Una primula rossa celata in uretra

<p class="firma"><b>Renato Rossi</b><br />Medicina generale<br />Verona</p><p class="sommario">La diagnosi differenziale delle infezioni del tratto urinario inferiore e genitale deve tener conto anche di un microrganismo che può provocare danni all’apparato riproduttivo.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Diagnosi col senno di poi</b><br /><br />Sono quasi dieci anni che vedo Elsa F. in ambulatorio per due soli motivi: la cistite e la lombalgia. Quarantotto anni, felicemente sposata senza figli, ormai entrata in climaterio (ma con ancora «qualche ciclo sparso» come scherza lei) è talmente tormentata <br /> da episodi subentranti di disuria che ormai assume un chinolonico <br /> al primo accenno.<br /> A un certo punto l’avevo convinta che, così facendo, instaurava un circolo vizioso: infezione da un probabile germe infestante di norma l’intestino (come l’Escherichia coli), farmaco che ne fa piazza pulita, successo biologico di un ceppo prima tenuto sotto controllo dalla competizione, necessità di un farmaco più forte e così via.<br /> Non gliel’ho messa proprio in questi termini; di fatto le ho detto: «Se continua a prenderli, i farmaci selezionano i batteri resistenti <br /> e dopo non funzionano più. Quando sente i primi sintomi, cominci invece a introdurre molta acqua e a prendere fermenti lattici: così aumenta la flora batterica “buona” che scaccia da sola quella <br /> che provoca la cistite». A onor del vero Elsa ci ha provato: un paio <br /> di volte ha tenuto duro quattro o cinque giorni, poi ha fatto l’urinocoltura, dalla quale non è risultata alcuna infezione e, alla fine, si è arresa e ha preso il farmaco, in quei casi la fosfomicina. <br /> Tre mesi fa Elsa ha avuto una brutta faringite che io ho curato con azitromicina; in seguito la cistite non si è più ripresentata, fino a ora. Con tardivo intuito ex iuvantibus sospetto quindi che la mia paziente possa avere (o aver avuto) un’infezione da Chlamydia trachomatis. Forse non ci ho pensato subito perché ero legata all’idea che la clamidia fosse appannaggio dell’adolescenza <br /> e della prima gioventù.</p><p>La probabilità che i sintomi e i segni clinici di Elsa siano dovuti alla cistite da infezione delle vie urinarie viene definita dal rapporto di verosimiglianza (likelihood ratio o LR; vedi Occhio Clinico 2005; 7: 12). Secondo dati di letteratura tale rapporto di verosimiglianza, in una donna sana, è il seguente: </p><ul><li>minzione frequente: LR 1,8;</li><li>ematuria: LR 2,0;</li><li>disuria: LR 1,5.</li><li>dolore all’angolo costo-vertebrale: LR 1,7.</li></ul><p>Al contrario, la probabilità di infezione urinaria diminuisce se ci sono secrezione vaginale (LR 0,7), irritazione vaginale (LR 0,2) e se manca la disuria (LR 0,5). D’altra parte le cistiti femminili non complicate sono una patologia tanto frequente che si ritiene che almeno la metà delle donne abbia uno o più episodi di cistite nel corso della vita. Dal punto di vista nosografico, le cistiti appartengono al vasto capitolo delle infezioni delle vie urinarie, che possono essere distinte, in base alla sede di infezione, in alte (pielonefriti) e basse (cistiti, uretriti, prostatiti). Più utile, però, dal punto di vista clinico, è la classificazione in infezioni non complicate e complicate, riassunta nella tabella 1.</p><table style="border-color: #000000; border-width: 1px; background-color: #33ccff" border="1"><tbody><tr><td colspan="2"><b> TABELLA 1 | Classificazione delle infezioni urinarie</b><br /> </td></tr><tr><td> infezioni urinarie non complicate</td><td> cistiti e pielonefriti in donne senza anomalie dell&#39;apparato urinario</td></tr><tr><td> infezioni urinarie complicate</td><td> infezioni urinarie negli uomini<br /> infezioni urinarie in gravidanza<br /> infezioni negli anziani<br /> infezioni urinarie in portatori di catetere vescicale <br /> infezioni urinarie in presenza di anomalie delle vie urinarie</td></tr><tr><td> batteriuria asintomatica</td><td> urinocoltura positiva in assenza di sintomi</td></tr></tbody></table><p class="sottotitolo">Il gentil sesso è il più esposto</p><p>La donna è più soggetta a infezioni urinarie per ragioni anatomiche: l’uretra è più corta che nell’uomo e sbuca nel vestibolo