra emicrania e rischio di stroke e tra emicrania e riscontro di lesioni cerebrali, sarebbe importante chiarire se sia possibile intervenire sul meccanismo patogenetico che fa da tramite tra le due entità nosologiche. Le lesioni di questa paziente sembrano essere esiti di ischemie cerebrali asintomatiche: sicuramente vanno ricercati fattori di rischio come l’uso di anticoncezionali, la presenza di fattori genetici predisponenti alla trombofilia o una vasculite; ma il neurologo ha sospettato anche un forame ovale pervio (FOP), per accertare il quale ha richiesto il bubble test. La pervietà del forame ovale predispone alla formazione di emboli a causa dello shunt e potrebbe spiegare le aree ischemiche; in effetti, vi sono studi che suggeriscono l’associazione tra emicrania, specie con aura, e FOP e altri che dimostrano, reciprocamente, una prevalenza più alta di emicrania in chi ha il forame ovale pervio. Tutti gli studi che mettono in relazione FOP, shunt ed emicrania sono però retrospettivi e con probabili bias di selezione (Post 2006). La relazione patogenetica è ipotizzata soprattutto nelle età più giovanili, quando le ischemie cerebrali non siano riconducibili ad alcuna delle anomalie cardiache solitamente imputate e che sono responsabili del 30-35% delle sindromi cerebrovascolari acute: <br /> fibrillazione atriale;<br /> cardiopatia ischemica;<br /> valvulopatia reumatica;<br /> presenza di una protesi valvolare;<br /> scompenso cardiaco;<br /> endocardite.<br /> Nei pazienti con stroke criptogenetico sono state segnalate alterazioni del setto interatriale costituite dall’aneurisma del setto (ASIS) e dal forame ovale pervio. In uno studio retrospettivo italiano, 18.631 pazienti sono stati studiati con ecografia cardiaca (16.836 con ecografia transtoracica e 1.795 con ecografia transesofagea) dopo essere stati suddivisi in due gruppi, con o senza precedenti episodi ischemici cerebrali: la pervietà del forame ovale è stata riscontrata nel 24% del gruppo «con» verso il 5,3% del gruppo «senza» storia di ischemia cerebrale; la doppia anomalia (aneurisma e pervietà settale) è stata riscontrata nel 9,5% del gruppo «con» e nel 2,2% del gruppo «senza» (Serafini 2003). </p> <p> Segui le bolle<br /> Va chiarito che ruolo abbia nella diagnosi di queste associazioni patologiche il bubble test: si tratta un esame contrastografico basato sull’iniezione (standardizzata per quantità e tempi) nella vena cubitale del braccio di un mezzo di contrasto costituito da soluzione fisiologica oppure da una soluzione di galattosio o da un’ossipoligelatina (fluido inerte che aumenta la pressione colloido osmotica) addizionato con bolle di aria. Pochi secondi dopo l’iniezione del bolo il paziente effettua ripetute manovre di Valsalva: nel caso di apertura del forame ovale queste determinano il passaggio delle bolle dall’atrio destro al sinistro, rilevato dalla registrazione del doppler transcranico. Il test ha una sensibilità e una specificità medie dell’80% ed è l’esame più semplice e meno invasivo per evidenziare lo shunt (Droste <br /> 2002, Giardini 2006). L’integrazione del risultato del bubble test con quello dell’ecocardiografia transesofagea (prescritta, infatti, ad Anita in seconda battuta) può quantificare con maggior precisione la dimensione dell’apertura e quella dello shunt e conseguentemente fornire indicazioni per la scelta terapeutica.<br /> Con il bubble test è stata studiata la prevalenza del forame ovale pervio in una popolazione di emicranici selezionata, afferente a un centro di cura delle cefalee: il 61% degli emicranici con aura, il 16% di quelli senza aura, il 36% dei cefalalgici a grappolo sono risultati portatori dell’anomalia. Paradossalmente, in questo studio, tra i 15 pazienti nei quali la manovra di Valsalva scatenò un attacco emicranico, solo uno risultò essere portatore di un forame ovale pervio. <br /> La relazione tra emicrania con aura e FOP sarebbe confermata qualora la chiusura di quest’ultimo determinasse la scomparsa degli attacchi. In un recente studio prospettico in cui nel gruppo di controllo la procedura terapeutica di chiusura del forame veniva simulata, la chiusura del forame ha determinato una riduzione del numero e dell’intensità degli attacchi (Tepper 2007).