Medico e psicologo insieme in studio

<p class="firma"><b>Luigi Solano, Paolo Fayella </b><br />Psicologia della salute - Università la sapienza<br />Roma</p><p class="sommario">Osservare il paziente comune nella stessa sede e nello stesso contesto può creare un diverso rapporto tra medico curante e specialista psicologo.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Collaborazione esemplare</b><br /><br />Il medico di famiglia segnala alla psicologa presente in studio la sua preoccupazione per il figlio di una paziente, che lei descrive come ansioso, chiuso, con lo sguardo perso nel vuoto. In precedenza, già la sorella maggiore aveva avuto comportamenti simili, poi parzialmente risolti. Il medico descrive questa famiglia come un po’ scocciatrice, un peso per lui che si è tanto prodigato. <br />La psicologa propone di far venire il ragazzo in ambulatorio insieme alla madre. Arrivano puntuali al primo incontro: Fabrizio ha un viso simpatico, è taciturno e timido ma non indifferente agli eventi. <br />E’ soprattutto la madre a parlare: ha 55 anni ed è insegnante di scuola materna, ancora appassionata al suo lavoro; il marito lavora in un caseificio. La coppia ha tre figli: Fabrizio, di 20 anni, che studia in un’altra città, dove coabita con compagni di facoltà e torna a casa nei fine settimana, Elisabetta di 25, ancora in famiglia, dopo aver lasciato incompiuti gli studi universitari, e Alessio,liceale, il «piccolo» di casa. Fabrizio si era rivolto al medico per un’extrasistolia che durava da un paio di mesi, insorta durante una corsa; a ogni nuovo episodio se ne spaventava. Poiché gli accertamenti cardiologici hanno escluso origini organiche, non resta che pensare a una causa psicologica, peraltro non individuata: il medico ha prescritto, ex iuvantibus, 5 gocce di alprazolam e mezza compressa di propanololo tre volte al giorno.</p><p>Poiché l’attuale modello di intervento sanitario, basato sulla sempre maggiore specializzazione delle competenze dei medici, prevede che diversi specialisti si occupino ciascuno della diagnosi e della cura di diverse patologie, è quasi inevitabile che la persona del paziente sia frammentata nei suoi organi o apparati. <br />Il ricorso allo specialista per i disturbi dell’area psichica avviene spesso, però, con alcune peculiarità, ormai ben note allo psicologo clinico:</p><ul><li>l’invio è tardivo: essendo socialmente stigmatizzato, il ricorso allo psicologo è visto come «ultima spiaggia», spesso quindi, in ritardo rispetto alla possibilità di un intervento efficace;</li><li>l’invio è limitato ai casi nei quali la medicina è impotente (fallimento della medicina clinica) o di paziente che inspiegabilmente non collaborano (fallimento della collusione medico paziente; Carli 1996, 1997) o di corredo sintomatologico per il quale non è possibile rintracciare una causa organica (concezione vecchia che ripropone la dicotomia mente corpo);</li><li>l’invio è manifestazione di un abbandono: le difficoltà psicologiche del paziente non riguardano la medicina, cui possono solo essere di intralcio. <br /></li></ul><p>Restano così escluse dalla possibilità di un sostegno tutte quelle persone che non manifestano un esplicito disagio psichico e non hanno perciò ancora maturato una domanda di aiuto, che viene invece sostituita da sintomi fisici e continue richieste di intervento del medico: in tal modo, però, il processo di comprensione condivisa della malattia non è pensabile.<br />Almeno la metà delle richieste rivolte ai medici di base, dietro la proposizione di un sintomo somatico, nasconde disagi di altra natura. (Balint 1957, Katon 1985, Magill 1988). Medicina e psicologia sono discipline che basano le loro competenze su differenti modelli teorici e di intervento, ma tra curante di famiglia e psicologo il solito rapporto tra generico e specialista non appare funzionale: le più recenti tendenze della psicosomatica (Engel 1977) e della psicologia della salute (Bertini 1988) ribadiscono la continua interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali e appare quindi sempre più necessaria una collaborazione di tipo orizzontale che preveda la possibilità di una presa in carico congiunta e globale dei disagi.</p><p class="sottotitolo">Lo psicologo nello studio del medico di base</p><p>L’esperienza qui presentata è stata ideata e supervisionata da uno degli autori, ed è frutto della collaborazione fra la Scuola di specializzazione in psicologia della salute dell’Università La Sapienza di Roma e il Distretto sociosanitario 3 di Orvieto (ASL 4 della Regione Umbria). <br />Quando l’iniziativa venne presentata nel 2000 ai medici di medicina generale del Distretto fu accolta con grande interesse, ma anche con perplessità e critiche.