Fibrosi cistica: l'esame corretto distingue la diagnosi tempestiva da quella prematura

<p class="firma"><b>Natalia Cirilli</b><br />Ospedale pediatrico Gaspare Salesi<br />Ancona</p><p class="sommario">Il Gruppo di lavoro della società italiana fibrosi cistica ha recentemente divulgato le raccomandazioni per la corretta esecuzione del test del sudore, in modo da rendere uniformi i comportamenti relazionali, diagnostici e terapeutici degli operatori.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Il gusto un po’ amaro del sale sulla pelle </b><br /><br />Quando si è trasferito nella mia città, la famiglia di Katia ha subito dovuto fare i conti con la penuria di pediatri di libera scelta. Lei, di 4 anni e il fratellino di sei sono infatti stati iscritti nelle mie liste, insieme ai genitori e ai nonni materni. Ormai sto sviluppando, se non una competenza specialistica, almeno una certa pratica da pediatra di base, dato che curo molti bambini dei miei pazienti; Katia si è però subito rivelata un caso un po’ «tosto».<br />Non stava dieci giorni senza moccio al naso, tossetta e voce rauca; su insistenza della madre si arrivava, una volta sì e una no, all’antibiotico. A volte la bambina mi veniva portata per la diarrea o perché piangeva per il mal di pancia; una volta che il catarro non passava l’ho mandata in ospedale perché le facessero una radiografia del torace, che però era negativa. I genitori, esasperati, si sono rivolti a un pediatra privato suggerito da amici, che ha ventilato l’ipotesi della mucoviscidosi e le ha fatto fare il test del sudore nel laboratorio della clinica in cui lavora. La concentrazione del sodio era superiore a 50 mEq/L, per cui è stata posta diagnosi di fibrosi cistica. I genitori sono costernati e mi chiedono se non vada sottoposto al test anche l’altro figlio. Sono costernato anch’io, ma perché, a quanto ne so, quello del sudore è un esame molto delicato, per il quale bisognerebbe essere garantiti da un centro universitario: mi è parso che la diagnosi di una malattia tanto rara quanto grave nella prognosi sia stata troppo precipitosa. </p><p>La mucoviscidosi, o fibrosi cistica, è, in effetti, una condizione rara, ma è la più frequente malattia genetica a trasmissione autosomica recessiva nella popolazione del Nord Europa, con un’incidenza di 1 su 2.500 nati vivi. </p><p class="AMbox"><b>BOX 1 | Screening neonatale</b><br /><br />Il primo test di screening è quello della tripsina immunoreattiva (IRT), su una goccia di sangue al 3° giorno di vita.<br />Nel caso di positività IRT, in alcuni programmi di screening neonatale si fa subito sulla stessa goccia di sangue l&#39;analisi genetica: se si trovano con questa due mutazioni, è certa la fibrosi cistica. Se si trova una sola mutazione si farà in seguito il test del sudore: il neonato potrebbe risultare affetto o portatore sano.</p><p>Le manifestazioni tipiche dell’infezione respiratoria e dell’insufficienza pancreatica esocrina con elevata concentrazione di elettroliti nel sudore sono dovute alle mutazioni del gene che codifica per la proteina CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) sul cromosoma 7. Oltre 1.000 mutazioni in questo locus sono associate con fenotipo fibrosi cistica e con altri disordini correlati a essa. Nella maggior parte dei pazienti con fibrosi cistica (FC) con caratteristiche tipiche e mutazioni identificate, il test del sudore, che verifica in esso la concentrazione di cloro, è diagnostico. Questo test è l’unico a essere stato validato (nel 1959 da Lewis Gibson e Robert Cooke) ed è oggi gold standard per la diagnosi in quanto è in grado di misurare, in modo riproducibile, il difetto di funzionamento della proteina di membrana CFTR. Le indicazioni a fare il test del sudore includono (vedi la tabella 1):</p><ul><li>un fenotipo suggestivo di FC;</li><li>una storia familiare di FC;</li><li>lo screening neonatale per FC positivo;</li><li>un sospetto di un fenotipo FC atipico. </li></ul><p>Le manifestazioni cliniche di fenotipo atipico includono: patologia sinusitica o polmonare, insufficienza pancreatica, pancreatite idiopatica, azoospermia ostruttiva isolata dovuta all’assenza dei vasi deferenti, sindrome da perdita di sali, ipertripsinemia neonatale, rinosinusite cronica con o senza poliposi nasale. Tali pazienti possono avere una sola mutazione identificata e test del sudore intermedio o normale. <br />Come asserisce il collega del caso d’apertura, per consentire l’interpretazione clinica dei risultati è comunque essenziale che il dosaggio degli elettroliti venga eseguito accuratamente. <br />Il primo audit condotto in Italia nel 2006, che ha coinvolto tutti i 41 centri di cura per la fibrosi cistica ha, però, dimostrato un’ampia variabilità nella pratica e negli standard in uso:</p><ul><li>manca un adeguato controllo di qualità dei metodi analitici;</li><li>un cospicuo numero di laboratori misura solo la conduttività;</li><li>gli intervalli di riferimento sono variabili;</li><li>le informazioni fornite al paziente o ai genitori sono scarse e incomplete.