<br /> Un editoriale pubblicato sul Journal of American College of Cardiology invitava alla prudenza nel considerare la chiusura del forame ovale come intervento terapeutico e profilattico dell’emicrania, in quanto i dati a favore provengono solo da studi retrospettivi non randomizzati, con follow up breve, in cui la diminuzione del numero degli attacchi emicranici (del 33-74% con aura, del 29-59% senza aura) è stabilita solo in base al ricordo dei pazienti ed è impossibile escludere un effetto placebo o nocebo: ai pazienti venivano somministrati acido acetilsalicilico e clopidrogel, farmaci che possono interferire con l’insorgenza dell’attacco emicranico e l’Amplatzer device impiantato nel cuore poteva causare nuovi tipi di cefalea (Tsimikas 2005). L’impianto del device (il cosiddetto ombrellino) impone una copertura antibiotica periprocedurale, la terapia antiaggregante sine die per il rischio di formazione di trombi e la profilassi per endocardite batterica per 6 mesi. <br /> Qualora il risultato del bubble fosse positivo, andrebbe innanzi tutto sconsigliato ad Anita di proseguire la sua attività subacquea, in quanto nei sub la pervietà del forame ovale può determinare con maggiore frequenza l’insorgenza della malattia neurologica da decompressione: la manovra di Valsalva può infatti determinare il passaggio di bolle di azoto da destra a sinistra (Tedeschi 2005). </p> <p> il caso <br /> L’encefalo lacunoso della sub </p> <p> Anita B, una mia paziente di 29 anni, che mi è molto simpatica perché sportiva e, come me, appassionata di immersioni subacquee, è un’emicranica di vecchia data.<br /> A dispetto della profilassi con beta bloccante che io stessa le avevo prescritto, dopo qualche mese ha ricominciato ad avere crisi cefalalgiche di notevole entità. L’ho quindi indirizzata a un centro specialistico per le cefalee, dove il neurologo le ha consigliato, come mi pare sia prassi abituale, una RM dell’encefalo. <br /> Con mia sorpresa, data l’età della donna, nell’esame di imaging è risultata la presenza di più aree di microischemia, per cui le è stato richiesto un «bubble test», eventualmente seguito da un’ecografia cardiaca transesofagea, nel sospetto di un forame ovale non completamente chiuso. </p> <p> Piccoli buchi nel cervello<br /> In uno studio di prevalenza nella popolazione generale, è stato dimostrato che l’emicrania femminile con aura si accompagna più frequentemente a lesioni infartuali nel circolo posteriore e a lesioni della sostanza bianca (Kruit 2004); a loro volta, gli infarti subclinici e le lesioni della sostanza bianca si associano a deterioramento cognitivo, demenza, rischio di stroke e di perdita di indipendenza motoria. Possono contribuire all’ischemia fattori emodinamici come la riduzione della pressione di perfusione, l’oligoemia, l’attivazione della cascata coagulativa, la vasocostrizione scatenata da una perturbazione dell’endotelio con conseguente microembolismo. Partecipa al processo, poi, anche un’eccessiva attivazione neuronale con rilascio di sostanze proinfiammatorie e conseguente danno tissutale. </p> <p> Un buco nel cuore<br /> Il forame ovale pervio è un difetto congenito del setto interatriale dovuto alla persistenza di un lembo tra il septum primum e il septum secundum al momento della nascita. Consiste in uno stretto e corto canale che si estende dalla parte postero-superiore destra a quella postero-inferiore sinistra della parete interatriale. Di norma, il forame ovale si chiude dopo breve tempo dalla nascita, ma può restare pervio nel 10-40% della popolazione. Le dimensioni di questa apertura rilevate nel 25% delle autopsie possono andare da 1 a 10 mm (Tedeschi 2005). La prognosi è buona in assenza di patologie che aumentano la pressione a carico dell’atrio destro, caso nel quale avviene un passaggio di sangue dall’atrio destro verso il sinistro che può portare a cianosi e stroke. </p> <p> occhio al concetto </p> <p> Perché l’esame<br /> Esistono indizi dell’associazione tra emicrania, pervietà del forame ovale e ictus.<br /> Il bubble test ha buona sensibilità e specificità per la diagnosi di pervietà.<br /> A test positivo, le opzioni terapeutiche vanno attentamente soppesate. </p>