<br />Ora sono sei anni che l’esperienza di collaborazione con alcuni studi di medicina di base del territorio orvietano prosegue fattivamente. La presenza di alcuni specializzandi della Scuola di psicologia della salute è prevista un giorno la settimana per ogni studio medico; nelle sale di attesa sono stati affissi cartelli che ne informano i pazienti, i quali possono comunque richiedere la visita con il medico da solo (in sei anni le richieste sono state due).<br />Lo scopo generale del progetto è quello di cogliere i risvolti psicosociali non espliciti nelle domande dei pazienti e di individuare i percorsi per accoglierli e soddisfarli, senza ricorrere ad analisi inutili o a trattamenti farmacologici inappropriati che rischiano la cronicizzazione dei disturbi somatici. <br />Il confronto tra medico e psicologo sui casi esaminati ha permesso di inquadrare tali disturbi in un ambito più ampio, relazionale ed esistenziale, attuando un intervento più globale. <br />A volte, la sola presenza dello psicologo, persona nuova inserita nella relazione tra medico e paziente, ha permesso una rinarrazione della storia della malattia, con la possibilità di includervi nuovi elementi in precedenza non rilevati, perché al di fuori della cornice relazionale data per scontata da entrambi gli interlocutori. <br />Si è giunti inoltre a definire una casistica, piuttosto ristretta, in cui proporre un colloquio più formale con lo psicologo, al di fuori dell’orario abituale di visita, utilizzando criteri concordati con il medico.<br />Obiettivi specifici del progetto:</p><ul><li>evitare inutili analisi diagnostiche e trattamenti farmacologici inappropriati;</li><li>inquadrare i casi osservati secondo un’ottica psicosociale;</li><li>discutere con il medico dei casi osservati;</li><li>pensare a un eventuale invio a operatori della salute mentale, qualora, al di là del lavoro di chiarificazione possibile da parte della coppia medico-psicologo, si verifichi una trasformazione da «proposta di sintomo somatico» a «domanda di intervento psicologico».</li></ul><p>Negli studi di medicina di famiglia che partecipano da anni al progetto, la presenza dello psicologo è ormai una realtà consolidata e ha permesso che si sviluppasse anche una richiesta psicologica più tradizionale sui temi dell’educazione dei figli e del rapporto di coppia, della difficoltà di instaurare nuove relazioni da parte di chi rientra in paese dopo una vita di lavoro in città, della sessualità, degli stili di vita e sul bilancio di vita. L’accesso diretto allo psicologo, senza la necessità di formulare una richiesta formale, fa sì che queste domande d’aiuto possano essere espresse proprio al loro nascere: la tempestività di intervento permette risultati difficili da immaginare in un comune percorso terapeutico psicologico, tali che molto raramente si è dovuto indicare un invio ai servizi o proporre una psicoterapia.<br />Il progetto ha un probabile impatto positivo anche in termini di economia sanitaria (riduzione di farmaci e accertamenti diagnostici), anche se si attende la documentazione dall’ASL per confrontare i dati di spesa sanitaria indotta dai medici partecipanti al progetto con quella dei non partecipanti.<br />L’esperienza nel suo insieme è stata descritta estesamente in un volume di recente pubblicazione (Tomassoni 2003).</p><p class="sottotitolo">L’evoluzione del caso</p><p><img src="/files/immagini/oc070722fig.jpg" alt="vignetta claire bretecher" title="vignetta claire bretecher" align="left" height="151" hspace="2" width="225" />Sia il curante sia Fabrizio e la sua famiglia, nella storia presentata a pagina 20, si muovono in un’ottica di ricerca monocausale del sintomo e in una visione di mente e corpo come due realtà distinte. La psicologa cerca di dare una lettura più complessa: il corpo può essere visto come un canale di comunicazione di uno stato, come lo è la mente. Si decidono allora alcuni suoi incontri con Fabrizio fuori dall’orario di ambulatorio. Ne emergono due fatti importanti: il primo è la morte tre anni prima della nonna materna, punto di riferimento di tutto il nucleo familiare allargato, alla cui scomparsa improvvisa, per infarto, la mamma di Fabrizio ha dovuto «crescere» e diventare autonoma nella gestione della casa. <br />L’altro fatto risale all’anno precedente: alcuni amici di Fabrizio sono arrestati perché coinvolti in un giro di spaccio di compresse di ecstasy. Per lui questo arresto è un colpo che gli fa decidere di interrompere l’assunzione di droghe. Ne aveva fatto uso per sentirsi più sicuro con le ragazze; per lui innamorarsi è una