vaginale, colonizzato dai germi di provenienza dal perineo o dalla vagina. Tra i fattori di rischio sono:</p><ul><li>i rapporti sessuali frequenti;</li><li>la mancata emissione di urina dopo un rapporto sessuale;</li><li>l’uso del diaframma o di creme spermicide;</li><li>il diabete;</li><li>una storia di cistiti ricorrenti. </li></ul><p>Giustamente il medico curante di Elsa ha focalizzato l’attenzione sull’Escherichia coli dato che è il germe responsabile di circa otto casi su dieci di cistite non complicata nelle donne. Altri batteri che possono entrare in gioco sono lo Staphylococcus saprophiticus, la Klebsiella e il Proteus Mirabilis. <br />Va ricordato, però, che il 30 per cento della sintomatologia ascrivibile alle cosiddette cistiti non è di origine batterica, ma riconosce altre cause (per esempio virus o miceti) e che, in questi, casi l’esame colturale dell’urina risulta negativo. Inoltre, anche patologie ginecologiche possono simulare una cistite: in questi casi si parla di sindrome genitourinaria acuta, caratterizzata da disuria e pollachiuria, con urine sterili. Clinicamente la si può distinguere dalla cistite (ma talora non è facile) perché la donna riferisce che il bruciore è «fuori», spesso associato a prurito vulvare e a perdite vaginali, mentre nella cistite vera e propria il bruciore è sentito «dentro». La sindrome genitourinaria acuta può dipendere da infezioni vulvari o vaginali da diagnosticare con tampone vaginale e valutazione ginecologica.</p><p class="sottotitolo">Trattare subito o aspettare l’esito dell’esame?</p><p>Di per sé il comportamento tenuto da Elsa non è sbagliato: la terapia può essere empirica e iniziata subito alla comparsa dei sintomi, senza richiedere sempre l’urinocoltura per confermare la diagnosi. <br />Essendo elencati negli antibiogrammi molti farmaci attivi contro i germi più spesso in causa e di solito ben tollerati (amoxicillina più acido clavulanico, fluorchinolonici, fosfomicina, cefalosporine, nitrofurantoina), succede non di rado che sia la donna stessa a iniziare la terapia, conservata in occasione di un episodio precedente. <br />Alcuni autori hanno proposto la terapia con dose singola che ottiene una buona percentuale di risposta, ma è penalizzata da frequenti recidive entro 1 o 2 mesi: queste recidive possono essere dovute alla mancata bonifica di batteri gram-negativi nel perineo, pur essendo stato eradicato il germe nell’apparato urinario. Si considera che una terapia prolungata sia maggiormente efficace, riduca la percentuale di recidive e sia comunque di scelta nelle donne con storia di infezioni precedenti. Quanto all’entità del prolungamento, una terapia di 3 giorni porta a una percentuale di eradicazione sovrapponibile a quella ottenuta con 7-10 giorni di trattamento, con il vantaggio di minori effetti collaterali; tuttavia, in alcuni sottogruppi di pazienti (gravide, diabetiche e recidivanti) è opportuno trattare l’infezione per il periodo più lungo (Gupta 1999).<br />Il tormento delle cistiti ricorrenti<br />A volte, però, come nel caso illustrato in apertura, ci si trova di fronte a una storia di cistiti reiterate. Non si tratta di casi infrequenti: in molte donne le infezioni urinarie assumono un andamento ricorrente che, se non porta a conseguenze gravi sulla funzionalità renale, compromette la qualità di vita. Per queste evenienze, molti medici usano prescrivere l’antibiotico di efficacia già dimostrata da usare alla prima comparsa dei sintomi. La disponibilità immediata del farmaco e l’autorizzazione del curante a usarlo appena compare il fastidio tranquillizza le donne con forme recidivanti o ricorrenti che temono che un trattamento senza consultazione ed esame di laboratorio possa avere conseguenze negative. Alcuni studi hanno dimostrato che le cistiti non complicate trattate telefonicamente hanno esiti non diversi da quelle trattate dopo visita medica (Gupta 2001).