Non si può piacere a tutti: qualcuno fa atto di ricusazione

<p class="firma"><b>Giuseppe Belleri</b><br />medicina generale<br />Flero (Bs)</p><p class="sommario">Trovare una spiegazione al comportamento degli assistiti che decidono di ricusare il proprio medico richiede di attingere a strumenti di analisi che esulano dalle competenze del medico, anche se sono di immediata comprensione e di altrettanto agevole verifica empirica.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Ma cosa vi ho fatto?</b><br /><br />Fin da quando ho iniziato l’attività l’arrivo della busta contenente le scelte/revoche ha avuto un impatto emotivo non indifferente: scorrendo velocemente, e con un po’ di batticuore, il plico delle scelte mi soffermo con una certa ansia su quelle che segnalano gli assistiti che hanno deciso di cambiare medico. All’inizio, quando non riuscivo a comprendere la motivazione del gesto, ci restavo un po’ male e per qualche giorno rimuginavo sull’episodio. Poi, pian piano, con il passare degli anni, ci ho fatto un po’ il callo e ora non do troppo peso alla cosa, anche se devo dire che un recente episodio mi ha fatto riflettere. L’ultimo cedolino arrivato dal distretto, oltre all’ordinaria amministrazione delle ricusazioni per cambio di residenza o scadenza dei permessi di soggiorno, conteneva l’abbandono in blocco di una famiglia allargata: avevano deciso di cambiare medico non solo i due coniugi con la figlia minore, ma anche le due figlie maggiori sposate, con prole e fuori di casa ormai da anni, per un totale di 7 assistiti. Evidentemente la scelta era stata concordata da tutto l’entourage per motivazioni a me sconosciute. Nonostante un esame di coscienza e una riflessione su eventuali mie mancanze o errori non sono riuscito a trovate una spiegazione plausibile a tale gesto collettivo, che è quindi bruciante nella sua incomprensibilità.</p><p>Secondo lo statunitense economista e storico delle idee Albert Hirschman, la relazione tra un fornitore di beni e servizi e la platea dei consumatori è di carattere abitudinario: l’individuo è influenzato da un’idea di lealtà di fondo che lo lega al marchio prescelto. Ed è proprio su questa lealtà che fanno leva le aziende commerciali per fidelizzare il cliente. Tuttavia questa relazione è instabile e allorché un consumatore giudica insoddisfacente, rispetto alle sue aspettative o bisogni, la qualità di un bene o di un servizio, la sua lealtà nei confronti dell’azienda entra in crisi e, nel caso in cui il rapporto si deteriori in maniera irreversibile, può decidere di passare all’azione. <br />L’utente può far leva su due opzioni che, direttamente o indirettamente, possono influenzare i comportamenti organizzativi non confacenti alle sue attese. L’opzione «uscita», o exit, è la strategia più economica: il consumatore rompe la relazione e si rivolge a un fornitore concorrente soddisfacendo immediatamente il bisogno frustrato; essa è lo strumento di autoregolazione per eccellenza nell’economia di mercato, ha un carattere impersonale e privato in quanto sanzione indiretta e talvolta, per certi, versi occulta. </p><p class="sottotitolo">Il paziente consumatore...</p><p>Sta all’azienda cercare di comprendere le motivazioni dell’insoddisfazione che sta dietro all’uscita di un consistente numero di consumatori e che, inevitabilmente, si rifletterà sull’andamento delle vendite con conseguenti problemi di bilancio. I consumatori con il loro comportamento in uscita possono decidere il destino di intere aziende. Va da sé che in una situazione di monopolio o di oligopolio collusivo il consumatore non potrà giocare l’opzione uscita, così come dopo l’acquisto di un bene assai costoso: in questi casi sarà costretto a una convivenza. Il monopolista, e così pure l’impresa pubblica che trae le proprie risorse da finanziamenti fissi non legati al numero di utenti serviti, non teme la defezione per il semplice fatto che il consumatore non ha alternative. <br />La seconda possibilità cui può ricorrere il consumatore deluso è esprimere apertamente il proprio malcontento arrivando a forme di vera e propria protesta e denuncia dell’inefficienza di un servizio, della scadente qualità di un bene o della lesione di alcuni diritti. L’opzione «voce» assume quindi un carattere pubblico, se non politico, sia perché può essere messa in atto collettivamente (si pensi alle class action dei consumatori americani) oggi possibili anche in Italia sia perché, anche quando è l’iniziativa di un singolo, può trovare una risonanza pubblica (lettere di protesta ai giornali, segnalazioni a trasmissioni radiofoniche o televisive, eccetera). Proprio a ciò deve la sua efficacia in quei casi in cui a essere disattesi o violati sono diritti o valori socialmente condivisi. Per contro essa richiede un grande impegno personale e l’accettazione di un certo margine di rischio, poiché non è sempre detto che un’azione pubblica di reclamo sortisca in tempi rapidi il cambiamento sollecitato.