Un progetto avanzato per riparare l'anca senile

<p class="firma"><b>Adriano Cestrone</b> <br />SISAV-ricerca finalizzata ministero della salute<br />Padova</p><p class="sommario">Ripristinare la deambulazione dopo un trauma osseo oggi è possibile anche nel paziente più anziano, se egli è in buon compenso, grazie alla chirurgia ortopedica.</p><p>Il trattamento chirurgico della frattura del femore è stato introdotto negli anni ‘50: in precedenza i pazienti erano curati con metodi conservativi (trazione e allettamento). Con il trattamento chirurgico sono più probabili il consolidamento della frattura senza accorciamento dell’arto, il buon esito della riabilitazione, la minor durata del ricovero e il ritorno del paziente alla propria residenza originaria (Parker 2000).<br />In una ottica di popolazione è poco plausibile che esistano differenze nelle caratteristiche della frattura, o nello stato di salute generale dei pazienti tali da giustificare importanti differenze nella quota di pazienti giudicati idonei per il trattamento chirurgico; tuttavia, in un’analisi nazionale del CNR del 2000, la percentuale di operati variava dal 64 al 91 per cento a seconda degli ospedali. A Padova, la percentuale di pazienti operati è aumentata dal 88 per cento del 2000 al 97 per cento del 2005, in adeguamento agli standard internazionali.<br />Fondamentale è anche la tempestività dell’intervento, che dovrebbe essere entro 48 ore dall’evento per evitare complicanze a breve e medio termine (Orosz 2004). Anche quando il paziente anziano ha spesso una comorbilità tale da condizionare la scelta anestesiologica e la tempestività chirurgica, se occorre stabilizzarlo prima dell’intervento, è rara la necessità di aspettare oltre le 48 ore (Beaupre 2006 ).<br />Nel 2003 il progetto «Registro delle fratture del femore», finanziato dal Ministero della salute, ha rilevato una riduzione significativa (28 per cento) del rischio di morte e di disabilità (34 per cento) a 6 mesi per i soggetti operati entro le 48 ore, a parità di età, sesso, malattie concomitanti e disabilità pre-frattura. Ne è un seguito il progetto SISAV (Sistema di indicatori per la salute dell’anziano nel Veneto), nato nel 2005 e ancora in corso, il cui gruppo di lavoro comprende ortopedici, clinici, epidemiologi e farmacisti di alcune ASL venete. Oggetto di questa ricerca finalizzata del Ministero della salute sono i casi di frattura prossimale del femore in tutti i pazienti di età pari o superiore a 60 anni, con esclusione dei politraumatismi e delle fratture secondarie (per esempio, da metastasi ossee). <br />Essa si configura come una ricerca-intervento: infatti, gli obiettivi conoscitivi servono ad attuare concreti cambiamenti organizzativi e assistenziali, in grado di migliorare gli esiti di salute dei pazienti e la qualità del lavoro degli operatori. <br />Le procedure, i protocolli e i modelli organizzativi di seguito illustrati sono preliminarmente concordati fra i professionisti coinvolti nella fase applicativa. </p><p class="sottotitolo">Le profilassi antitrombotica e antimicrobica</p><p>Tutti i pazienti, fin dal giorno del ricovero, vengono posti in terapia con eparina a basso peso molecolare che, sospesa il giorno dell’intervento, va in seguito protratta per 30 giorni, qualsiasi sia il percorso assistenziale successivo.<br />In caso di dimissione a domicilio, il farmaco necessario per il completamento del ciclo terapeutico viene fornito dalla farmacia ospedaliera all’atto della dimissione. Viene monitorata la conta piastrinica al settimo e al quattordicesimo giorno dall’inizio del trattamento.<br />Si propongono il trattamento pneumatico intermittente e l’elastocontenzione se è presente uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi (Arcelus 2006):</p><ul><li>pregressi eventi tromboembolici;</li><li>stato trombofilico;</li><li>patologia oncologica o trattamento chemioterapico;</li><li>insufficienza venosa cronica;</li><li>obesità;</li><li>immobilità protratta.</li></ul><p>Tutti i pazienti devono effettuare una profilassi antibiotica perioperatoria con cefalosporine di seconda generazione, che va iniziata un’ora prima dell’incisione e completata entro le successive 24 ore (Gillespie 2001).