Combattere la meningite (e il suo spettro)

Simonetta Pagliani
medicina generale
cassina de’ pecchi (mi)

Le morti per meningite hanno una grande risonanza emotiva nel pubblico dei mezzi di comunicazione; il medico di famiglia è chiamato a sgombrare il campo dalla paura, informando in modo corretto e completo.

IL CASO | Intanto, io mi vaccino

Sembra finalmente sfumata l’ondata di panico che ha attraversato il mio ambulatorio, come, credo, quelli di tutti gli altri colleghi: parlo della richiesta di informazioni su come fare a vaccinarsi, dettata dal timore della meningite e posta non solo dalle mamme dei bambini in età pre scolare e scolare, ma anche da molti giovani frequentatori di discoteche e locali pubblici di ogni genere e dai vacanzieri col «mal d’Africa» (ormai in numero non indifferente). Serpeggia tra questi assistiti una forte perplessità riguardo alla differenza di scelta di sanità pubblica tra le varie Regioni e tutti vorrebbero essere cittadini del Veneto felix. Io non ho molti strumenti conoscitivi per entrare nel merito della discussione sull’opportunità della vaccinazione di massa. A livello individuale, dopo averchiarito al paziente che non siamo affatto in una situazione epidemica, non lo dissuado, però, dal vaccinarsi, anche se, ormai, è difficile trovare il vaccino coniugato C (i più determinati vanno a comprarlo in Francia o in Svizzera), mentre è facilmente reperibile il tetravalente non coniugato. Devo peraltro chiarirmi quali siano, per le tre categorie che ho menzionato, le differenti necessità (o risposte) vaccinali.

Il collega del caso si illude di essersi lasciato alle spalle quest’emergenza (più mediatica che sanitaria): tra i fattori di rischio di meningite vi è, però, anche la stagionalità, con un picco di casi (pur sempre sporadici) a fine inverno e inizio primavera. Il momento caldo, quindi, sarebbe proprio l’attuale.
In ogni periodo dell’anno permangono quali principali fattori di rischio:

• l’età: la maggiore incidenza è sotto i 5 anni e un secondo picco è tra i 15 e i 25;
• gli stili di vita: fumo attivo e passivo e il soggiorno in luoghi sovraffollati facilitano il contagio;
• le patologie preesistenti che inducono immunodepressione.
  

I dati delle rilevazioni regionali pervenute all’Istituto superiore di sanità forniscono un quadro di progressiva diminuzione dei casi di meningite batterica che confuta ogni supposizione di epidemia paventata dalla stampa laica, la quale, nell’induzione dell’affannosa ricerca del vaccino anti meningococcico (ora estesa, per esaurimento delle scorte, anche fuori dai confini nazionali) ha trascurato di informare correttamente che alle meningi possono localizzarsi molte altre infezioni sistemiche da virus e batteri; nelle tabelle 1 e 2 è possibile vedere il numero dei casi di meningite negli ultimi 4 anni con le loro attribuzioni causali principali e l’impatto per l’anno 2007 di tutti gli agenti identificati.
Anche il tropismo per il sistema nervoso centrale dei più frequenti microrganismi in causa varia con l’età; colpiscono prevalentemente:

• Haemophilus influenzae, tra i 6 mesi e o 2 anni;
• Streptococcus pneumoniae dopo i due anni;
• Neisseria meningitidis dall’anno ai 30 anni.

Di quest’ultimo agente patogeno, il meningococco, sono conosciuti 13 sierogruppi, di cui solo 5 (A, B, C, W135, Y) patogeni per l’uomo. La loro importanza clinica relativa e la loro distribuzione prevalente è diversa da un continente all’altro: in Europa e in America del Nord predominano i sierogruppi B e C (ma negli ultimi anni negli Stati uniti è salita la percentuale di casi dovuti ai meningococchi Y e W 135), mentre in Africa è più patogeno il meningococco A.

