Non è detto che l'anziano debba cadere

<p class="firma"><b>Simonetta Pagliani</b><br />medicina generale<br />milano</p><p class="sommario">Le cadute negli ultrasettantenni sono sempre molto frequenti. Una nuova Linea guida italiana raccoglie tutti gli interventi di provata efficacia che il medico deve proporre al paziente per evitare un evento spesso invalidante e a volte fatale. </p><p class="caso"><b>il caso | Quell’anca che poteva essere salvata </b><br /><br />La novantaseienne Bianca C. incarna (si fa per dire, di carne sulle ossa ce n’è poca) lo stereotipo della candida vecchina linda e operosa: cuce e ricama per figli e nipoti che si avvicendano, affettuosi e premurosi, nel piccolo appartamento dove ha vissuto da sola fino a quando, sei mesi fa, ha cominciato a cadere ripetutamente con esiti inabrasioni e ferite lacere della cute resa diafana da una terapia cortisonica ventennale e lunghe ore passate al pronto soccorso. I figli hanno allora deciso di metterle in casa una badante, che però a Bianca era antipatica, perché scombinava i suoi spazi domestici gozzanianamente marcati da foto di cerimonie, soprammobili e centrini di sua fattura. Al terzo cambio di badante l’anziana signora si è arresa e adattata alla convivenza con un donnone ucraino volenteroso e abbastanza passivo da lasciarsi comandare a bacchetta. Pur affiancata tutto il giorno della dama di compagnia, due settimane fa Bianca ha trovato il modo di fare l’ennesima caduta in casa, mentre si alzava dal divano per raggiungere il tavolo da pranzo e, questa volta, si è fratturata il femore. All’ospedale hanno valutato che l’età e l’epatopatia autoimmune di cui soffre controindicassero un intervento chirurgico e hanno prescritto l’immobilizzazione a letto per un mese, ma non la profilassi tromboembolica con eparina, forse per la sua piastrinopenia cronica. Bianca è tornata a casa confusa e disorientata e ora la sua assistenza è basata sull’intervento a domicilio mio e di un’infermiera: infatti, al dolore dell’anca si è presto aggiunto quello delle piaghe da decubito. Bianca mangia poco e a volte ha dispnea, forse per via della continua compressione toracica contro il materasso. Io l’eparina glie la faccio fare, ma, poiché con l’osteoporosi da età e da prednisone che si ritrova, certamente un mese sarà insufficiente per rimettersi in piedi, temo che la sua vicenda si concluderà nel peggiore dei modi. Ma cos’altro si poteva fare per impedirle di cadere e, una volta fratturata, davvero all’operazione di protesi d’anca c’era un divieto assoluto?</p><p>La storia di Bianca offre molti spunti di riflessione sia a livello di sanità pubblica sia a livello di assistenza individuale, che si possono così sintetizzare:</p><ul><li>è inevitabile che le persone più anziane cadano?</li><li>è inevitabile che, cadendo, subiscano fratture ossee?</li><li>una volta avvenuta la frattura di femore, l’opzione migliore resta quella chirurgica?</li><li>se il trattamento chirurgico viene escluso, qual è il trattamento conservativo e medico in grado di migliorare la prognosi?</li></ul><p>Secondo dati italiani (congresso della Società italiana di ortopedia 2004), i ricoveri per frattura del femore negli ultra sessantacinquenni nel 2002 sono stati 80.800, il 78 per cento dei quali per donne. La prevalenza femminile, però, sta attenuandosi: un recente studio dell’Università di Ginevra ha rilevato un calo dell’1,4 per cento annuo nell’incidenza della frattura dell’anca nel genere femminile, che non ha corrispettivo in quello maschile. L’ipotesi è che le donne siano sempre più attente all’attività fisica e alla salvaguardia della massa ossea con un’alimentazione ricca di calcio o con farmaci idonei (Chevalley 2007).<br />La mortalità per frattura d’anca ridotta chirurgicamente è del 5 per cento nell’immediato periodo postoperatorio e del 12 - 37 per cento entro l’anno. Le cause di morte prevalenti sono l’infarto del miocardio, l’embolia polmonare, lo scompenso cardiaco e l’ictus. Il 20 per cento dei fratturati non camminerà più (Lyons 1997).<br />In Italia, il costo sociale della frattura di un femore supera quello dell’infarto del miocardio: vanno ad aggiungersi alle spese ospedaliere e operatorie quelle della riabilitazione, l’assegno di accompagnamento per i 18.000 anziani che ogni anno ne rimangono invalidi e, infine, il costo delle ore lavorative perse dai familiari che assistono personalmente l’anziano.