</li></ul><p>Il quadro emerso dall’indagine condotta in Italia è sovrapponibile a quello di tutti gli altri paesi che hanno fatto una rilevazione analoga. Da questi dati è venuto uno stimolo al Gruppo di lavoro SIFC (Società italiana per lo studio della fibrosi cistica) sul test del sudore a redigere un documento contenente le raccomandazioni per la corretta esecuzione dell’esame e interpretazione dei risultati (GLTS 2007). Dopo un’analisi della letteratura (vedi il box 2), è stato verificato che le linee guida britanniche offrono garanzia di qualità nella loro costruzione: sono state prodotte con una rigorosa analisi delle prove di efficacia; sono state elaborate da un gruppo multidisciplinare hanno adottato i criteri di classificazione accreditati a livello internazionale dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); sono in assenza di conflitti di interesse. </p><p class="AMbox"><b>BOX 2 | Come ha lavorato il Gruppo</b><br /><br />Sono state trovate le seguenti linee guida:<br />- <a href="http://www.acb.org.uk/" target="_blank">Guidelines for the Performance of the Sweat Test for the Investigation of Cystic Fibrosis in the UK (2003)</a>;<br />- LeGrys VA, et al. NCCLS. Sweat testing: sample collection and quantitative analysis; approved guideline. Second edition, US National Committee for Clinical and Laboratory Standards <br />- Document C34-A2 (ISBN 1-556238-40704) 2000. NCCLS 940 West Valley Road, Suite 1400, Waynes, Pennsylvania 19087 0 1894, USA; <br />- <a href="http://www.aacb.asn.au/" target="_blank">Australian Guidelines for the Performance of the Sweat Test for the Diagnosis of mCystic Fibrosis (2005)</a>;<br />- Traduzione italiana delle linee guida inglesi sul test del sudore (2005) <a href="http://sifc.it/" title="http://sifc.it">http://sifc.it</a> (area riservata).<br />Sono stati trovati (Cochrane Library e PubMed-Medline) studi controllati, randomizzati e non, usciti dopo il 2003, anno di pubblicazione della linea guida inglese, su:<br />- metodi di analisi; <br />- intervalli di riferimento analitici in età pediatrica;<br />- rischi psicosociali cui sono esposti i genitori in attesa del risultato del test del sudore;<br />- correlazione tra valore test del sudore e gravità della patologia polmonare;<br />- diagnosi in età adulta. </p><p>Il Gruppo ha dunque preso atto della inutilità di emanare raccomandazioni originali e ha deciso di adottare il testo sintetico delle raccomandazioni della linea guida britannica, integrandolo con dettagli tecnici e suggerimenti applicativi derivanti dalle linee guida statunitensi e australiane (NCCLS 2000, AACB 2005).</p><table style="border-color: #000000; border-width: 1px; background-color: #33ccff" dir="ltr" border="1"><tbody><tr><td><b> TABELLA 1 | Indicazioni al test del sudore</b><br /></td></tr><tr><td> tosse cronica/pertussoide o polmoniti croniche o ricorrenti</td></tr><tr><td> atelectasie (specie del lobo superiore destro) e bronchiectasie</td></tr><tr><td> wheezing persistente o ricorrente</td></tr><tr><td> rientramenti (al giugulo, intercostali) persistenti o ricorrenti; tachipnea persistente o ricorrente; ippocratismo digitale</td></tr><tr><td> polipi nasali, pansinusite</td></tr><tr><td> ileo da meconio/peritonite meconiale/atresia ileale</td></tr><tr><td> steatorrea o stipsi ostinata</td></tr><tr><td> pancreatiti ricorrenti</td></tr><tr><td> prolasso rettale</td></tr><tr><td> familiarità positiva per FC anche in assenza di sintomi</td></tr><tr><td> riscontro ecografico prenatale di anse intestinali iperecogene <br /></td></tr><tr><td> scarso accrescimento; ipoproteinemia</td></tr><tr><td> sindrome emorragica da deficit di vitamina K; ipovitaminosi A e/o E; ipoprotrombinemia</td></tr><tr><td> ittero neonatale prolungato</td></tr><tr><td> cristalli di sale sulla pelle; sudore salato</td></tr><tr><td> azoospermia – oligospermia, assenza bilaterale dei vasi deferenti; calcificazione scrotale</td></tr><tr><td> infezione da Pseudomonas aeruginosa</td></tr><tr><td> screening neonatale FC positivo</td></tr></tbody></table><p class="sottotitolo">Raccomandazioni preliminari</p><p>Dai risultati dell’audit 2006 emerge che solo il 2,4 per cento dei centri FC intervistati richiede il consenso informato e solo il 15 per cento fornisce informazioni sia scritte, sia verbali al paziente o ai genitori. E’, invece, buona pratica clinica informare efficacemente e preventivamente circa le ragioni per cui il test viene eseguito e altri dettagli circa la procedura d’esecuzione, i rischi eccetera (<a href="//?q=test_sudore" target="_blank">vedi foglio illustrativo</a>).