Quando, dunque, il collega consiglia la vaccinazione antimeningococcica ai suoi pazienti viaggiatori, deve orientarsi verso il vaccino tetravalente, di cui in Italia esiste in commercio solo la forma polisaccaridica non coniugata, che induce un’immunità di breve durata e non è efficace prima dei due anni d’età e lo è poco prima dei cinque. Possono aver ragione di vaccinarsi le persone che si recano nella stagione secca (dicembre-giugno) nella cosiddetta «cintura della meningite» che attraversa l’Africa sub-sahariana, soprattutto se hanno prolungati contatti con la popolazione locale, come i membri del personale sanitario e militare (Medical Letter 2005).
In Italia prevalgono i ceppi B e, a partire nell’ultimo decennio, C, più letale, ma contro il quale esiste un vaccino coniugato; non c’è, invece, in commercio in Italia un vaccino antimeningococcico di gruppo B, per la scarsa immunogenicità del polisaccaride capsulare purificato.
I casi di meningite rilevati sono 3-5 per milione di abitanti, nel 30 per cento a spese di bambini sotto i 5 anni e nel 60 per cento di adolescenti. L’avanzare dell’età è protettivo, poiché la colonizzazione dell’orofaringe da parte di Neisseria meningitidis induce una risposta immune: tra i 25 e i 30 anni, la maggior parte dei soggetti ha anticorpi specifici.
Scartato il concetto di «epidemia», secondo la definizione di EpiCentro (il portale di epidemiologia dell’Istituto superiore di sanità) si parla di «cluster» quando si presentano due o più casi di meningite, con o senza sepsi, sostenuta dello stesso sierogruppo di Neisseria meningitidis in un breve arco temporale (indicativamente da uno a due mesi), nell’ambito di una collettività o di un gruppo di popolazione epidemiologicamente identificabile o che insiste su di un’area topograficamente limitata (per altre fonti il numero dei casi necessario a definire un cluster è di una ventina nella stessa zona in tre mesi). In queste situazioni è importante ricostruire quali siano stati i contatti nei 10 giorni precedenti i sintomi, considerando tali i soggetti che sono stati con il caso a lungo, in stretta prossimità o con un contatto faccia a faccia (bacio).
In base a queste considerazioni, la probabilità che un compagno di scuola di un ammalato sia stato infettato sembra essere:

• 1/ 1.500 alla materna;
• 1/ 18.000 all’elementare;
• 1/ 33.000 alle medie.

Il periodo di incubazione dura 3 o 4 giorni, ma si può prolungare fino a 10 (tale è il periodo di osservazione sanitaria dei contatti).
In Italia i contatti vengono sottoposti a chemioprofilassi, ma questa prassi non è condivisa ovunque: in Gran Bretagna non è ritenuta opportuna sia per la rarità dei cluster nelle comunità scolastiche, sia per la latenza tra l’ultimo contatto e l’inizio dell’antibiotico terapia (sempre superiore alle 24 ore) che può renderla inutile, sia perché si rischia di eradicare dal faringe anche ceppi ospiti di neisseria immunogenici in modo crociato con il meningitidis e che possono quindi essere protettivi nei confronti di questo germe. Occorre ricordare che la neisseria è ospitata nel faringe del 10 per cento della popolazione generale e del 25 per cento dei giovani adulti.
Il meningococco, inoltre, è molto sensibile all’essiccamento e vive pochi minuti fuori dall’organismo: ciò implica l’inutilità di misure quali la chiusura di scuole o palestre dove si sia verificato un caso, tanto più che la maggior parte dei contagi avviene da portatori sani. Anche gli operatori sanitari possono evitare la chemioprofilassi se indossano durante le visite mascherina e occhiali protettivi.

coniugare per immunizzare

I tradizionali vaccini meningococcici polisaccaridici (MPLS) contro il sierogruppo C della Neisseria meningitidis producono risposta immunitaria mediata dalle beta cellule, ma non mediata dai T linfociti e non sono quindi immunogeni nei bambini di età inferiore ai due anni.

