Le cure per la sinusite

[figura]Nell’abituale pratica clinica, la terapia attuata della sinusite acuta (di durata inferiore alle 4 settimane) si prefigge di ripristinare il drenaggio del seno e di controllare un’eventuale infezione.<br /><b>Drenaggio del seno:</b><br /><ul><li>inalazione di vapore (provoca vasocostrizione nasale);</li><li>lavaggi nasali con soluzioni saline;</li><li>vasocostrittori topici (fenilefrina 0,25 per cento spray), per periodi &lt; 7giorni.</li></ul><b>Controllo infezioni:</b><br /><ul><li>antibiotici sistemici e per aerosol per 7-10 giorni.</li></ul>Pur essendo i sintomi di infezione batterica aspecifici, il prelievo microbiologico non viene chiesto di routine per supportare la diagnosi, mentre le indagini radiologiche, quando effettuate, hanno sensibilità e specificità dubbie. Le prove di letteratura sull’efficacia dei trattamenti sono, però, diverse a seconda che la diagnosi sia fatta solo su criteri clinici oppure con conferma radiologica o batteriologica sull’essudato.<br />Nei soggetti con sinusite acuta diagnosticata clinicamente sono:<br /><ul><li><b>probabilmente utile</b>: corticosteroidi topici intranasali;</li><li><b>di utilità incerta</b>: antibiotici in generale (in particolare amoxicillina + acido clavulanico e doxiciclina); antistaminici; decongestionanti (vasocostrittori topici).<br /></li></ul>Nella sinusite confermata radiologicamente o batteriologicamente sono:<br /><ul><li><b>probabilmente utili</b>: cefalosporine, macrolidi (minori effetti avversi rispetto ad amoxi + clavulanato e doxiciclina); sono in corso studi sull’utilità dei chinolonici.</li></ul><p class="sottotitolo">Durata del trattamento antibiotico</p><p>La durata abitualmente raccomandata della terapia della sinusite batterica con cefalosporine orali di seconda e terza generazione, azitromicina/claritromicina, amoxicillina ad alte dosi, amoxiclavulanato, chinoloni ad attività antipneumococcica, telitromicina, è di 7-14 giorni. <br />Studi randomizzati in soggetti con sinusite acuta confermata radiologicamente o batteriologicamente non hanno, però, rilevato differenze significative tra cicli della durata di 6-10 giorni o di 3-5 giorni con azitromicina, telitromicina o cefuroxima a distanza di 3 settimane dal trattamento (vedi il box). Esistono pochi trial specificamente disegnati per confrontare durate diverse dello stesso antibiotico e occorre sempre ricordare che è molto difficile dimostrare il vantaggio di un trattamento breve in patologie a elevata probabilità di guarigione spontanea: fino a due terzi dei soggetti va incontro a risoluzione spontanea dei sintomi. Esiste, tuttavia, in alcuni casi, un rischio di cronicizzazione e di danno irreversibile della mucosa ciliare. <br />Si definisce sinusite sub acuta quella che dura da più di un mese; oltre i tre mesi la sinusite è cronica. La terapia medica abituale di queste forme prevede:</p><ul><li>antibiotici per 4-6 settimane;</li><li>immunostimolanti;</li><li>antistaminici;</li><li>corticosteroidi topici;</li><li>lavaggi nasali con soluzioni idrosaline;</li><li>terapie inalatorie con farmaci o acque termali.</li></ul><p>Per la sinusite cronica che non risponde a 6 settimane di antibioticoterapia si può ricorre alla chirurgia, il cui scopo è migliorare la ventilazione e rimuovere mucopus addensato, detriti epiteliali e mucosa ipertrofica. <br />La procedura chirurgica può essere:</p><ul><li>con endoscopio a fibre ottiche (Functional endoscopic sinus surgery, FESS);</li><li>con accesso esterno dalla parete anteriore del seno mascellare (sinusotomia mascellare, etmoidectomia o sinusotomia sfenoidale).</li></ul><p>In aggiunta al drenaggio dei seni paranasali sono qualche volta necessari interventi di settoplastica, turbinectomia o decongestione sottomucosa dei turbinati.</p><p class="SEbox"><b>BOX 1 | Via libera all’antibiotico per poco?</b><br /><br />Criteri clinici e farmacodinamici prescrivono di riservare le terapie antibiotiche di breve durata a pazienti immunocompetenti con infezioni (non complicate e non pericolose per la vita) delle superfici ben irrorate del tratto respiratorio superiore o inferiore, dell’apparato gastrointestinale, dell’apparato urinario o cutanee superficiali. Il farmaco deve raggiungere libero (non legato ad albumina) i tessuti nella concentrazione e per il tempo necessari a inibire la crescita microbica: si ricordi che un aumento dei volumi di distribuzione (per ritenzione idrica, scompenso cardiaco, ascite, pleurite) richiede un aumento della dose giornaliera. Poiché molti antibiotici sono attivi su germi nella fase di replicazione, rispondono bene alle terapie brevi le infezioni con popolazioni batteriche in rapida crescita e sito bersaglio esposto all’antibiotico, ma non le infezioni da germi annidati in siti poco accessibili (cervello, prostata, ascessi, granulomi, corpi estranei), in organi con anomalie anatomiche o funzionali o provocate da patogeni intracellulari. </p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Ah-See Kim. Sinusitis (acute). Clin Evid 2005; (13): 646. <br /></li><li>Dubreuil C et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in adult outpatients: comparison of five versus ten days-course of cefuroxime axetil. Med Malad Infect 2001; 31: 70.<br /></li><li>Williams JW Jr et al. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulphamethoxazole for acute maxillary sinusitis. JAMA 1995; 273: 1015. </li></ul>