Oltre il burn out: il mestiere di medico oggi visto da dentro

<p class="sommario">Una conversazione tra colleghi su significato e giustificazione del proprio operato ambulatoriale.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Repertorio delle visite di un giorno</b><br /><br /><img src="/cms/files/immagini/oc070420fig.jpg" alt="relazione terapeutica" title="relazione terapeutica" align="left" height="249" hspace="5" width="330" />1    Viene per gli esami sballati: le ingiungo di smettere di bere, ma finge di non capire. Quando esce apro la finestra per dissipare il tanfo di alcool. <br />2    Viene per l’eczema e l’insonnia, dice di sfidare il governo Prodi non pagando tasse; replico che pagarle fa passare l’insonnia perché mette l’anima in pace. <br />3    Viene per l’insonnia, mischia da anni a piacere antidepressivi e ansiolitici: gli scrivo un promemoria col PC. Inoltre vuole ripetere la vaccinazione, dato che l’influenza è in ritardo. <br />4    Viene per farmi vedere una dermatite da farmaci che però è guarita, vorrebbe smettere 3 dei 4 farmaci prescritti dal cardiologo per l’angina, ma non cedo per non rischiare un’accusa di omicidio colposo. <br />5    Viene per un piccolo ematoma visto sul glande dopo un rapporto e vuole sapere se è fisiologico. <br />6    Viene per una sospetta malformazione vascolare cerebrale; intanto parla al cellulare con il suo datore di lavoro, che lo crede impegnato a dipingere muri. <br />7    Viene per una delle 30 visite annuali per una PA fissa da 5 anni su 130/80 e mi descrive per l’ennesima volta la tosse della moglie, che giusto ieri era qui a lamentarsi di questo bestione insensibile. <br />8    Viene perché il chirurgo vascolare non ha preso in considerazione le sue vene varicose di 82enne e cerca un secondo parere di uno che lo operi. <br />9    Viene per un mare di ricette: sverna in Liguria e là le dovrebbe pagare. <br />10    Viene per controllare ipertensione, osteoporosi, fibrillazione atriale, ipokaliemia e altro ancora. <br />11    Viene per l’anemia sideropenica, ma anche per giustificare il colesterolo alto del marito che mangia sempre fuori.<br />12    Viene per un eczema: intanto parla male del governo Prodi, dei rumeni, degli svedesi, dei cinesi, dell’ospedale Sacco gestito da comunisti, delle tasse da pagare: gli dico che lo stress da evasione fiscale peggiora lo stato del derma, ma si giustifica asserendo che, suvvia, alla fine siamo tutti italiani.<br />13    Viene per una bella bronchite. <br />14    Viene per una brutta bronchite.<br />15    Viene per una RM dell’ipofisi urgente, ma non ha i soldi per il ticket; però ha trovato i soldi per farsi una abbronzatura «nutella» in uno di quei posti che spandono luce violetta sul marciapiede. <br />16    Viene per il marito che sta male, ma deve andare al lavoro perché è egiziano: se no il capo lo sbatte sulla strada. <br />17    Viene per una cisti sebacea (piccolissima) sul collo. <br />18    Viene per il raffreddore. <br />19    Viene per sapere cosa rischia ad andare con una appena conosciuta. <br />20    Viene per la faringite che ha dato l’otite che potrebbe dare la bronchite: insomma, vuole altri tre giorni di malattia.<br />21    Viene a portarmi le analisi che gli ho prescritto perché «non mangia» e dorme male. La comunicazione è interrotta da una quantità tale di telefonate che mi chiede «ma è sempre così?». Non le posso rispondere perché squilla nuovamente il telefono e mi fa ciao, andandosene.</p><p class="sottotitolo">Francesco Benincasa</p><p>Da tempo vado chiedendomi cosa stia succedendo nei nostri ambulatori, ossia quali modifiche si siano verificate nel corso degli anni nella pratica quotidiana della medicina generale e, in rapporto a esse, nei nostri comportamenti.