</p><p class="sottotitolo">Sul tavolo operatorio</p><p>E’ necessario sottoporre a trattamento chirurgico il paziente entro 24 o, al massimo, 48 ore dall’evento traumatico; prima dell’intervento, al fine di ridurre il rischio operatorio, il paziente deve essere cateterizzato e stabilizzato dal punto di vista emodinamico (se vi sono anemia, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica) e metabolico (diabete). La procedura operatoria varia con la posizione della frattura e il tipo di paziente.<br /><br />Nel caso di fratture del collo del femore, il trattamento sarà adeguato rispetto alla dislocazione della testa e quindi al rischio di necrosi cefalica.<br />Se questo rischio è basso viene attuato l’avvitamento percutaneo.</p><ul><li>Vantaggi: brevi tempi operatori, non perdite ematiche, mobilizzazione immediata, carico parziale entro pochi giorni e totale entro 30 giorni, se il dolore lo concede; </li><li>Rischi: cedimento delle viti, mancata consolidazione della frattura, necrosi della testa.</li></ul><p>Se la frattura è ad alto rischio di necrosi, si fa una sostituzione protesica totale (non cementata o cementata), se il paziente era autonomo fisicamente e mentalmente; oppure parziale biarticolare (con cupola mobile) se il paziente non deambulava e aveva molte patologie preesistenti.</p><ul><li>Vantaggi: la mobilizzazione immediata, la deambulazione (con carico graduale) già la prima settimana e un minore rischio di reintervento.</li><li>Svantaggi: maggiori rischi e sanguinamenti operatori.</li></ul><p>Nel caso di fratture della regione trocanterica, la sintesi ossea può essere fatta con chiodo (sintesi endomidollare).</p><ul><li>Vantaggi: brevi tempi operatori, deambulazione precoce.</li><li>Svantaggi: ingenti perdite ematiche (eventuale necessità di trasfusioni).</li></ul><p>In alternativa si usa una vite-placca (sintesi esomidollare).</p><ul><li>Vantaggi: precoce mobilizzazione e minori perdite ematiche</li><li>Svantaggi: maggiore aggressività chirurgica, deambulazione tardiva</li></ul><p class="sottotitolo">Subito dopo l’intervento e a casa</p><p>La riabilitazione va intrapresa non appena il paziente è stabilizzato dal punto di vista emodinamico, generalmente in seconda giornata dall’intervento, con questi obbiettivi:</p><ul><li>recupero funzionale dell’arto (mobilizzazione precoce attiva e passiva e rieducazione alla deambulazione);</li><li>prevenzione di complicanze (TVP, lesioni da decubito, infezioni broncopolmonari, contratture, rigidità articolare); </li><li>educazione del paziente: a ridurre il rischio di lussazione (evitare la flessione oltre i 90 gradi, l’adduzione e l’intrarotazione dell’anca come nell’accavallamento degli arti inferiori); all’utilizzo del rialzo per il WC, del calzascarpe lungo, del cuscino tra le gambe per dormire di lato; a evitare sedie troppo basse e il bagno nella vasca;</li><li>prevenzione delle recidive: tutti gli operati dovrebbero ricevere un bolo unico di vitamina D prima della dimissione (Holick 2007). </li></ul><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Arcelus JI et al. Venous thromboembolism following major orthopedic surgery: what is the risk after discharge? Orthopedics 2006; 29: 506.</li><li>Beaupre LA et al. Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic overview of the evidence. J Gen Intern Med 2005; 20: 1019.</li><li>Beaupre LA et al. Reduced morbidity for elderly patients with a hip fracture after implementation of a perioperative evidence-based clinical pathway. Qual Saf Health Care 2006; 15: 375.</li><li>Gillespie WJ et al. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001; issue 1.</li><li>Handoll HH et al. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007; issue 1.</li><li>Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266.</li><li>Orosz GM et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA 2004; 291: 1738.</li><li>Parker MJ et al. Conservative versus operative treatment for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2000; issue 4.<br type="_moz" /></li></ul>