Questo limite può essere superato coniugando il vaccino a proteine carrier (MCC), di solito tossoidi difterici o tetanici. Il vaccino coniugato anti meningoccocco di ceppo C è sicuro e induce immunità in tutte le età (dopo due e tre dosi nei lattanti, dopo una e due dosi nel bimbo ai primi passi e dopo una sola dose nelle età più grandi). In considerazione della maggior esposizione dell’età pediatrica, il vaccino coniugato andrebbe somministrato precocemente, insieme all’esavalente.
In Italia, sono obbligatorie per legge le vaccinazioni antidifterica, antitetanica, antipoliomielitica e anti epatite B. Sono raccomandate e incluse nel vigente calendario nazionale e nei Livelli essenziali di assistenza (LEA) le vaccinazioni contro la pertosse, il morbillo, la parotite, la rosolia e l’Haemophilus influentiae di tipo B. Le vaccinazioni antipneumococcica e anti meningococcica non sono ancora inserite nei LEA a livello nazionale, ma lo saranno con il nuovo Piano nazionale vaccini 2008-2010.
Per una sintesi della situazione regionale all’ottobre 2005 si può consultare EpiCentro.
La disponibilità sul mercato di nuovi vaccini quali l’antipneumococco coniugato 7-valente, l’anti meningococco C e l’anti varicella, da una parte fornisce importanti strumenti di prevenzione, dall’altra apre il dibattito sulle loro strategie di utilizzo e sulle modalità dell’offerta. La registrazione del vaccino antimeningococcico è stata effettuata sulla base di dati di sicurezza e di immunogenicità (i trial sono stati condotti sulla persistenza dell’immunizzazione), ma non di efficacia clinica, per valutare la quale è importante anche una corretta definizione della schedula vaccinale.
Naturalmente, l’efficacia clinica non può essere valutata con un trial clinico randomizzato: le uniche prove di una flessione della malattia meningitica da sierogruppo C nei paesi in cui il vaccino è ampiamente usato, sono tratte da studi osservazionali (De Wals 2004).
La disponibilità di dati epidemiologici completi e di qualità costituisce il presupposto per l’individuazione di strategie vaccinali adeguate: sarebbe, quindi, auspicabile che questo tipo di studi monitorasse i sierogruppi circolanti di meningococco prima, durante e dopo la vaccinazione. Considerazioni economiche a parte, il vaccino ottimale dovrebbe coprire contro tutti i possibili ceppi di neisseria, dato che la distribuzione dei ceppi nel corso del tempo è imprevedibile e la focalizzazione immunitaria contro un ceppo rischia di far emergere i sierogruppi esclusi (Harrison 2008.) Il riscontro in Scozia di un aumento di mortalità per meningocco B e di un ceppo B particolarmente virulento in Spagna dopo vaccinazione estesa con il tipo C, sono un esempio in tal senso (EUIBIS 2007). Il rischio di rimpiazzo dei patogeni viene corso anche con la vaccinazione universale antipneumococcica.

Politica vaccinale

Va ricordato che la decisione di attuare una politica vaccinale sul territorio nazionale rispecchia l’esame di alcuni criteri:

• l’epidemiologia della malattia prevenibile;
• la disponibilità di vaccini efficaci e sicuri;
• le prove di letteratura;
• il quadro normativo esistente;
• la possibilità di eradicazione o contenimento della malattia;
• l’organizzazione delle strutture sanitarie;
• la valutazione del rapporto costi benefici.

La politica vaccinale deve, in definitiva, soppesare il costo sia dei prodotti sia dell’organizzazione vaccinale e le ricadute, spesso limitate (sia per la scarsa importanza epidemiologica della patologia, sia per l’insufficiente copertura).

Vaccini sviluppati per contenere patologie prevalenti in un luogo (la meningite negli Stati uniti) vengono poi spinti sul mercato dove esistono le risorse economiche sufficienti per comprarli, ma è limitata la rilevanza clinica della malattia (la meningite in Europa). Come rileva l’epidemiologo alessandrino Vittorio Demicheli in un forum aperto sul sito dell’Istituto superiore di sanità, mentre vaccini attivamente offerti (morbillo-parotite-rosolia) stentano a raggiungere le coperture necessarie, crescono le spinte verso obiettivi ancora più difficili (come la vaccinazione universale contro la varicella) o le richieste di vaccini poco utili nel nostro contesto nazionale (come quelli contro le meningiti), ignorando i danni che si possono provocare introducendo un vaccino che richiede alti livelli di copertura che non si riusciranno a raggiungere.
Per quanto riguarda il vaccino antimeningococcico C, questi sono i punti critici:

• i ceppi non coperti;
• la durata dell’immunità;
• la schedula ideale;
• la sorveglianza epidemiologica della patologia invasiva.

Chiarita l’importanza del metodo valutativo per le decisioni di sanità pubblica, il medico di famiglia può dare queste risposte a chi gli chiede se farebbe bene a vaccinarsi: vi é raccomandazione per i bimbi piccoli e per gli adulti affetti da:

• asplenie anatomiche o funzionali (come da anemia falciforme);
  

	OCCHIO AL CONCETTO Solo il ceppo C
Il vaccino coniugato è sicuro e induce immunità in tutte le età, ma la durata dell’immunità è ignota.

Bibliografia

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• De Wals P et al. Effectivness of a mass immunization campaign using serogroup C meningococcal conjugate vaccine. JAMA 2004; 292: 2491.
• Harrison LH. A multivalent conjugate vaccine for prevention of meningococcal disease in infants. JAMA 2008; 299: 217.
• Kaplan SL et al. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children’s hospitals in the United Statesafter the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics 2004; 113: 443
• Medical Letter 2005; 11: 43.
• Ramsay ME et al. Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccination in England: database analysis. BMJ 2003: 326: 365.
• Trotter CL et al. Effectivness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introduction. Lancet 2004; 364: 365.
• www.epicentro.iss.it
• www.euibis.org
• www.meningitis.org/health-professionals/usefuk-links
• www.eurosurveillance.org