<br />Alle donne con tre o più episodi l’anno dovrebbe, però, essere proposta una profilassi continua con uno dei tanti antimicrobici efficaci, ma a basse dosi, per 6-12 mesi; non risulta dal racconto che nel caso di Elsa sia stata effettuata. <br />Se le cistiti sono in una evidente relazione con i rapporti sessuali, basta invece una profilassi post coitale. Tra i rimedi non farmacologici, una revisione Cochrane fornisce alcune prove di una certa efficacia preventiva del mirtillo rosso (Jepson 2004). </p><p class="sottotitolo">Quando non resta che cercare la Clamidia</p><p>Nei casi ricorrenti, al di là dell’aspetto terapeutico non va tralasciata la ricerca di un possibile fattore predisponente (Hooton 1996):</p><ul><li>calcolosi;</li><li>neoplasie vescicali;</li><li>prolasso vescicale;</li><li>autotrattamento inadeguato;</li><li>atrofia vaginale post-menopausale;</li><li>diabete.</li></ul><p>Nel caso narrato, il medico di Elsa non cita l’investigazione circa eventuali patologie sottostanti, ma va detto che le recidive sembrano datare da molti anni ed essere particolarmente frequenti, per cui molte delle patologie elencate si sarebbero rese manifeste. <br />Forse perché riteneva l’infezione da Chlamydia trachomatis tipica delle adolescenti e delle donne giovani, il medico di Elsa ha pensato a essa come a una delle cause di cistiti recidivanti solo dopo aver trattato una faringite con un macrolide e aver notato che, da allora, le recidive erano scomparse. <br />Quella da clamidia è l’infezione a trasmissione sessuale in assoluto più frequente (Ronald 1996) e di cui negli ultimi 10 anni è riportato un aumento della prevalenza del 300 per cento. Il picco massimo di infezione si verifica, in effetti, nelle donne di età compresa tra i 16 e i 19 anni e negli uomini tra i 20 e i 24 anni sessualmente attivi, tanto che da varie parti si consiglia di effettuare uno screening sistematico in questa popolazione: il Center for Diseases Control (CDC) americano, per esempio, raccomanda lo screening annuale per la clamidia in tutte le donne sessualmente attive con meno di 24 anni e in quelle a rischio di età superiore (per esempio per le donne che hanno di recente cambiato partner sessuale oppure per quelle con più partner; Jones 2007). <br />Nella tabella 2 sono invece riassunte le raccomandazioni della United States Preventive Services Task Force (USPSTF 2007). Queste raccomandazioni derivano da un’ampia revisione di prove di letteratura sulla riduzione dell’incidenza della malattia infiammatoria pelvica determinata dallo screening nelle donne ad aumentato rischio per età o costumi sessuali. Secondo la US Preventive Task Force, anche nelle donne in gravidanza con meno di 25 anni o a rischio lo screening e il successivo trattamento dell’infezione da clamidia sembrano migliorare gli esiti gravidici e neonatali.<br />Per quanto riguarda le donne a basso rischio, invece, non ci sono studi che abbiano documentato benefici dello screening.<br />Nel 2001 nel Regno unito è iniziato il National Chlamydia Screening Programme che adotta una strategia di screening di tipo opportunistico (probabilmente più realistica rispetto allo screening di popolazione esteso), indirizzata a soggetti di età inferiore ai 25 anni, sessualmente attivi, che si rivolgono per una qualche ragione al medico di famiglia o ad altri servizi sanitari. Nel terzo anno di attività del programma sono stati esaminati circa 100.000 giovani, nell’82 per cento dei casi donne, con una incidenza di infezione da clamidia del 10 per cento.<br />Nonostante la preferenza per gli adolescenti e i giovani adulti, la clamidia può colpire a tutte le età. Alcuni studi hanno dimostrato che le infezioni del tratto urogenitale in soggetti con più di 50 anni rappresentano circa l’1 per cento di tutte le infezioni da questo germe (Smith 2002). Non si sarebbe dovuto quindi escludere, sulla base del criterio età, che i sintomi ricorrenti lamentati da Elsa potessero essere una uretrite da clamidia.</p><p class="sottotitolo">Un microrganismo patologicamente eclettico</p><p>La clamidia si trasmette tramite i rapporti sessuali, compresi quelli anali e orali. Nella donna l’infezione generalmente si localizza al tratto urogenitale dove può non dare sintomi oppure manifestarsi con una secrezione vaginale mucosa, di solito inodore. In alcune donne l’infezione si manifesta come uretrite, con disuria, minzioni frequenti e urgenza minzionale, e allora può essere scambiata per cistite. <br />I sintomi tendono però a recidivare e questo può indirizzare verso la giusta diagnosi.