Cosa pretende l'assistito dal medico? Ricerca sugli accertamenti diagnostici indotti dalla richiesta degli assistiti

<p class="firma"><b>Mario Baronchelli, Giuseppe Belleri, Giovanni Ciolina, Annamaria Giori, Adriana Loglio</b><br />Medicina generale, Brescia</p><p class="sottotitolo">Premesse e contesto della ricerca</p><p>Tradizionalmente al medico di medicina generale viene attribuito il ruolo di tradurre il bisogno espresso dall’assistito in prestazioni medico-sanitarie per formulare una diagnosi, curare la malattia o ridurre i disturbi lamentati. Su questo modello interpretativo della relazione medico paziente convergono sia la teoria economica, che vede nella funzione d’agenzia del medico lo strumento di tale traduzione, sia le interpretazioni sociologiche funzionaliste centrate sulla «dominanza» medica o quelle che enfatizzano il controllo della relazione con il cliente in virtù del cosiddetto «professionalismo». <br />Da almeno due decenni questo schema comportamentale ha subito una progressiva erosione per effetto dell’evoluzione socioculturale e per il sempre maggiore accesso degli assistiti alle conoscenze mediche, che attenuano la tradizionale asimmetria informativa nei confronti del professionista, anche per l’influenza di altri mediatori (mass media, internet, familiari, altri professionisti) nella valutazione dei propri disturbi e nella decisione di rivolgersi a un medico per ottenere una prescrizione di esami o visite. La presente ricerca è la prosecuzione di un’indagine intesa a documentare l’induzione delle prescrizioni in medicina generale da parte dei vari attori del contesto territoriale (Baronchelli 2006). </p><p class="sottotitolo">Obiettivi</p><p>L’osservazione empirica consente di classificare le richieste di prestazioni suggerite o eseguite autonomamente dagli assistiti in quattro tipologie qualitative:</p><ul><li>esami bioumorali richiesti in modo aspecifico da assistiti sani e asintomatici a scopo rassicurativo (la tradizionale richiesta «vorrei fare tutti gli esami» dei giovani, oggetto di una precedente indagine epidemiologica);</li><li>visite specialistiche per malattie o condizioni fisiologiche abitualmente gestite dagli specialisti in regime libero-professionale o convenzionato, in particolare della sfera ostetrico-ginecologica (gravidanza, contraccezione, menopausa) e oculistica (deficit del visus per vizi di refrazione, retinopatie, ipertono oculare eccetera);</li><li>visite specialistiche ed esami bioumorali richiesti per il timore di specifiche patologie, a fini genericamente preventivi (visite dermatologiche per nevi, richieste di PSA e visite urologiche, visite senologiche di controllo, mammografia ed ecografia mammarie periodiche) o nell’ambito di follow up specialistici;</li><li>accertamenti diagnostici e consulenze specialistiche suggerite da assistiti affetti da specifici disturbi (radiografie o TC della colonna lombare per lombalgia, ecg e visite cardiologiche per dolore precordiale o aritmie, ecografie muscolotendinee e visite ortopediche per artropatie degenerative).</li></ul><p>Infine rientrano tra le prestazioni indotte dall’assistito le visite specialistiche eseguite in regime libero-professionale (intra o extra-moenia) e gli accessi al pronto soccorso, attivati autonomamente dal paziente stesso, vale a dire senza la preventiva consultazione o indicazione del medico curante. E’ ragionevole ipotizzare che solo una quota di queste prestazioni giunga all’osservazione del medico di base e quindi venga registrata sulla cartella computerizzata. Questo vale in particolare per i contatti degli assistiti con le medicine non convenzionali.<br />L’obiettivo primario della presente ricerca è stabilire la frequenza statistica del fenomeno delle prestazioni suggerite al medico di medicina generale dagli assistiti, la tipologia delle richieste, anche al fine di valutarne l’impatto sulla domanda sanitaria e i riflessi di natura economica e gestionale (costi diretti degli esami prescritti e carico di lavoro del medico di famiglia).