<br />Mi chiedo anche quanto il trascorrere del tempo stia cambiando il nostro modo di agire, ma soprattutto di tollerare il lavoro. Dopo il congresso WONCA (agosto 2006) i miei ritmi di lavoro sono diventati sempre più assillanti, insostenibili, folli: investito da un flusso violento che non riesco non solo a fermare, ma nemmeno a governare, mi dibatto nel disordine di una pratica clinica che tenta di difendersi da una maggioranza di pazienti che sempre più spesso esige il superfluo, mentre persone veramente malate non riescono a districarsi nei meandri della spudorata e spesso inutile offerta del mercato sanitario. Non mi sembra ci si possa limitare ad attribuire la responsabilità del maggior carico di lavoro e l’ingravescente frustrazione alla rigidità della pratica clinica imposta da note AIFA, all’EBM e alle risorse limitate. E’ normale avere in ambulatorio ogni giorno almeno tre persone per via del raffreddore; trascorrono due ore in sala d’attesa per avere cinque minuti in cui lamentarsi del naso che cola o della tosse stizzosa. Paranoici? Depressi? Possiamo liquidare queste persone ricorrendo al DSM IV? Ho offerto fazzoletti di carta ai miei pazienti raffreddati, li ho maltrattati, li ho blanditi, li ho visitati. Una volta ho fatto una diagnosi rara in un giovane paziente visitato per un raffreddore, ma questo non è un buon motivo per auscultare tutti i raffreddati. Io non so più cosa pensare: evidentemente continuerò ad accogliere i bisogni inespressi dei miei pazienti raffreddati, aprirò la porta ai loro virus e alle loro secrezioni nasali acquose sperando, in questo modo, di riparare le loro ferite infantili. Come il coniglio Bisestile che festeggia i suoi non-compleanni, siamo sempre più spesso costretti a formulare più non-diagnosi che diagnosi, elencando nella testa i sintomi che mancano per dover emettere la sentenza temuta dal paziente. Spero, con una sorta di rassegnazione, che la profonda conoscenza dei miei pazienti basti a dirmi chi va mandato subito dallo specialista e chi invece accetta di aspettare. <br />Al di là (ma non in alternativa) della ricerca di un nuovo assetto politico istituzionale per la medicina generale, penso sia necessario mantenere una visione dedicata al piccolo, alla storia quotidiana, a ciò che accade negli ambulatori. Forse i fenomeni possono essere spiegati con l’analisi dei grandi fatti e dei grandi numeri, ma con il contributo dell’esperienza (o anche solo della sensazione) individuale: in fondo tornare dal mercato con un portafogli e un sacchetto della spesa più leggeri di qualche anno fa dà le stesse informazioni di uno studio economico. <br />Il mio ruolo di diagnosta e terapeuta libero dalle pressioni degli specialisti e dei mass media mi sembra così privo di efficacia perché lo è effettivamente o perché io sono stanco? Esistono dati che confermano la mia impressione che le persone vogliano molti esami e molti farmaci? Certo molto cambierebbe se l’organizzazione degli ambulatori fosse diversa, tuttavia temo che il terrore della malattia e la ricerca dell’immortalità siano talmente entrati nella testa della gente da non poterli eradicare in alcun modo. </p><p class="sottotitolo">Massimiliano Vassura</p><p>La medicina di famiglia non si è mai secolarizzata, perché radica i suoi valori nei bisogni ancestrali dell’uomo, rimasti sempre uguali fin dalla notte dei tempi.<br />Può darsi, però, che ora sia necessario accettare un deterrente economico all’accesso al medico di famiglia: rientrerebbe nella tradizione millenaria della professione e, d’altronde, qualcuno ha sostenuto che la transazione col denaro faccia parte della cura. Chi va dal medico per un raffreddore deve remunerare la prestazione. Da parte loro, i medici di medicina generale devono capire che non possono continuare a esercitare in maniera artigianale: devono associarsi e dotarsi di tutti quegli aiuti informatici e infermieristici che consentono loro di svincolarsi da lavori ripetitivi e automatici, aumentando il tempo da dedicare a lavori di più alto livello di astrazione. Ormai va considerato chiuso per fallimento qualsiasi organizzazione diversa degli studi medici, con unanime delibera di tutte le società scientifiche e di tutti i sindacati (vedi anche l’articolo a pagina 28).