<br />L’esame colturale delle urine è negativo e la presenza del germe può venire messa in evidenza solo con tampone uretrale e vaginale e successivo esame colturale. In questi ultimi anni, oltre a tale esame, è possibile diagnosticare la clamidia anche con la tecnica di amplificazione degli acidi nucleici applicata sulle secrezioni uretrali, endocervicali e sull’urina.<br />Si ritiene che l’infezione da clamidia possa essere un fattore favorente la trasmissione del virus HIV. Possibili conseguenze di un’eventuale progressione dell’infezione per via ascendente, e l’instaurarsi di una malattia infiammatoria pelvica (vedi Occhio Clinico 2007; 1: 4), sono poi la sterilità e le gravidanze ectopiche. <br />La clamidia può infettare anche il polmone, con scarsi rilievi obbiettivi, e il canale del parto, provocando grave infezione oculare al neonato. <br />Negli uomini l’infezione può causare uretrite, più sporadicamente epididimite e, ancor più raramente, una sindrome di Reiter, in cui un’artrite asimmetrica di tipo reattivo agli arti inferiori coesiste con la triade uretrite, congiuntivite e lesioni cutanee papulari e squamose, specie alle palme delle mani e alle piante dei piedi. <br />L’arsenale terapeutico <br />Quando il medico di Elsa ha notato che dopo il trattamento di una faringite con azitromicina gli episodi recidivanti di cistite erano cessati, si è chiesto se non fossero imputabili a clamidia. La considerazione ex iuvantibus è corretta (per la terapia elettiva si veda la scheda per il medico a pagina 13), ma non è dirimente: tre mesi sono un lasso di tempo troppo breve per poter trarre conclusioni definitive, poiché le recidive possono avere un andamento capriccioso e imprevedibile. <br />Nel caso di Elsa, inoltre, vi è un dato in contrasto con l’ipotesi di uretrite da clamidia: la paziente riferisce che trattava i sintomi al loro insorgere con un chinolonico, che avrebbe dovuto essere efficace anche contro quel germe. Il fatto che gli episodi si ripetessero può dipendere o da un agente etiologico diverso, oppure da una clamidia resistente.<br /> Il sospetto potrebbe essere confermato con un test uretrale fatto al partner sessuale della paziente, anche se, come di norma, fosse asintomatico. <br />Sintomi di uretrite che persistono o recidivano richiedono allora un trattamento più complesso, con metronidazolo alla dose di 2 g per os in unica presa associato a 500 mg di eritromicina due volte il giorno, per sette giorni.<br />In questi casi, è anche buona norma escludere altre infezioni sessualmente trasmesse (HIV, virus epatitici, sifilide).<br />In genere, il test colturale per confermare l’eradicazione, circa 20 giorni dopo il completamento della terapia, viene richiesto solo in gravidanza.</p><table style="border-color: #000000; border-width: 1px; background-color: #33ccff" border="1"> <tbody><tr><td colspan="2"><b> TABELLA 2 | Lo screening secondo la US Preventive Task Force</b><br /> </td></tr><tr><td colspan="2"> Screenare tutte le donne sessualmente attive fino a 24 anni <br /></td></tr><tr><td colspan="2"> Screenare tutte le gravide anche dopo i 24 anni, se sono a rischio aumentato</td></tr><tr><td colspan="2"> Per gli uomini non ci sono sufficienti prove per stabilire se lo screening sia utile o dannoso<br /></td></tr></tbody></table><br /><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Gupta K et al. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA 1999; 281: 736.<br /></li><li>Gupta K et al. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001; 135: 9.<br /></li><li>Jepson RG et al. Cranberries for preventing urinary tract infections. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2.<br /></li><li>Jones R, Boag F. Screening for Chlamydia trachomatis. BMJ 2007; 334: 703.<br /></li><li>Hooton TM et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335: 468.<br /></li><li>Ronald A. Sex and urinary tract infections. N Engl J Med 1996; 335: 468.<br /></li><li>Smith LV et al. Chlamydia trachomatis in older Los Angeles County residents, 1991-1998: implications and recommendations for the detection of sexually transmitted infections in older age groups. J Am Geriatr Soc 2002 ; 50: 1557.<br /></li><li>US Preventive Services Task Force. Screening for Chlamidia infection: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2007; 147: 128. </li></ul>