</p><p class="sottotitolo">Strumenti e metodo</p><p>Nel territorio dell’ASL di Brescia, su una popolazione di 1.038.158 residenti, operano 3 aziende ospedaliere pubbliche con circa 6.000 posti letto e 10 case di cura private accreditate. Hanno partecipato alle ricerca 5 medici di medicina generale, operanti in diverse località della provincia di Brescia, per un numero complessivo di 7.669 assistiti, così suddivisi in base alle classi anagrafiche:</p><ul><li>fino a 14 anni: 319 ( 4,2 per cento);</li><li>da 15 a 65 anni: 5.186 (67,6 per cento);</li><li>oltre 65 anni: 2.168 (28,2 per cento);</li></ul><p>I medici partecipanti hanno raccolto le prescrizioni da loro effettuate nei quindici mesi di rilevazione dei dati, dall’ottobre 2005 al 31 dicembre 2006. Sono state analizzate le seguenti tipologie di prestazioni suggerite dagli assisti al proprio medico: <br />ricoveri;<br />visite specialistiche;</p><ul><li>radiografie;</li><li>ecografie;</li><li>TC e RMN;</li><li>ecg e varie;</li><li>accessi al pronto soccorso.</li></ul><p>Non sono state considerate le prescrizioni di farmaci e cure fisiatriche né era negli obiettivi della ricerca la valutazione dell’appropriatezza delle prescrizioni rilasciate dal medico di base o indotte da specialisti o assistiti. Sono state escluse dalla raccolta dati le prestazioni suggerite dagli assistiti ma non accolte dal medico curante. Ogni prescrizione, registrata dal medico nella cartella informatizzata, è stata codificata in una delle seguenti categorie:</p><ul><li>esami bioumorali, accertamenti diagnostici, ricoveri o visite specialistiche prescritte in autonomia e di propria iniziativa dal medico di medicina generale;</li><li>prescrizioni rilasciate su indicazione o suggerimento scritto dello specialista di struttura pubblica, accreditata o libero-professionista intra/extra moenia, dopo una consulenza specialistica ambulatoriale, alla dimissione ospedaliera o dopo un accesso al pronto soccorso (comprese le visite di controllo o gli esami di follow up a lunga scadenza);</li><li>prescrizione rilasciata dal medico di medicina generale su esplicita richiesta dell’assistito o eseguita autonomamente dal medesimo in regime libero professionale, senza la preventiva consultazione o la prescrizione del medico stesso, compresi gli accessi al pronto soccorso (escluse le visite e le cure odontoiatriche).</li></ul><p>Per la marcatura delle prescrizioni informatizzate sono state utilizzate le codifiche della funzione «Origine spesa» del programma MilleWin, dell’azienda DataMat di Firenze, che ha fornito anche le procedure (interrogazione mediante query SQL) per l’estrazione dei dati. Gli esami bioumorali invece sono stati marcati in modo differente sia per scelta organizzativa sia per la differente motivazione con cui vengono concessi questi accertamenti (gli esami del sangue spesso vengono richiesti da persone sane che vogliono avere semplicemente una generica rassicurazione sul proprio stato di buona salute, non per risolvere un dubbio diagnostico). Questa differente marcatura ha però reso impossibile unificare la presentazione dei dati in un unico grafico.</p><p class="sottotitolo">Risultati</p><p>Su 62.503 contatti ambulatoriali tra medico e pazienti, di cui 48.545 diretti (cioè vis a vis) e 13.958 indiretti, sono state registrate 28.131 prestazioni comprese nelle tipologie oggetto della ricerca e sono state suddivise a seconda che fossero di iniziativa del medico o suggerite dal paziente o dallo specialista (vedi figura 1 a pagina 26). Gli accertamenti diagnostici suggeriti dagli assisti al proprio medico o eseguiti autonomamente (visite specialistiche private e accessi al pronto soccorso) sono stati analizzati secondo le 7 categorie descritte nel paragrafo «Strumenti e metodi» (vedi figura 2).