La sinusite non passa? Cercare l’ostruzione

<p class="firma"><b>Lino Gambarelli</b><br />medicina generale<br />Parma</p><p class="sommario">La rinusinusite acuta è soggetta a una diagnosi per lo più presuntiva su base sintomatica e spesso a sovra trattamento; quando si evolve in sinusite cronica può non rispondere alle terapie mediche. Come trattare questi casi?  </p><p class="caso"><b>IL CASO | La voce si perde tra le fosse nasali</b><br /><br />Paola Q, da che è una mia assistita, ha sempre avuto difficoltà respiratorie delle vie superiori a ogni inverno: i raffreddori non le passano mai e per settimane la voce è rauca e il timbro nasale, la temperatura si alza di qualche linea, un cerchio le stringe la testa e la notte fatica a riposare, per la difficoltà a respirare dal naso.<br />La mia diagnosi era di recidiva di sinusite acuta, forse facilitata da una deviazione del setto nasale, e basavo la terapia sulle inalazioni di mucolitici e antibiotici; qualche volta le ho anche prescritto amoxicillina più acido clavulanico.<br />Paola, nei primi tempi della nostra relazione professionale, faceva l’insegnante in una scuola media dell’estrema periferia cittadina: durante i suoi attacchi di rinosinusite evitava il caratteristico urlo da classe insubordinata, lasciando che prevalesse quello dei ragazzi e rinchiudendosi nel suo guscio di insoddisfazione e di impotenza.<br />Forse anche per il montare di questi sentimenti, è andata in pensione in anticipo; dopo un po’ si è ripresentata in ambulatorio nelle vesti di corista appassionata del bel canto e, ovviamente, ancor più preoccupata delle protratte cadute della sua voce e persino dell’intonazione, quando i seni paranasali si ingombravano di catarro e rimandavano all’orecchio vibrazioni fuorvianti.<br />Con o senza il mio consenso, è ricorsa all’aiuto (poco efficace) di uno specialista otorino, alle cure termali periodiche, all’omeopatia, ai rituali esoterici suggeriti dai vari cantanti lirici che partecipavano con lei ai concerti: niente da fare, la sinusite cronica la tormenta, a fasi alterne, fino all’arrivo del caldo, che, però, coincide con la fine della stagione operistica.<br />Prima che ricominci quella prossima, devo assolutamente documentarmi su quali terapie evidence based mettere in atto.</p><p>quella che il curante di Paola definisce «recidiva di sinusite acuta», in realtà è una sinusite cronica e la distinzione non è priva di significato clinico nè di conseguenze terapeutiche e soggettive: il protrarsi della condizione ha finito per rendere  insopportabili alla paziente il lavoro prima e l’hobby poi. Si definisce acuta una infiammazione dei seni che dura meno di un mese, subacuta meno e cronica più di tre mesi. Secondo l’European Academy of Allergology and Clinical Immunology, la rinusinusite acuta è definita da due o più di questi sintomi:</p><ul><li>ostruzione o congestione nasale;</li><li>riduzione dell’olfatto;</li><li>dolore o gonfiore del volto;</li><li>rinorrea (anteriore o postnasale);</li><li>febbre o malessere (infezione acuta);</li><li>dolore ai denti.</li></ul><p>Questi sintomi durano meno di 28 giorni; la febbre è un segno dell’avvenuta infezione delle secrezioni ristagnanti nelle cavità. L’infiammazione dei seni segue a episodi di rinite, anche di tipo allergico, per via dell’edema che si forma intorno al meato, in particolare del seno mascellare: questo è maggiormente colpito a causa del drenaggio più difficile rispetto a quelli frontali e sfeno-etmoidali. Altre condizioni predisponenti possono essere le infezioni dell’arcata dentaria posteriore,   <br /> l’inalazione di agenti irritanti, le deviazioni del setto nasale, i polipi, i traumi o, raramente, la fibrosi cistica e le discinesie delle ciglia vibratili (vedi anche la tabella 1). <br />Alcune abitudini di vita, come quella al fumo di sigaretta, o sportive, come le immersioni subacquee e l’alpinismo ad alta quota, possono facilitare l’instaurarsi di un’infiammazione dei seni paranasali e il diabete può favorirne la sovrainfezione.