<br />Negli ultimi decenni le organizzazioni economiche hanno imparato a valorizzare le opinioni dei clienti: ricerche di mercato, inchieste sociologiche, questionari sulla qualità percepita e cassette dei suggerimenti sono soltanto alcune delle iniziative finalizzate all’ascolto, anche in chiave preventiva, della loro voce.<br />L’opzione exit e l’opzione voce sono in genere alternative, anche se reciprocamente non escludenti, e talvolta possono essere attivate in serie, per esempio una defezione dopo che una fase di protesta non ha sortito gli esiti desiderati. </p><p class="sottotitolo">…nella sanità di mercato</p><p>Pur essendo nata nell’ambito della sociologia e dell’analisi economica, la griglia interpretativa messa a punto da Hirschman, tanto elegante quanto pragmatica, è applicabile a un’ampia varietà di organizzazioni e situazioni non economiche, come, per esempio, il settore sanitario pubblico.<br />Fino alla fine degli anni ottanta la sanità pubblica non brillava per sensibilità verso i bisogni e le richieste dei cittadini/assistiti. Di fatto le mutue, prima, e i servizi nati dalla riforma sanitaria poi, godevano di una posizione di monopolio o perlomeno di grande vantaggio nei confronti dei potenziali concorrenti. Basti ricordare che l’accesso ai privati convenzionati era concesso solo nel caso in cui la struttura pubblica non fosse in grado di soddisfare la prestazione entro tre giorni. Questo limite temporale fa un po’ sorridere al confronto con le infinite liste d’attesa di oggi, tuttavia a quell’epoca era un efficace barriera che vincolava il cliente e limitava di fatto la messa in atto dell’opzione uscita da parte sua. <br />Con la svolta aziendalistica del 1992 e, soprattutto, con l’allargamento della platea dei fornitori privati, grazie all’ingresso nel mercato dei privati accreditati e alla libertà di scelta, l’opzione uscita è diventata alla portata di ogni assistito. Tuttavia negli ultimi anni si assiste a una rivalutazione dell’opzione voce. Svariate iniziative pubbliche si propongono proprio di modificare la cultura e la sensibilità dell’organizzazione verso la società e di incrementare la sua capacità di cogliere i segnali veicolati dalle lamentele o dalle vere e proprie proteste degli utenti. L’attivazione degli Uffici di relazioni con il pubblico (URP) e la produzione delle Carte dei servizi sono alcuni degli strumenti per dar voce ai cittadini/assistiti. La condizione per il buon funzionamento di questi progetti è che le organizzazioni sanitarie siano concepite come sistemi cognitivi in grado di ascoltare l’ambiente e apprendere da questo in funzione di un miglioramento della qualità dei servizi.<br />L’eccezione della Medicina generale<br />Riguardo all’opzione uscita, la medicina generale costituisce un’eccezione nel panorama della sanità pubblica fin dal suo esordio. La prima convenzione unica nazionale, varata all’indomani dell’entrata in vigore della prima riforma sanitaria del 1978, sanciva infatti la centralità del rapporto di fiducia tra medico e paziente e la conseguente facoltà di scelta/revoca da parte dell’assistito e anche del medico, seppur in minor misura e con il vincolo della giusta causa. E’ facile intravedere in questo diritto una sorta di ufficializzazione dell’opzione uscita che viene ad assume quindi un’importante ruolo di regolazione dei rapporti tra medico e paziente e indirettamente anche tra i diversi professionisti che operano in un’area geografica. Tuttavia il medico di famiglia difficilmente viene a conoscenza delle ragioni che conducono alla defezione, per il carattere opaco e privato dell’opzione uscita. Come dimostra la ricerca empirica (Longoni 2000) le motivazioni che spingono un assistito ad abbandonare il proprio medico di fiducia sono spesso assai difficili da investigare e comprendere. Insomma coloro che optano per la defezione, come accade alla famiglia allargata protagonista della storia, restano per così dire nell’ombra e anche il tentativo di dar loro voce non sortisce esiti soddisfacenti.