</p><p class="sottotitolo">Massimo Tombesi</p><p>Dalla storia ambulatoriale narrata dal collega sembra che egli abbia posto si e no 4 o 5 diagnosi, peraltro ovvie, su 19 visite. Cosa significa? Forse che ai pazienti interessa che diamo, più che un’etichetta, un senso a ciò che loro capita, così da uscire dalla visita con qualche piccolo dubbio in meno di quando sono entrati. Non è il caso di buttarsi tanto giù: facciamo un lavoro enorme per le persone anche in senso strettamente clinico: io sto lavorando 30-35 ore la settimana in studio (ho aggiunto due pomeriggi per appuntamento) e mi sono comprato un nuovo elettrocardiografo e uno spirometro con cui è facile lavorare (il precedente non mi andava).<br />La maggior parte del mio lavoro è esattamente come quello di Francesco, ma credo che la domanda si calibri sulle risposte che i pazienti si abituano ad avere e che debbono essere credibili; per questo dobbiamo crederci prima di tutto noi. Aiuta molto il confronto nelle riunioni con i colleghi, che restituiscono serenità al lavoro anche quando la quantità è ai limiti del sopportabile.</p><p class="sottotitolo">Marina Bosisio</p><p>Prima telefonata del mattino: l’amica novantenne di un ottantenne prende il nootropil; può prenderlo anche lui per tirarsi un po’ su?<br />Seconda telefonata: una trentenne con mal di gola e febbre (37° C) da ieri. Ha già iniziato a prendere la ciprofloxacina che aveva in casa; se ho tempo posso passare a vederla?<br />Un paio di esempi per confermare che si è tutti sulla stessa barca, persino la stessa degli specialisti, che sempre più spesso fanno consulenze nelle quali non sanno che pesci pigliare. <br />Data la netta riduzione di entusiasmo per il mestiere, chi fa il tutor cosa può trasmettere agli studenti?<br />Poiché tutto questo nuovo clima ha a che fare con il concetto di salute e di malattia delle persone, è sempre più necessario dare ai futuri medici una formazione antropologica.</p><p class="sottotitolo">Agnese Moro</p><p>Confesso che trovo interessante la soluzione «economica». La sempre maggiore disponibilità gratuita e la dilatazione degli orari di apertura degli ambulatori sicuramente eliciteranno sempre maggiori bisogni. Quando vado in ambulatorio di nascosto, per compilare un po’ di cartelle, dietro la porta chiusa sento la sala d’aspetto stracolma (nell’altro studio c’è il collega con cui mi alterno da ormai 15 anni).  Mi piace pensare che io sono lì e «loro» non lo sanno: sento il chiacchiericcio di fondo, i colpi di tosse, i passi veloci, la porta che si apre e si chiude ogni 7 minuti. <br />Questo piacere del sottrarsi al paziente mi fa pensare che abbiamo avuto troppe aspettative.<br />Anche sul decantato rapporto di fiducia: ora scopriamo che spesso esso si riduce nel venire da noi a farsi decifrare la lettera dello specialista scritta in «aramaico». <br />Per poter continuare a fare questo lavoro per i prossimi 15 anni mi ripropongo di:</p><ul><li>praticare un hobby o uno sport di fatica che faccia tanto, ma tanto, sudare;</li><li>leggere libri interessanti e anche qualcuno di barzellette; </li><li>prendermi ogni tanto una giornata di pausa, per guardare il mondo girare senza di me;</li><li>curare la mia persona con bagni termali e aromaterapia. </li></ul><p class="sottotitolo">Massimiliano Vassura</p><p>In tutte le mailing list di medici di famiglia si dichiara apertamente un malessere profondo che dalla sfera professionale si espande a quella esistenziale. <br />Occorrono nervi saldi, autodisciplina, capacità di costruire autonomamente un senso per non essere schiacciati dal peso di questa professione. Non bisogna esagerare nel preoccuparsi delle esigenze del paziente, specie quando sono equiparabili ai capricci di un bimbo, perché si corre il rischio proprio della medicina maternalistica (se il mio cucciolo/paziente fa qualcosa di sbagliato lo devo giustificare sempre e comunque) che non è detto sia meno dannosa di quella paternalistica (so io quello che è giusto per mio figlio/paziente).</p><p class="sottotitolo">Sergio Bernabé</p><p> Bisogna guardarsi dalla proposta di soluzioni che mirino a separare le varie componenti del nostro lavoro: si ridurrebbe la confusione, ma si renderebbe la pratica più simile a quella frammentata degli specialisti piuttosto che a quella olistica/solistica del medico di famiglia. E’ intrinseco al nostro lavoro un grado di disordine: puntare su una migliore organizzazione potrebbe snaturare una delle sue principali caratteristiche, che è il passaggio rapido da un argomento all’altro.