<br />Gli agenti in causa in quest’ultima, nelle forme acute,  sono per il 60 per cento batteri e per il 40 per cento virus o microrganismi atipici; l’esame colturale segnala, con frequenza decrescente:</p><ul><li>lo Streptococcus pneumoniae (20-35 per cento);</li><li>l’Haemophilus influenzae (6-26 per cento);</li><li>germi gram-negativi (0-24 per cento);</li><li>germi anaerobi (0-10 per cento);</li><li>lo Staphylococcus aureus (0-8 per cento);</li><li>lo Streptococcus piogenes (1-3 per cento). </li></ul><p>Nell’ambulatorio della medicina generale la diagnosi viene fatta di solito sulla sola base dei sintomi, senza ricorrere a indagini strumentali o radiologiche: lo scolo di essudato nasale purulento faringeo o dalle coane (specialmente se unilaterale), il peggioramento di una rinite che era sul punto di passare (o una sua durata superiore a sette giorni) e il dolore in corrispondenza di uno o più seni paranasali, sono gli indizi clinici di sinusite batterica cosiddetti di Berg e Carenfelt (1988), cui i due studiosi aggiungevano il ritrovamento di pus nell’agoaspirato del seno affetto. <br />Il cronicizzarsi della sinusite cronicizzata può manifestarsi anche solo con tosse persistente (causata dello scolo di catarro nel rinofaringe, postnasal drip), il che può rendere meno tempestiva la diagnosi.</p><table border="1"><tbody><tr style="background-color: #99ccff"><td><b> TABELLA 1 | Cause rare di rinosinusite</b> </td></tr><tr><td> fibrosi cistica</td></tr><tr><td> neoplasia</td></tr><tr><td> ventilazione meccanica</td></tr><tr><td> uso di sondini nasogastrici</td></tr><tr><td> allergia all’aspirina, rinite e asma</td></tr><tr><td> sarcoidosi</td></tr><tr><td> granulomatosi di Wegener <br /></td></tr><tr><td> immunodeficienza</td></tr><tr><td> chirurgia dei seni</td></tr><tr><td> sindrome da immobilità delle ciglia<br /></td></tr></tbody></table><p class="sottotitolo">bersagli terapeutici</p><p>Di norma, l’obiettivo principale del trattamento della sinusite acuta è il sollievo dei sintomi: a questo riguardo sono efficaci gli analgesici, mentre sono poche le prove a supporto dell’uso di antistaminici, spray nasali con cortisone o decongestionanti vasocostrittori. Il decorso degli episodi acuti di sinusite è poco influenzato dal trattamento antibiotico, cui si tende, invece, a fare ampio ricorso per le sinusiti clinicamente sospettate batteriche: dal 67 per cento in Norvegia, fino al 92 per cento in Gran Bretagna. Un recentissimo trial randomizzato controllato su pazienti delle cure primarie con diagnosi clinica di sinusite, ha messo a confronto il trattamento con amoxicillina o con budesonide spray, quello con la loro associazione e quello con placebo, non trovando differenze significative nel tempo di risoluzione dei sintomi (Williamson 2007). </p><p class="sottotitolo">Pericolose contiguita’</p><p>Per la prossimità dei seni paranasali alla fossa cranica anteriore e all’orbita e per il drenaggio venoso della regione facciale nei seni venosi intracranici, la sinusite può avere alcune temibili complicanze, come la sepsi orbitaria o intracranica nelle sue varie declinazioni (vedi la tabella 2).<br />Occorre prestare attenzione ai sintomi di allarme che richiedono l’invio d’urgenza allo specialista: </p><ul><li>sanguinamento;</li><li>diplopia;</li><li>parestesie mascellari;</li><li>edema dell’orbita o eritema;</li><li>immunocompromissione.</li></ul><p>Va ricordato che quasi tutte le infezioni delle orbite sono conseguenza di una sinusite etmoidale, mentre la sinusite frontale può causare un’osteomielite che arriva fino a distruggere la parete posteriore del seno (empiema extra e subdurale).</p><table border="1"><tbody><tr style="background-color: #99ccff"><td colspan="2"> <b>TABELLA 2 | Complicanze gravi</b> <br /></td></tr><tr><td> sistema nervoso central</td><td><ul><li>empiema subdurale (da sinusite frontale)</li><li>ascesso cerebrale</li><li>meningite</li><li>trombo del seno cavernoso</li></ul></td></tr><tr><td> osso</td><td><ul><li>    osteomielite</li></ul></td></tr><tr><td> orbita</td><td><ul><li>cellulite orbitaria (etmoidite)</li><li>ascesso subperiostale</li><li>ascesso orbitarlo</li></ul></td></tr><tr><td> tratto respiratori</td><td><ul><li>asma</li></ul></td></tr></tbody></table><p class="sottotitolo">Per tornare al caso...