<br />La facoltà di revoca, nella misura in cui i compensi del medico sono legati al numero di scelte in carico, introduce nelle dinamiche relazionali tra gli attori della scena sanitaria un elemento di incertezza, sconosciuto agli altri comparti della sanità pubblica che, perlomeno fino ai primi anni novanta, erogavano prestazioni in un regime quasi monopolistico per sua natura incompatibile con l’opzione uscita. </p><p class="sottotitolo">Il ruolo dell’incertezza</p><p>La sociologia dell’organizzazione, nello specifico a opera del francese Michael Crozier, ha fornito un’originale analisi del ruolo svolto dall’incertezza negli equilibri relazionali e di potere, nelle negoziazioni formali e informali e, in generale, nelle dinamiche organizzative. Le ricerche empiriche hanno dimostrato che, anche nelle più rigide condizioni burocratiche, ogni attore sociale possiede un irriducibile margine d’azione e di libertà decisionale che non può essere annullato nemmeno da norme vincolanti o sanzioni. In una famosa indagine sociologica, svolta in una fabbrica metalmeccanica, l’autore ha potuto dimostrare come il gruppo di operai addetti alla manutenzione avesse acquisito una posizione di privilegio e di influenza tale da controbilanciare e sminuire il potere formale dei superiori gerarchici, cioè i capi-squadra. Tale potere informale derivava proprio dal ruolo strategico occupato dai manutentori nella filiera produttiva, grazie alle competenze necessarie al ripristino dei macchinari che, andando frequentemente incontro a guasti, costituivano una fonte di incertezza per l’apparato produttivo. Incertezza che solo i manutentori erano in grado di ridurre e utilizzare a proprio vantaggio. Se un tale assunto è valido nell’ambito del lavoro subordinato manuale, si può comprendere quale rilievo possa assumere l’incertezza in un settore come quello sanitario dove la relazione d’aiuto non può essere vincolata da norme amministrative come quelle di un contratto o di una convenzione. <br />Il controllo e l’utilizzo a proprio vantaggio di una fonte di incertezza che condiziona il comportamento degli interlocutori costituisce infatti la fonte del potere e dell’autonomia dell’attore sociale; ed esso può far leva soltanto su due strategie per massimizzare il proprio interesse: </p><ul><li>agire, controllando una o più fonti di incertezza;</li><li>ripiegare sulla difensiva, tutelando la propria autonomia negoziale e di manovra per sfuggire al condizionamento degli altri attori sociali.</li></ul><p>L’opzione uscita, collegata alla facoltà di scelta/revoca dell’assistito, costituisce un palese elemento di incertezza che condiziona il medico di medicina generale, segnatamente in contesti caratterizzati da elevata concorrenzialità esterna (pletora medica, elevata offerta da parte del secondo livello e delle medicine non convenzionali) e interna alla categoria per l’acquisizione di assistiti, a causa del dislivello tra massimale individuale di scelte (1.500) e numero ottimale di medici rispetto alla popolazione (1 ogni mille residenti adulti). <br />D’altro lato il medico di famiglia può a sua volta far leva su una certa quota di lealtà da parte dei suoi assistiti, che controbilancia eventuali tendenze alla defezione. La relazione stabile e prolungata con l’assistito rafforza in genere la lealtà di quest’ultimo, in particolare nei piccoli centri dove il medico è inserito in una fitta rete sociale e di relazioni informali (conoscenze, rapporti amicali e di vicinato, di parentela, incarichi pubblici ricoperti, partecipazione ad attività sociali, eccetera). Quando invece la delusione per il deterioramento soggettivo della qualità dell’assistenza supera una certa soglia, allora la lealtà viene meno e l’assistito può utilizzare quella riserva di incertezza che resta sempre a sua insindacabile disposizione.<br />Si innesca così l’opzione defezione che ha come esito la scelta di un nuovo medico.</p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Crozier M. Attore sociale e sistema. Milano: Etas, 1988.<br /></li><li>Crozier M. L’impresa all’ascolto. Milano: Il Sole 24Ore, 1992.<br /></li><li>Hirschman AO. Lealtà, defezione, protesta. Milano: Bompiani, 2002.<br /></li><li>Hirschman AO. Come complicare l’economia. Bologna: Il Mulino, 1988.<br /></li><li>Longoni P. Cosa sto facendo? Perché gli assistiti revocano il loro medico: una esperienza di self audit. Ricerca &amp; Pratica 2000; 16: 170.<br /></li><li>Poma L. La dimensione ermeneutica dell’economia. In Hirschman AO. Università di Bologna, Working Paper (<a href="http://amsacta.cib.unibo.it/archive/00000811/01/201.pdf" target="_blank">pdf</a>).<br /></li><li>Vino A. Uscita e voce per l’innovazione della pubblica amministrazione. Studi Organizzativi. Milano: Franco Angeli, 2000.  <br /></li></ul>