Aiutare l’organismo a non cedere al male

<p class="firma"><b>Simonetta Pagliani</b><br />medicina generale<br />Cassina de’ Pecchi (Mi)</p><p class="sommario">E’ possibile sostenere chi è affetto a tumore nella sua battaglia contro l decadimento dell’organismo rodotto dalla malattia e dalle cure, mpostando una dieta e misure farmacologiche appropriate.</p><table border="1" width="350"><tbody><tr><td style="width: 45px"> <img src="/cms/files/immagini/lentepiccola.jpg" alt="lente" title="lente" height="41" width="41" /></td><td style="background-color: #ff9900"><p> <b>OCCHIO AL CONCETTO<br />Erosione tumorale</b></p></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Anoressia, deplezione delle scorte proteiche, apporto calorico insufficiente, ipoalbuminemia, linfocitosi.</li></ul></td></tr></tbody></table> <p>Amelia, la paziente del caso clinico raccontato in apertura a pagina 4, teme lo sguardo degli altri oltre che sulla sua calvizie, sul suo corpo smagrito: quando, nell’arco di 6 mesi, c’è una perdita involontaria di peso superiore al 5 per cento del valore pre-malattia, si può già parlare di cachessia. La sua entità varia a seconda della malattia: nelle forme poco aggressive di linfoma di Hodgkin, di leucemia acuta non linfocitica e di cancro della mammella, la frequenza di perdita di peso è del 30-40 per cento. Le forme più aggressive di linfoma non-Hodgkin, il carcinoma del colon e le neoplasie dell’esofago e del tratto testa-collo danno un’incidenza di calo ponderale del 50-60 per cento. I pazienti con tumore del pancreas o dello stomaco hanno la più alta incidenza alla diagnosi di perdita di peso (più dell’80 per cento). Si definisce cachessia non solo la perdita di peso, ma anche la combinazione di anoressia, distruzione tissutale e scadimento della cenestesi.</p><p>La proteolisi e la lipolisi si iperattivano precocemente durante la storia naturale del tumore, ben prima che si manifesti il calo ponderale e il percorso metabolico nel paziente oncologico passerebbe per questi stadi successivi: </p><ul><li>aumentato fabbisogno glucidico, proteico e vitaminico;</li><li>difficoltoso apporto alimentare dei substrati energetici per l’anoressia, la nausea e il vomito;</li><li>ricorso alla gluconeogenesi con esaurimento delle riserve proteiche e lipidiche e perdita di peso;</li><li>difficile utilizzazione del glucosio neoformato per ipoinsulinemia o resistenza periferica all’insulina;</li><li>danno ossidativo indotto dai radicali liberi dell’ossigeno sul DNA, sulle lipoproteine di membrana e sui sistemi enzimatici.</li></ul><p>Le citochine proinfiammatorie, prodotte come risposta al tumore dei macrofagi, alterano anche i segnali ipotalamici, inibendo l’effetto oressigeno del neuropeptide Y (anoressia).<br />Per quantificare la cachessia si potrebbe analizzare la composizione corporea con la bioimpedenziometria o con la dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), ma, nella pratica corrente, i comuni esami di laboratorio quali l’albuminemia e la transferrinemia danno indicazioni affidabili del contenuto proteico corporeo (vedi la tabella 1); la conta linfocitaria assoluta e gli indici infiammatori (proteina C reattiva e fibrinogeno) sono indici prognostici di cachessia. Il medico curante deve impostare fin dall’inizio il percorso nutrizionale del paziente oncologico, in parallelo a quello delle cure specifiche: lo scopo è di allungare il più possibile l’intervallo tra la diagnosi di neoplasia e la cachessia conclamata. L’apporto calorico dovrebbe essere una volta e mezzo il dispendio energetico a riposo: circa 30-35 kcal/kg/dì. Se esso si riduce alla metà per più di una settimana è necessaria la nutrizione enterale o parenterale.</p><table border="1"><tbody><tr style="background-color: #99ccff"><td colspan="2"> <b>TABELLA 1 | Valori indicativi di cachessia</b><br /></td></tr><tr><td>albumina sierica</td><td>&lt; 3,4 mg/dL<br /></td></tr><tr><td>prealbumina</td><td>&lt; 10 mg/dL<br /></td></tr><tr><td> transferrina sierica</td><td>&lt; 180 mg/dL<br /></td></tr><tr><td>conta linfocitaria assoluta</td><td>&lt; 900 linfociti/mm3<br /></td></tr><tr><td>proteina C reattiva</td><td>&gt; 10 mg/L</td></tr><tr><td>fibrinogeno</td><td>&gt; 400 mg/dL</td></tr></tbody></table><p>Sono in grado di rallentare la cachessia sia alcuni integratori nutrizionali, sia alcuni farmaci. Gli aminoacidi a catena ramificata leucina, isoleucina e valina migliorano l’anoressia (attraverso la riduzione della sintesi di serotonina) e la sintesi proteica muscolare. Inoltre, l’appetito può aumentare con un apporto extra di acidi grassi omega 3, in particolare l’acido eicosapentaenoico (EPA), che inibiscono la sintesi di citochine (Moses 2004). <br />Anche la somministrazione di 6 g il dì di L-carnitina per un mese riduce la fatigue e migliora l’appetito e la massa magra (Gramignano 2006). Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, i procinetici, oltre all’effetto antiemetico, riducono l’anoressia e il senso di sazietà precoce.<br />Circa i farmaci, attualmente gli unici con indicazione terapeutica ministeriale per la cachessia sono il medrossiprogesterone acetato (MPA) e il megestrolo acetato (MA): essi agiscono positivamente, almeno per qualche settimana, sul peso corporeo, sull’appetito e sulla cenestesi e hanno un’azione di riduzione della sintesi e del rilascio di citochine pro-infiammatorie; sono dotati di attività antiemetica ed effetto euforizzante, riducono l’astenia e hanno un’azione positiva sul dolore. L’insorgenza di fenomeni tromboembolici è possibile, ma infrequente, e la terapia con progestinici di sintesi è controindicata solo in caso di diabete scompensato, epatopatia grave, stato di ipercoagulabilità o grave ipertensione, pur riservandone l’uso agli stadi avanzati di neoplasia, per brevi periodi di tempo, con finalità palliativa (Maltoni 2001).