<br />Il test del sudore può essere eseguito dopo 2 settimane di età nei bambini con peso superiore a 3 chilogrammi che sono normalmente idratati e senza malattia sistemica significativa.<br />Il test del sudore deve essere rimandato se il bambino ha meno di 15 giorni o pesa meno di 3 chilogrammi (fatto non raro nei piccoli affetti da fibrosi cistica) e la quantità di sudore raccolto è insufficiente; nei bambini disidratati, con patologie sistemiche, affetti da eczema nel sito di stimolazione, edematosi o in terapia cortisonica sistemica. In quest’ultimo caso, è preferibile eseguire il test almeno 4 giorni dopo la sospensione del trattamento: i corticosteoridi riducono la concentrazione degli elettroliti nel sudore. </p><p class="sottotitolo">Come si esegue il test</p><p>Il metodo più accreditato per la conduzione del test del sudore è quello di Gibson-Cooke che consiste nella determinazione della concentrazione di ioni cloro (con o senza sodio) nel sudore dopo stimolazione ionoforetica con pilocarpina. <br />In una prima fase del test si induce la sudorazione applicando sull’avambraccio del bambino due elettrodi su cui trovano posto due tamponi assorbenti o due gel contenenti pilocarpina. La corrente elettrica fa assorbire la pilocarpina che provoca un aumento di sudorazione. L’esame dura circa 5 minuti e non provoca alcun dolore. <br />Poi il sudore viene raccolto in un tempo tra i 20 e i 30 minuti su carta o garza prepesata priva di sodio e cloro, o su raccoglitori Wescor, e protetti da contaminazione ed evaporazione. La superficie flessoria di entrambi gli avambracci è la sede preferita per la raccolta del sudore. Si devono prendere in considerazione altre sedi nel caso in cui le braccia siano eczematose o troppo piccole. <br />Altre sedi scelte con successo includono la parte alta delle braccia e le cosce. <br />Gli elettroliti che si possono determinare su sudore sono: cloro, sodio ed equivalenti di NaCl. L’unico analita in grado di dare informazioni sulla funzionalità residua della proteina CFTR è il cloro (test di conferma), quindi la determinazione del sodio non consente di escludere o confermare la diagnosi di FC; inoltre la concentrazione di equivalenti di NaCl (test di screening) deve essere confermata dalla determinazione del cloro.</p><p class="sottotitolo">Interpretazione dei risultati</p><p>Una concentrazione di cloro nel sudore maggiore di 60 mEq/L supporta la diagnosi di FC; una concentrazione di cloro nel sudore intermedia, tra 40 e 60 mEq/L, è suggestiva, ma non diagnostica per FC; una concentrazione di cloro nel sudore minore di 40 mEq/L è normale e associata una bassa probabilità di FC. Fino a 6 mesi d’età il cut-off di normalità per il cloro va abbassata a 30 mEq/L. Il sodio non dovrebbe essere interpretato senza il valore del cloro e i risultati vanno sempre interpretati tenendo conto dei dati clinici e dell’età del paziente (vedi la tabella 2). <br />Quando il risultato non si correla con il fenotipo clinico, il test va ripetuto e quando positivo dovrebbe essere confermato con altro test o l’indagine genetica. Un singolo risultato di laboratorio non è sufficiente a confermare o escludere la diagnosi di fibrosi cistica (NCCLS 2000): occorre eseguire sempre almeno 2 determinazioni di cloro nel sudore in due momenti diversi.</p><table style="border-color: #000000; border-width: 1px; background-color: #33ccff" dir="ltr" border="1"><tbody><tr><td><b> TABELLA 2 | Altre patologie che trasudano sale<br /></b></td></tr><tr><td>anoressia nervosa; malnutrizione calorico-proteica; ritardo della crescita psico-sociale</td></tr><tr><td>dermatite atopica</td></tr><tr><td>mucopolisaccaridosi tipo I</td></tr><tr><td>diabete insipido nefrogenico; nefrosi</td></tr><tr><td>colestasi familiare</td></tr><tr><td>deficit di G6PDH</td></tr><tr><td>glicogenosi tipo I</td></tr><tr><td>ipogammaglobulinemia</td></tr><tr><td>insufficienza surrenalica non trattata</td></tr><tr><td>sindrome di Klinefelter </td></tr><tr><td>ipotiroidismo non trattato</td></tr></tbody></table><p class="sottotitolo">Ulteriori indagini</p><p>L’analisi delle mutazioni a volte è necessaria nei pazienti con fenotipo lieve o atipico, in cui la concentrazione del cloro nel sudore può essere intermedia o addirittura normale.