Statine e controllo delle CPK

<p class="firma">Un mio paziente settantenne, in seguito a un infarto e a un bypass, assume ormai da 10 anni la simvastatina. Ha controllato i valori del colesterolo, della creatinfosfochinasi (CPK) e delle transaminasi con scadenza annuale. Recentemente, su consiglio del cardiologo a cui si era rivolto, perché si sentiva stanco, ha controllato di nuovo le CPK (che nove mesi fa erano normali); sono risultate alte e lo specialista gli ha detto che, durante la terapia con le statine, le CPK e le transaminasi andrebbero controllate almeno ogni sei mesi. Vi sono prove documentate di questa asserzione?</p><p>Il rischio che le statine inducano miopatia è dose dipendente. Il meccanismo non è del tutto noto: si ipotizzano un deficit di ubichinone nei mitocondri delle cellule muscolari o l’interazione con il sistema del citocromo P-450. Vi possono essere mialgia senza incremento di CPK o l’inverso (1-5 per cento dei trattati); la miopatia sintomatica associata a valori molto elevati di CPK è rara (0,08-0,09 per cento). Se non riconosciuta, la miosite grave porta a rabdomiolisi, con mioglobinuria e necrosi renale acuta. <br />Come comportarsi? Una volta iniziata l’assunzione del farmaco, la tossicità muscolare può comparire in qualsiasi momento: per tale motivo, andrebbe controllata la CPK contestualmente alla determinazione routinaria del profilo lipidico. La periodicità non è stabilita in letteratura, ma dipende dall’esistenza di fattori di rischio predisponenti alle miopatie:</p><ul><li>ipotiroidismo;</li><li>trattamento con altri farmaci metabolizzati dal CYP3A4;</li><li>età superiore a 70 anni;</li><li>abuso di bevande alcooliche;</li><li>precedenti personali o familiari di disturbi muscolari;</li><li>sesso femminile;</li><li>basso indice di massa corporea;</li><li>diabete;</li><li>periodo post operatorio;</li><li>disfunzione renale o epatica.<br /></li></ul><p>Se durante i controlli di routine si riscontra un innalzamento lieve o moderato della CPK in un paziente asintomatico, vanno escluse altre cause, come l’attività fisica intensa, e si può proseguire la terapia, chiedendo al paziente di segnalare la comparsa di sintomi quali mialgia, spossatezza o febbre e misurando i livelli della CPK ogni 7-10 giorni. <br />Nel caso, invece, in cui un paziente riferisca la comparsa di mialgia, occorrerà eseguire una determinazione ad hoc dei livelli dell’enzima.<br />Se non si riscontra alcun aumento o se l’incremento della CPK è di moderata entità (tra 3 e 10 volte il limite normale) e se il dolore è tollerabile, si può proseguire la terapia, verificando, però, l’andamento dei sintomi e controllando con la frequenza già detta l’enzima. Se i sintomi si aggravano e aumenta la CPK, è prudente sospendere temporaneamente la terapia; si può provare a riprenderla quando il paziente ridiventa asintomatico, impiegando un’altra statina, ma, in molti casi, la sintomatologia si ripresenta. Il riscontro di valori di CPK dieci volte al di sopra del limite normale impone l’interruzione del trattamento, indipendentemente dal fatto che il paziente sia o meno sintomatico.</p><p class="firma"><b>Simonetta Pagliani</b><br />Occhio Clinico</p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Bozzini L. Statine: un anno dopo il caso «cerivastatina». Informazioni sui farmaci 2003; 1.<br /></li><li>Bradford RH et al. Expanded Clinical Evaluation of Lovastatin (EXCEL) study results. I. Efficacy in modifying plasma <br /></li><li>lipoproteins and adverse event profile in 8245 patients with moderate hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1991; 151: 43.<br /></li><li>Farmer JA. Learning from cerivastatin experience. Lancet 2001; 358: 1383.<br /></li><li>Thompson PD et al. Statin-associated myopathy. JAMA 2003; 289: 1681.<br /></li><li>Pasternak RC et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 567. <br /></li></ul>