<br />Vi sono farmaci con qualche segnalazione di efficacia ma con forza di raccomandazione «D» (non raccomandati). Il dronabinolo, derivato della cannabis/marihuana, proposto per migliorare appetito, peso corporeo e nausea, non è paragonabile al megestrolo acetato: la sonnolenza, e lo stato confusionale che induce influenzano lo stato cognitivo in pazienti già trattati con oppioidi. Per la melatonina è stato ipotizzato un effetto positivo contro anoressia e astenia. La talidomide inibisce la produzione di TNF e altre citochine proinfiammatorie e possiede un effetto antiangiogenetico. E’ efficace nell’inibire la perdita di peso e di massa magra e il suo lieve effetto sedativo può essere vantaggioso, ma l’effetto negativo temibile è la neuropatia sensoriale assonale distale con dolori agli arti inferiori (Gordon 2005). Un trattamento con anti cox-2 migliora il metabolismo energetico a riposo e l’appetito; il trattamento combinato di celecoxib (200 mg 2 il dì), MPA (500 mg 2 il dì) e supplementazione nutrizionale per 6 settimane ha indotto stabilità del peso corporeo e miglioramento significativo di nausea e fatigue (Lundholm 2004, Cerchietti 2004). Vanno comunque tenuti in considerazioni gli esiti dei recenti trial clinici sulla tossicità cardiaca.</p><table border="1"><tbody><tr style="background-color: #99ccff"><td colspan="2"> <b>TABELLA 2 | Farmaci e nutrienti: prove e raccomandazioni*</b><br /></td></tr><tr><td>progestinici ad alte dosi<br /></td><td align="center">I A<br /></td></tr><tr><td>corticosteroidi<br /></td><td align="center">I B<br /></td></tr><tr><td>ac. eicosapentaenoico (EPA)<br /></td><td align="center"> II B<br /></td></tr><tr><td>carnitina<br /></td><td align="center"> III C (nel periodo perioperatorio e in radio-chemioterapia I A)</td></tr><tr><td>antidepressivi<br /></td><td align="center">V C </td></tr><tr><td>procinetici<br /></td><td align="center">VI C </td></tr><tr><td>melatonina<br /></td><td align="center">II D<br /></td></tr><tr><td>eritropoietine<br /></td><td align="center"> III D<br /></td></tr><tr><td>inibitori cox 2<br /></td><td align="center"> III D<br /></td></tr><tr><td>cannabinoidi <br /></td><td align="center"> IV D<br /></td></tr><tr><td>steroidi anabolizzanti<br /></td><td align="center"> IV D<br /></td></tr><tr><td>talidomide<br /></td><td align="center"> IV D<br /></td></tr><tr><td colspan="2">*la legenda dei valori dei livelli di prova e della forza delle raccomandazioni si trova nella tabella 3 <br /></td></tr></tbody></table><p><table border="1"><tbody><tr style="background-color: #99ccff"><td colspan="2"> <b>TABELLA 2 | Cenni metodologici (ISS 2004)</b> <br /></td></tr><tr><td colspan="2"><b>Livelli di prova</b><br /></td></tr><tr><td align="center">I<br /></td><td>prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati<br /></td></tr><tr><td align="center"> II</td><td>prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato<br /></td></tr><tr><td align="center"> III</td><td>prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi<br /></td></tr><tr><td align="center"> IV</td><td>prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi<br /></td></tr><tr><td align="center"> V</td><td>prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo<br /></td></tr><tr><td align="center"> VI</td><td>prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida<br /></td></tr><tr><td colspan="2"><b>Forza delle raccomandazioni della procedura o farmaco</b><br /></td></tr><tr><td align="center">A<br /></td><td>fortemente raccomandati da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II<br /></td></tr><tr><td align="center"> B</td><td>non sempre raccomandati, ma attentamente considerati</td></tr><tr><td align="center"> C</td><td>sostanziale incertezza a favore o contro <br /></td></tr><tr><td align="center"> D</td><td>non raccomandati<br /></td></tr><tr><td align="center"> E</td><td>fortemente sconsigliati<br /></td></tr></tbody></table></p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>AIOM. Linee guida. Trattamento e prevenzione della cachessia neoplastica. 2006. <br /></li><li>Moses AWG et al. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer 2004; 90: 996.<br /></li><li>Gramignano G et al. Efficacy of l-carnitine administration on fatigue, nutritional status, oxidative stress, and related quality of life in 12 advanced cancer patients undergoing anticancer therapy. Nutrition 2006; 22: 136.<br /></li><li>Maltoni M eta al. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Oncol 2001; 12: 289.</li><li>Gordon JN et al. Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 2005; 54: 540.<br /></li><li>Lundholm K et al. Evidence that long-term cox treatment improves energy homeostasis and body composition in cancer patients with progressive cachexia. Int J Oncol 2004; 24: 505.<br /></li><li>Cerchietti LC et al. Effects of celecoxib, medroxyprogesterone, and dietary intervention on systemic syndromes in patients with advanced lung adenocarcinoma: a pilot study. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 85.<br /></li><li>Istituto superiore di sanità, Agenzia per i servizi sanitari regionali: programma nazionale per le linee guida: manuale metodologico. 2004. <br /></li></ul>