</p><p>Da quello che racconta il suo medico, Paola ha sofferto per anni di episodi ricorrenti della durata di alcune settimane e, senza dubbio, la diagnosi in casi come questi è di sinusite cronica.<br />Evitare che una condizione di sinusite acuta si trasformi in cronica non dipende dall’aver effettuato un trattamento antibiotico: circa due terzi dei pazienti con rinusinusite acuta guariscono con sintomatici e analgesici (Ah-See 2007). La patogenesi della sinusite cronica, in realtà, è ancora indeterminata: un recente lavoro tedesco pubblicato su Allergy (Polzehl 2006) ha ipotizzato, sulla scorta della biopsia endoscopica nasale, che essa sia differente a seconda che vi siano o meno polipi.<br />La sinusite con poliposi, che pregiudica in maniera più marcata l’olfatto ed è accompagnata da un maggior infiltrato infiammatorio, in particolare di eosinofili, è probabilmente una patologia a sé stante e non l’evoluzione di una sinusite acuta.<br />Nella sinusite cronica, i farmaci di primo impiego sono gli steroidi per uso topico nasale, assieme al trattamento delle eventuali cause predisponenti o delle allergie; se la sinusite è in forma recidivante (e soprattutto se coesiste  una rinite allergica), può dare beneficio la terapia cortisonica orale, in dosaggi a discesa scalare (Ah-See 2007). Dopo la scomparsa dei sintomi va continuta per almeno tre mesi la terapia di mantenimento con steroidi spray o per aerosol con cannula nasale. <br />Anche se l’European Academy of Allergology and Clinical Immunology smentisce il vantaggio del suo impiego, la terapia antibiotica per via orale può essere presa in considerazione nei casi in cui la terapia con steroidi per via inalatoria non abbia avuto successo o se persistono sintomi di infezione. <br />Se dopo 3 mesi i sintomi non sono ancora risolti, è indicata la prescrizione di una visita otorinolaringoiatrica.<br />Nel caso di Paola, che sembra proprio confermare la scarsa utilità degli antibiotici, potrebbe essere utile verificare con una tomografia computerizzata (TC) i segni di flogosi cronica e di ristagno catarrale o purulento.<br />a volte serve il chirurgo<br />In presenza di tali segni, si dovrà inviare Paola a una visita otorino che valuti l’opportunità di un intervento endoscopico per rimuovere l’ostruzione osteomeatale che condiziona la persistenza dei sintomi (percentuale di successo intorno all’80-95 per cento). <br />La sinusite cronica può essere aggravata da una deviazione del setto che induce un’ostruzione nel complesso etmoidale anteriore: poiché nel caso raccontato tale sospetto esiste, il consulto con lo specialista dovrebbe riguardare anche la possibilità di correggere il difetto.<br />Anche se la TC rimane il gold standard nella valutazione dei seni paranasali, non se ne vuole certo incoraggiare l’impiego indiscriminato per tutti i pazienti affetti da sinusite cronica: l’indagine dovrebbe essere riservata alle situazioni di insuccesso delle terapie mediche o di sospetto di una complicanza o alla diagnosi differenziale con un’ostruzione di natura tumorale oppure alla ricerca di una verosimile, e correggibile, anomalia anatomica. <br />Per consolidare il successo della correzione chirurgica ed evitare la formazione di aderenze, è raccomandato un trattamento con steroidi intranasali e docce saline; d’altronde, la frequente combinazione di fattori funzionali con quelli anatomici predispone a infezioni croniche, per cui anche gli interventi chirurgici non possono essere disgiunti da terapie mediche che li precedano o li seguano. </p><p class="sottotitolo">Bibliografia</p><ul><li>Ah-See KW et al. Sinusitis and its management. BMJ 2007; 334; 358.<br /></li><li>Caimi V et al. In Tombesi M et al. Medicina Generale. Torino: UTET, 2003.<br /></li><li>Polzehl D et al. Distinct features of chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps. Allergy 2006; 61: 1275.<br /></li><li><a href="http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/rhinoupsum.htm" target="_blank">Update on Acute Bacterial Rhinosinusitis. AHRQ 2005.</a> <br /></li><li>Williamson IG et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis. JAMA 2007; 298: 2487.<br /></li><li>Berg O et al. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary synus empyema. Acta Otolaryngol 1988; 105: 343.</li></ul>