<br />La situazione epidemiologica è simile in tutto il mondo occidentale: in una serie di 571 pazienti fratturati a New York, il 61 per cento era di età superiore a 75 anni e il 43 per cento di età superiore a 85. In questo stesso studio su JAMA si prospetta un’incidenza triplicata entro i prossimi cinquanta anni (Hannan 2001). <br />I dati dello studio «Argento» dell’Istituto superiore di sanità nel 2002 su 11 Regioni e Province italiane dicono che quasi il 30 per cento degli anziani intervistati ha subito almeno una caduta e che il 13 per cento ha dovuto perciò ricorrere a cure ospedaliere. E’ quindi legittima una considerazione di economia sanitaria: ridurre solo del 20 per cento le cadute risparmierebbe circa 27.000 ricoveri annui, ciascuno del costo medio di 3.000 euro. A conti (economici e umani) fatti, la prevenzione delle cadute senili è quindi una priorità sanitaria e il medico di medicina generale può essere uno dei principali artefici. Il Programma nazionale per le linee guida, ispirandosi al NICE (National Institute of Clinical Excellence), individua i principali fattori di rischio di caduta in: </p><ul><li>precedente caduta; </li><li>paura di cadere;</li><li>terapie farmacologiche multiple;</li><li>alterazioni della mobilità e della vista;</li><li>pericoli domestici;</li><li>solitudine.</li></ul><p>E’ chiaro che l’acquisizione del quadro d’insieme sopra delineato è prerogativa del medico di famiglia, che dovrà farsi carico, durante le visite domiciliari, dell’ispezione dell’ambiente domestico, per suggerire eventuali misure di sicurezza come rilevatori di gas e di fumo, maniglioni per alzarsi dai servizi igienici, abolizione dei tappeti e fissaggio di strisce antiscivolo alla vasca da bagno: il curante potrà valutare la mobilità del paziente avvalendosi di strumenti appositi quale il test Tinetti Balance.</p><p><br />Sempre di sua competenza è il riepilogo periodico di tutti i medicinali assunti, con l’intento di ridurne o sospenderne alcuni. Infatti, i farmaci, specie ipnotici, ansiolitici e antipertensivi, possono indurre rallentamento motorio e dei riflessi quando l’anziano si alza dal letto la notte. Se l’uso dei diuretici tiazidici aumenti l’incidenza di frattura del femore è il quesito attualmente oggetto di un protocollo per una revisione Cochrane.<br />Un aspetto psicologico cui viene dato molto peso nel determinismo della caduta è la paura di cadere, fattore di incertezza e instabilità motorie. Soprattutto agli anziani che vivono soli il medico deve sempre chiedere se tale timore esista, per poi cercarne eventuali cause oculistiche o neurologiche. La conseguenza temuta della caduta è la frattura ossea, che è in relazione alla fragilità dell’osso stesso, ma anche al mancato assorbimento dell’energia potenziale liberata dal corpo in caduta dalla posizione eretta: 450 joules, pari a 20 volte l’energia sufficiente a determinare una frattura.<br />I meccanismi di assorbimento di energia sono il coordinamento motorio, la reazione<br />muscolare e la protezione meccanica di muscoli e adipe (Lotz 1990). <br />L’allungamento della vita si accompagna inevitabilmente a diminuzione progressiva dell’elasticità articolare, della forza muscolare e del visus e a osteoporosi, che però rappresenta solo il 15 per cento del rischio totale di frattura del femore (Moynihan 2002): l’esercizio fisico e il movimento costante agiscono come prevenzione sia della cadute, sia dell’osteoporosi stessa (Kannus 1999). Steven Cummings nel 1995 ha pubblicato sul <i>New England Journal of Medicine</i> una carta ragionata dei fattori di rischio di frattura. Risulta che il 15 per cento delle donne (e Bianca tra queste) ha più di 5 fattori di rischio: questa condizione, come si vede nella figura 1, se associata a bassa densità ossea del calcagno si correla a un’incidenza annua di frattura di circa 25 per mille. </p><p><img src="/cms/files/immagini/oc070705fig.jpg" alt="rischio frattura" title="rischio frattura" height="221" width="279" /> </p><p>Con una persona sottopeso dell’età di Bianca, in cui non c’è più niente da fare per incrementare la massa ossea (d’altronde la