<br />Per quanto riguarda invece i 67.889 esami bioumorali prescritti dal medico di medicina generale, 10.829 (16 per cento) sono stati suggeriti dagli assistiti. <br />Tra le visite specialistiche le più richieste dagli assistiti:</p><ul><li>oculistica (271);<br /></li><li>ortopedica (251);</li><li>dermatologica (150);</li><li>ginecologica (120);</li><li>orl (120);</li><li>cardiologica (98);</li><li>urologica (55).</li></ul><p>Riguardo agli accertamenti per immagine gli assistiti hanno richiesto al proprio medico soprattutto:</p><ul><li>mammografia (109);</li><li>radiografia del rachide (25);</li><li>radiografia del ginocchio e della spalla (24);</li><li>ecografia mammaria (47);</li><li>ecografia addome (42);</li><li>ecografia muscolotendinea (33);</li><li>ecografia ginecologica (24).</li></ul><p>Infine gli elettrocardiogrammi suggeriti dagli assistiti nei 15 mesi d’osservazione sono stati 195.</p><p><img src="/cms/files/immagini/oc070425fig1.jpg" alt="suddivisione" title="suddivisione" height="274" width="309" /><img src="/cms/files/immagini/oc070425fig2.jpg" alt="esami suggeriti" title="esami suggeriti" height="275" hspace="5" width="308" /> </p><p class="sottotitolo">Conclusioni e commento</p><p>La spontanea richiesta del paziente, asintomatico o portatore di una condizione medica, di poter effettuare prestazioni sanitarie (visite, esami, accertamenti diagnostici, ricoveri eccetera) è frequente nel contesto della medicina generale. Gli assisti richiedono al proprio medico soprattutto visite specialistiche, mentre la prestazione decisa autonomamente dall’assistito più frequente è l’accesso al pronto soccorso.<br />Tra gli accertamenti diagnostici indotti dagli assisti hanno la prevalenza gli esami bioumorali, seguiti da radiografie, ecografie ed ecg. Una quota rilevante di prescrizioni suggerite è correlata ai problemi di salute della donna (visite ginecologiche e senologiche, mammografie, ecografie mammarie e ginecologiche).<br />Il clima negoziale, tipico delle cure primarie, favorisce l’espressione delle preferenze e degli orientamenti degli assistiti, come non accade per esempio in ambito ospedaliero. Il medico di famiglia è il primo rappresentante del sistema formale di cure a cui si rivolge l’assistito e, per la sua posizione ai confini tra l’organizzazione sanitaria e il mondo della vita quotidiana, non può non tenere conto delle priorità inscritte nell’agenda del paziente. <br />Durante la consultazione l’assistito, invece che riferire i suoi sintomi, può ribaltare i tradizionali ruoli chiedendo in modo diretto al medico di prescrivergli esami o visite. La ricerca documenta la rilevanza del bisogno di conoscenza e di gestione autonoma della salute dell’esigente – la figura sociale che si sta affiancando al tradizionale paziente – e il suo protagonismo sulla scena sanitaria nella trasformazione del bisogno soggettivo in domanda di specifiche prestazioni medico-sanitarie, processo in passato delegato esclusivamente al professionista.</p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><p>AA VV. Manuale di medical humanities. Roma: Zadigroma, 2006.<br />Astori P et al. Vorrei fare tutti gli esami. Ricerca &amp; Pratica 2003; 114. <br />Baronchelli M. et al. Una ricerca osservazionale sulle prescrizioni suggerite in medicina generale: il caso dell’ASL di Brescia. Politiche Sanitarie 2006; 4. <br />Belleri G. et Al. Prescrizioni indotte dalla medicina di secondo livello. Occhio Clinico 2005; 8.<br />Domenighetti G et al. Indution de l’offre de prestations medicale par la demande. Un essai de quantification pour la Suisse. Primary Care 2002; 2.<br />Levaggi R et al. Economia Sanitaria. Milano: Franco Angeli, 2003.<br />Longo F. Tutela della salute, committenza, programmazione-acquisto-controllo in sanità. In Tedeschi P et al. Il governo della domanda. Bologna, McGraw-Hill, 2004. </p>