<br />La differenza di potenziale nasale con metodo perfusionale, un test basato sulla misurazione del potenziale elettrico in risposta a diverse sostanze chimiche, va riservato a casi con test del sudore e genetica non conclusivi e va eseguito in centri accreditati. Altri test di approfondimento vanno eseguiti quando si sospetta una compromissione di più organi o in assenza di sintomi di rilievo, come nel caso dei neonati positivi allo screening neonatale. Queste indagini sono: valutazione della funzionalità pancreatica esocrina, valutazione dell’azoospermia, isolamento nell’escreato di ceppo mucoide di Pseudomonas aeruginosa, evidenza radiografica di pansinusite.<br />In ogni caso, lo sconcerto del curante di Katia per il modo in cui le è stata posta diagnosi di mucoviscidosi è condivisibile: la diagnosi era stata posta sulla base della sola determinazione del sodio (si doveva determinare il cloro), per di più il risultato rientrava nella fascia borderline.<br />In presenza di valori del test del sudore incerti ma con persistenza dei sintomi è bene indirizzare il paziente a un laboratorio specializzato in fibrosi cistica: l’elenco dei centri di riferimento per la diagnosi e la cura della fibrosi cistica e dei laboratori dove si esegue l’esame secondo le linee guida internazionali è pubblicato nell’allegato alle raccomandazioni italiane sul test del sudore (GLTS 2007).</p><p class="AMbox"><b>BOX 3 | Raccomandazioni 2007 sul test del sudore: obbiettivi</b><br /><br />L’intento del Gruppo di lavoro SIFC era di divulgare e implementare tali raccomandazioni, in modo da rendere uniformi i comportamenti degli operatori circa i seguenti aspetti:<br />- l’informazione al paziente;<br />- l’idoneità del soggetto a sottoporsi al test ( fisiologia, stato clinico,esclusioni o restrizioni);<br />- la raccolta del sudore (sito di raccolta, metodi di stimolazione ed equipaggiamento, mezzo, tempo e contenitori di raccolta);<br />- l’analisi del sudore (pesatura, eluizione, analiti, metodi analitici);<br />- il referto;<br />- i valori di riferimento e l’interpretazione (definizioni, falsi positivi e falsi negativi, indicazioni per ripetere il test);<br />- l’uso di altri test;<br />- la responsabilità dell’esecuzione del test e la formazione del personale.<br />I fondatori del gruppo di lavoro sul test del sudore, in seno alla Società italiana per lo studio della fibrosi cistica, avevano iniziato a collaborare alla traduzione italiana delle Linee guida britanniche sul test fin dal maggio 2005. All’inizio del 2006 il gruppo ha ricevuto mandato dalla SIFC per una stesura di Raccomandazioni italiane che fungessero da stimolo a sviluppare un dibattito culturale sul tema tra tutti coloro che se ne occupano (laboratoristi, clinici ospedalieri, pediatri e medici di famiglia e specialisti, infermieri).<br />La composizione del Gruppo di lavoro risponde a criteri di:<br />- competenza professionale e scientifica e specifica preparazione in ambito FC (patologia clinica, biochimica clinica, EBM); <br />- rappresentanza delle diverse professionalità coinvolte, dei pazienti e delle loro famiglie;<br />- rappresentanza geografica dei diversi centri di cura.<br />Sono state coinvolte le Società scientifiche italiane di pediatria, di biochimicica clinica e biologia molecolare clinica, per gli screening neonatali, per le malattie respiratorie infantili, di medicina generale (SIMG), nonché Lega italiana fibrosi cistica – ONLUS (associazione dei malati e familiari dei malati). </p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>AACB. Australian Guidelines for the Performance of the Sweat Test for the Diagnosis of Cystic Fibrosis. Australasian association of clinical biochemists, 2005.<br /></li><li>GLTS. Il test del sudore raccomandazioni per una corretta esecuzione ed interpretazione dei risultati. Gruppo di lavoro della Società italiana per lo studio della fibrosi cistica, 2007.<br /></li><li>NCCLS. Sweat testing: sample collection and quantitative analysis; approved guideline. US National Committee for Clinical Laboratory Standards Document, 2000. </li></ul>