Terapia antipsicotica poco in linea col peso

<p> Terapia antipsicotica poco in linea col peso </p> <p> Il compenso di una psicosi non può prescindere dagli effetti dei farmaci sul metabolismo. </p> <p> Con l’introduzione in clinica della clorpromazina, il primo farmaco con attività antimaniacale, e la chiusura dei manicomi, i quadri psicotici (schizofrenia e sindromi schizo-affettive) appartengono ormai al territorio e alle comunità. La cura ambulatoriale dei pazienti psicotici comporta diverse tipologie di difficoltà:<br /> sociali, dato che persistono stigmatizzazioni e prese di distanza da parte di chi frequenta la sala d’attesa;<br /> relazionali, poiché il rapporto tra medico, paziente psicotico e familiari spesso è delicato;<br /> professionali, derivanti dalla laboriosa interazione con gli specialisti che hanno in carico lo stesso caso;<br /> diagnostiche, per le rilevanti comorbilità caratteristiche della schizofrenia (vedi la tabella 1); <br /> terapeutiche, conseguenti all’uso degli antipsicotici, al loro monitoraggio e alla valutazione di interazioni con altri farmaci.<br /> Si intende quindi mettere a fuoco gli effetti collaterali che frenano l’adozione di una terapia con i farmaci antipsicotici più moderni, i cosiddetti atipici, nei pazienti schizofrenici e i dubbi sollevati dal curante di Anna vedi il caso a pagina 10) se impiegarli anche nei soggetti a rischio di psicosi e da quello di Ennio in quelli anziani (vedi i due articoli precedenti). Prototipo di questa classe è la clozapina: sintetizzata a distanza di circa dieci anni dall’introduzione della clorpromazina (vedi il box 1), ha dimostrato un’efficacia tale da stimolare la messa a punto di altre molecole. Questa classe di antipsicotici è stata definita «atipica» per il ridotto effetto extrapiramidale, il miglior effetto antimaniacale e per l’estensione del controllo ai sintomi negativi della psicosi (apatia, abulia, disorganizzazione), sui quali i tipici non presentano alcun beneficio. <br /> Piu’ sereni, piu’ obesi<br /> Con l’ampliamento delle indicazioni ai disturbi bipolari (caratterizzati da una prevalenza dell’1,5-2% in Europa), vi sono state numerose segnalazioni, in forma di case report, di una possibile associazione tra il loro utilizzo e complicanze metaboliche rilevanti (obesità, diabete e dislipidemie) come dimostra anche il caso narrato dal collega. <br /> Dati recenti suggeriscono che la prevalenza di obesità e diabete nei soggetti affetti da schizofrenia e disturbi schizo affettivi sia di circa 1,5-2 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Anche al primo esame clinico ambulatoriale appare evidente che il paziente psicotico in compenso farmacologico è spesso in sovrappeso come Silvio, con distribuzione dell’adipe di tipo androgino, anche se è difficile stabilire che ruolo giochi la patologia stessa nella determinazione di tale habitus, dato che l’associazione di schizofrenia, aumento ponderale e diabete era nota fin dalla fine del diciannovesimo secolo (vedi il box 1 a pagina 18). Le prove di letteratura associano alla terapia con clozapina e olanzapina il maggior rischio di sviluppare diabete, dislipidemia e incremento ponderale, un rischio intermedio a risperidone e quetiapina e un rischio non significativo (ma i dati sono ancora troppo pochi per la recente immissione in commercio) alla terapia con aripiprazolo e ziprasidone. <br /> La classificazione in un singolo gruppo degli antipsicotici atipici, infatti, è una forzatura in quanto vi è notevole eterogeneità nella modalità di azione a livello recettoriale, da cui origina un profilo diverso per ciascun farmaco sia in termini di benefici, sia di effetti collaterali (vedi la tabella 2 a pagina 18). <br /> Sensibili alle complicanze<br /> Il montare di dati in letteratura sugli effetti avversi dei farmaci antipsicotici tipici e atipici (vedi la tabella 3) ha indotto le associazioni americane di psichiatri, diabetologi ed endocrinologi a riunirsi con l’FDA per stilare un documento di consenso al fine di limitare l’insorgenza di complicazioni metaboliche e i danni cardiovascolari conseguenti (American Diabetes Association 2004). <br /> Le raccomandazioni pratiche, rivolte agli specialisti psichiatri, comprendono la raccolta dell’anamnesi familiare e personale per identificare eventuali fattori di rischio metabolico e cardiovascolare, il monitoraggio dell’indice di massa corporea (IMC), della circonferenza addominale e della pressione arteriosa, la determinazione ematica di glicemia, colesterolo LDL e HDL, di trigliceridi a livello basale e durante la terapia, con intervalli dapprima mensili e infine annuali. Lo scopo è programmare il cambio di farmaco in caso di peggioramento di questi indici. Nelle linee guida italiane le indicazioni sul cambio di terapia sono meno assertive e accompagnate dalla premessa «quando la condizione psicopatologica lo consenta»; si demanda comunque il controllo delle complicanze alla stretta collaborazione tra psichiatra, diabetologo e internista, con la regia del medico di medicina generale (Società italiana di psicopatologia consensus conference 2006).<br /> Entrambi i documenti sottolineano la carenza di trial sugli effetti collaterali metabolici e l’eccesso di dati retrospettivi poco adeguati a stilare una stima precisa, nonché la necessità di modificare la dieta e lo stile di vita con il supporto dei familiari e degli operatori sanitari. Tali misure non sono infatti di facile adozione per l’aumento di appetito e la tendenza alla sedentarietà indotti dai farmaci stessi, combinati con la scarsa adesione alle prescrizioni mediche tipica dei pazienti psicotici.                                    <br /> In Gazzetta ufficiale (vedi il box 3) è stata pubblicata la modifica dei foglietti illustrativi degli antipsicotici tipici e atipici, con l’indicazione alla valutazione pre terapeutica di possibili controindicazioni cardiovascolari, da ripetere in corso di terapia. Tali avvertenze disincentivano senz’altro l’impiego off label di antipsicotici nelle manifestazioni affettive di demenza, ma segnalano la difficoltà del trattamento anche nei pazienti affetti da psicosi. In tali soggetti si va creando purtroppo un circolo vizioso farmaco-effetti collaterali-comorbilità cardiovascolare-sospensione della terapia, contrapposto al pur esistente percorso virtuoso farmaco-stabilizzazione dell’umore-riabilitazione sociale reso possibile proprio dagli antipsicotici. <br /> Anche se l’atteggiamento nei confronti della malattia mentale si è evoluto, persiste un’eccessiva attenzione nei confronti della salute psichica del paziente a scapito della sua salute fisica spesso sottovalutata dai familiari, dai malati stessi e, non ultimo, dai sanitari.<br /> Il crescente interesse sugli effetti collaterali delle nuove terapie antipsicotiche ha però finalmente stimolato l’elaborazione di linee guida appropriate per la gestione globale del paziente psicotico. </p> <p> Il Caso </p> <p> Vita di società? Sì, ma breve </p> <p> Silvio C. è un ragazzo di 39 anni che ha subìto diversi ricoveri di lunga durata in un reparto psichiatrico per poi essere dimesso con diagnosi di schizofrenia e accolto in una comunità a media protezione. Posto in terapia con clozapina, paroxetina e benzodiazepine si è successivamente stabilizzato. Presenta dall’inizio della sua storia psicopatologica un incremento ponderale approssimativo di 10 chilogrammi (da lui riferito in quanto nella scheda anamnestica mancano peso e altezza del paziente), caratterizzato da un’obesità centrale con circonferenza addominale pari a 103 centimetri. Gli esami ematici hanno evidenziato una grave dislipidemia, con aumento del colesterolo LDL e riduzione del colesterolo HDL e un’intolleranza glucidica. E’ affetto quindi da sindrome metabolica. Alla terapia di base, ho dovuto associare una statina e una minima quantità di acido acetilsalicilico per l’ateromasia già presente, con iniziale grande timore di possibile interazione farmacologica. Silvio ha un appetito inarrestabile, ma ha preso coscienza del suo disturbo metabolico; tuttavia i miei consigli appaiono utili solo a evitare un peggioramento della situazione. Il collega psichiatra sta ipotizzando un’eventuale dimissione dalla comunità e una valutazione delle capacità lavorative residue, ma il rischio cardiovascolare di Silvio rimane alto e la sua attesa di vita ridotta. </p> <p> occhio al concetto </p> <p> Salute, in senso lato<br /> Non va mai tolta attenzione ai disturbi fisici del malato mentale.<br /> Gli effetti metabolici dell’antipsicotico atipico vanno monitorati periodicamente. </p> <p> Farmaco resistente per sintomi resistenti<br /> La clozapina rappresenta il prototipo degli antipsicotici atipici. Sintetizzata nel 1959 dall’azienda farmaceutica Sandoz è stata testata per la prima volta in Svizzera nel 1961 su pazienti resistenti all’azione antimaniacale della clorpromazina. Nel 1975 fu ritirata dal mercato a causa di alcuni decessi indotti da tossicità sul midollo osseo, il cui meccanismo è ancora ignoto. Su pressione degli psichiatri americani, nel 1990 il farmaco fu reintrodotto nel mercato dall’FDA che restrinse l’indicazione ai pazienti resistenti agli antipsicotici di vecchia generazione, con l’obbligo di monitorare la conta dei globuli bianchi una volta la settimana per i primi 18 mesi e poi mensilmente. Mai un farmaco così rischioso era stato autorizzato alla reintroduzione nell’uso clinico. </p> <p> Osservazioni storiche<br /> Maudsley H: «Il diabete è una patologia che si manifesta spesso in famiglie in cui prevale l’insanità». Pathology of Mind, 1879.<br /> Kraepelin E: «L’assunzione del cibo fluttua dal completo rifiuto all’eccesso di voracità…A volte, nell’arco di brevi periodi si possono notare variazioni ponderali importanti». Dementia Praecox and Paraphrenia, 1919.<br /> Bleuler E: «Nelle forme acute di patologia il peso del paziente in particolare è spesso soggetto a variazioni estese e irregolari per le quali non vi è spiegazione». Dementia Praecox or the group of Schizophrenias, 1950. </p> <p> Controindicazioni ufficiali<br /> Aloperidolo, droperidolo, pimozide: malattie cardiovascolari clinicamente significative (infarto recente, insufficienza cardiaca, aritmie cardiache e cardiopatie aritmogene, prolungamento dell’intervallo QTc); storia familiare di aritmia o torsione di punta; ipopotassiemia non corretta; concomitante uso di farmaci che prolungano il QTc. <br /> Amisulpiride, clorpromazina, clozapina, quetiapina, risperidone, sulpiride e altri meno noti: malattie cardiovascolari in atto o storia, anche familiare, di prolungamento del QTc. <br /> Evitare associazioni con altri neurolettici e porre attenzione alle interazioni con i citocromi e con i farmaci che determinano alterazioni degli elettroliti e prolungamento dell’intervallo QTc. Obbligo di ecg prima del trattamento, monitoraggio in corso di terapia e dosaggio periodico degli elettroliti.<br /> (Gazzetta ufficiale 13 marzo 2007) </p>