debolezza da nascondere (d’altronde si dice: «avere un debole per qualcuno»). Ricorda che proprio in concomitanza con l’insorgere delle extrasistoli, una ragazza della quale era da molto innamorato e a cui non si era mai dichiarato, si era messa con un altro. Lui non aveva mai confessato a nessuno la sua delusione: era abituato in questi casi a rispondere «tutto bene», quando avrebbe voluto invece dire «non ne voglio parlare». Le droghe mascherano molte altre insicurezze, soprattutto nei tentativi del giovane di svincolarsi dalla famiglia. Parlare delle proprie emozioni, dei propri disagi, lo farebbe sentire debole; Fabrizio usa spesso l’espressione «debole di cuore» e il racconto dell’arresto degli amici evoca nella psicologa un’analogia con la sensazione di arresto cardiaco che caratterizza le extrasistoli.<br />La sospensione dell’uso delle droghe ha scoperchiato un’insicurezza emotiva per Fabrizio inaccettabile: per lui è più semplice accettare quella del cuore come muscolo, una debolezza che richiede altre sostanze, questa volta legali. I farmaci sono il nuovo coperchio sulle emozioni che Fabrizio non vuole far vedere.<br />Anche se Fabrizio doveva trovare altri canali di espressione dei suoi stati emotivi, all’inizio aveva ancora bisogno di un sintomo per sedare il suo disagio e per sperimentare l’espressione di emozioni e pensieri in uno spazio protetto. Poi, progressivamente, nell’arco di sei mesi, Fabrizio ha elaborato, in 12 incontri con la psicologa, alcuni di questi nodi: </p><ul><li>l’emancipazione dalla famiglia;</li><li>l’accettazione dei propri limiti;</li><li>la valorizzazione delle proprie risorse;</li><li>la possibilità di verbalizzare le emozioni; </li><li>il rispetto per sé come persona piuttosto che l’affermazione di un’immagine. </li></ul><p>Gli viene riconosciuta la determinazione nel portare avanti gli incontri, che è una svolta rispetto alla sua abituale tendenza all’evitamento e che fa progredire il suo percorso di autonomia; quando ogni tanto i sintomi si riaffacciano, sono meno spaventosi e più affrontabili. Che scompaiano del tutto o meno, l’obbiettivo era trovare loro un significato non di malattia, ma di reazione al contesto della vita.</p><p class="AMbox"><b>Le tappe del progetto</b><br /><br />Nel luglio 2000, è stata attivata una collaborazione tra il Distretto socio sanitario di Orvieto (Terni, ASL 4 della Regione Umbria) e la Scuola di specializzazione in psicologia della salute dell’Università La Sapienza di Roma.<br />Dopo una riunione con i medici di base del distretto, sono stati individuati un medico e uno psicologo specializzando per la prima esperienza pilota (che si è conclusa nel mese di luglio del 2003). Fino al 2005 sono in totale 6 le collaborazioni messe in atto.<br />Le coppie di professionisti medico-psicologo ricevono insieme i pazienti nell’orario di ambulatorio, per una volta a settimana. I pazienti sono informati della presenza dello psicologo tramite un cartello esposto nella sala di attesa degli ambulatori.<br />Le coppie medico-psicologo si incontrano una volta al mese per confrontare le proprie esperienze sotto la supervisione di un esperto in psicosomatica. Con lo stesso supervisore gli psicologi tengono incontri settimanali di supervisione dell’esperienza.<br />L’osservazione diretta e le riflessioni emerse nei diversi contesti vengono registrate: da un lato sono stilate schede relative ai singoli pazienti; dall’altro sono riportate impressioni e osservazioni sull’evoluzione della relazione fra medico, psicologo e paziente.</p><p>Hanno partecipato al progetto gli psicologi:<br />Monica Tomassoni, Salvatore Davide Mundanu, Antonia Palmisano, Simona Balistreri, Paolo Fayella, Daniela Lucignolo.</p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Balint M. Medico, paziente e malattia. Milano: Feltrinelli, 1961.<br /></li><li>Bertini M. Psicologia e salute. Roma: Nuova Italia Scientifica, 1988.<br /></li><li>Carli R.Psicoanalisi: mandato sociale e formazione. Psicologia Clinica 1996; 1: 5.<br /></li><li>Carli R. L’analisi della domanda rivisitata. Psicologia Clinica 1997; 1: 5.<br /></li><li>Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129.<br /></li><li>Katon W. Somatization in primary care. Journal of Family Practice 1985; 21: 257.<br /></li><li>Magill MK et al. Behavioral and psychiatric problems. In Taylor RB. Family Medicine. New York: Springer – Verlag, 1988.<br /></li><li>Solano L. Tra mente e corpo – come si costruisce la salute. Milano: Raffaello Cortina, 2001.</li><li>Tomassoni M et al. Una base più sicura – esperienze di collaborazione diretta tra medici e psicologi. Milano: Franco Angeli, 2003. </li></ul>