terapia cortisonica vi si opporrebbe) e non è realistico proporre esercizi ginnici di rinforzo articolare, né lunghe passeggiate ritempranti per i muscoli (cui il NICE non annette prove di efficacia nella riduzione delle cadute, al di fuori di un intervento multidimensionale), sarebbe già un obbiettivo di prevenzione accertarsi che sia conscia dei rischi connessi ai movimenti casalinghi e raccomandare un’integrazione con calcio e vitamina D3 che sembra avere un effetto di riduzione del rischio di caduta (Oliver 2007). Ancor di più occorrerebbe agire per rendere consapevole la sua badante che dopo cadute ripetute non è ammissibile che Bianca sia lasciata sola in alcuna circostanza e che ogni trauma deve essere segnalato al medico, senza filtro valutativo. A volte infatti, può ingannare il fatto che la deambulazione sia possibile e ci sia solo un vago dolore all’anca o ai glutei o alla schiena.</p><p class="SEbox"><b>TABELLA | Fattori di rischio in donne di età &gt;65 anni</b><br /><br />- età &gt;80 anni<br />- madre fratturata al femore (rischio raddoppiato)<br />- pregresse fratture personali dopo i 50 anni<br />- cattive condizioni di salute<br />- ipertiroidis tica o con benzodiazepine<br />- peso attuale inferiore a quello a 25 anni<br />- altezza a 25 anni &gt; 168 cm<br />- assunzione di più di 2 tazze di caffè (americano) il giorno<br />- stazione eretta per meno di 4 ore il giorno<br />- assenza di cammino o di esercizio fisico<br />- incapacità di alzarsi dalla sedia senza usare le braccia<br />- scarsa percezione visiva della profondità e del contrasto<br />- frequenza cardiaca &gt; 80/min<br />- abitudine in atto fumo di sigaretta e assunzione di alcolici</p><p>La signora Bianca ha sviluppato confusione mentale, evenienza frequente nei soggetti molto anziani (è delirante già all’accettazione il 10-30 per cento dei fratturati e lo diventa fino al 61 per cento degli operati). E’ stata osservata l’utilità preventiva di basse dosi di aloperidolo (Siddigi 2007).<br />Anche se esiste qualche trial che dimostra pari successo tra l’immobilizzazione per 6-8 settimane e la chirurgia nelle fratture composte, di solito i pazienti operati riprendono a camminare più presto e hanno meno patologie secondarie (Parker 2000).<br />Una volta fatta la scelta della contenzione a letto, sarebbe stato bene enfatizzare il sollievo dal dolore, programmare una fisioterapia toracica contro l’insorgere di polmoniti e condurre una profilassi contro le embolie polmonari (vedi box 1), dato che le lesioni cutanee rendevano impraticabile una profilassi meccanica.</p><p class="SEbox"><b>BOX | Evitare il peggio, durante e dopo</b><br /><br />Lo studio PEP (Pulmonary Embolism Prevention, Lancet 2000), ha stabilito che l’acido acetilsalicilico diminuisce il rischio tromboembolico con basso rischio emorragico. Un recente studio(Jeong 2007) ha determinato la sua parità di efficacia con l’eparina a basso peso molecolare, da riservarsi ai pazienti in cui l’ASA è controindicato o che hanno specifici fattori di rischio tromboembolici:<br />- età &gt; 80 anni;<br />- IMC &gt; 30 kg/m2;<br />- vene varicose;<br />- trombofilia;<br />- recente IMA o ictus;<br />- infezioni gravi;<br />- malattia infiammatoria intestinale cronica;<br />- nefrosi, paraproteinemia, tumori;<br />- terapia sostitutiva ormonale o con tamoxifene.<br />Senza profilassi il 48 per cento dei fratturati incorre in tromboembolismo venoso, contro il 24 per cento dei pazienti in profilassi con warfarin e il 27 per cento di quelli con eparina a basso peso molecolare (Geerts 2001). </p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Cummings SR et al. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995; 332: 767. <br /></li><li>PNLG. Prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani. Programma nazionale linee guida, 2007.<br /></li><li>Oliver D et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses. BMJ 2007; 334: 82.<br /></li><li>Parker MJ et al. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Revisione Cochrane 2000.<br /></li><li>Prandoni P et al. Prevention of venous thromboembolism in high-risk surgical and medical patients. Semin Vasc Med 2001; 1: 61. <br /></li><li>Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295. <br /></li></ul>