<br />A pensarci bene, forse è solo il tempo che manca. Vorremmo poterne dedicare di più a ogni paziente, oppure vorremmo utilizzare in maniera più tecnica quegli stessi dieci minuti? Sapremmo cosa dire a tutti se avessimo sufficiente calma?<br />Più che una questione di tempo forse, si tratta di una questione di luogo o meglio di contesto: inizialmente questo concetto veniva guardato con forte sospetto, perché considerato una possibile scusa per giustificare ignoranze crasse (certamente esistenti) o, peggio, comportamenti criminosi (un po’ più rari) o, nei casi migliori, un interesse eccessivo per il prefisso «psico». <br />Con il passare degli anni, il concetto di contesto si è dimostrato di pertinenza non solo di sociologia, psicologia, antropologia, economia, arti letterarie e figurative, ma persino della neurologia; questo perché il contesto, per avere un ruolo, ha bisogno di un organismo biologico che percepisca la realtà. Il contesto, cioè, è un meccanismo interpretativo della realtà utilizzato dal cervello per costruirvi un senso. E’ una cornice cognitiva che include le circostanze e le condizioni che circondano il quadro delle realtà vissute, facendo sì che gli esseri umani, e dunque anche i medici di medicina generale, che agiscono nell’incertezza e nel disordine, diano un senso alle loro quotidiane percezioni, azioni, interpretazioni e decisioni. Allora, offrire risposte mediche in modo organizzato non dipende dalla tecnicizzazione del tempo o da un suo incremento, ma, innanzi tutto, dall’identificazione dei setting cognitivi più utili al medico per dare risposte di qualità ai quesiti dei pazienti. In concreto: i problemi biologici che vengono affrontati in medicina generale possono essere suddivisi in acuti e cronici (cui si aggiungono quelli burocratici) e vanno interpretati inserendoli in cornici cognitive (contesti) diverse.<br />Anche i pazienti sembrano gradire l’ipotesi organizzativa di un ambulatorio dedicato alle patologie croniche (o al rischio cardiovascolare) che consentirebbe un automatismo delle prenotazioni, del ritorno dei referti, l’attivazione di una funzione di segreteria di ricordo delle scadenze eccetera). <br />In questo modo, i malesseri acuti verrebbero proposti come sempre: la gente entra e li snocciola chiedendo l’intervento della nostra abilità investigativa, che potrebbe risultare potenziata dallo sgravio dai controlli sulla patologia cronica.</p><p class="sottotitolo">Beppe Montagna</p><p>Molti anni or sono sostenni che la medicina generale, a differenza delle altre branche specialistiche, non si può insegnare, ma soltanto apprendere. Oggi, ripensando alla mia esperienza professionale, mi sento di proclamare che non solo non si insegna, ma neppure si impara: la medicina generale si vive.<br />Un’attività che assorbe dalle 8 alle 10 ore al giorno (il 50-75 per cento del tempo di veglia) non è solo un mestiere, ma un modo di essere nel mondo e di relazionarsi con esso. Viviamo come medici così come viviamo come persone, secondo le caratteristiche del nostro contesto neurobiologico (che è sempre mutabile), sull’onda dei sentimenti. Il caos è la dimensione abituale della vita e perciò della professione; categorizzando, noi astraiamo un ordine dal caos e creiamo il senso delle cose. Ma la mutevolezza caotica della vita (e della professione) e l’instabilità evolutiva del contesto neurobiologico costringono a un continuo rifacimento del senso, cosicché lo stupore e lo spaesamento non hanno mai fine.</p><p class="sottotitolo">Francesco Benincasa</p><p>Una sera alle 19 e 30 ero eccezionalmente per strada invece che in studio; passando davanti all’ambulatorio psichiatrico della mia zona l’ho visto buio, sprangato. In un lampo ho pensato che i colleghi erano a casa o a fare la spesa o a spasso per il centro. Ma non provavo invidia, anzi: ciò che mille altre volte mi ero augurato fosse la mia vita, mi appariva d’improvviso una piccineria da impiegatuccio dostojevskiano, mentre mi piaceva «l’eroismo» della medicina di famiglia che sfida infarti e depressioni incurante dell’orario. La dimensione gloriosa, messianica e salvifica sembra costituire nel contempo la nostra motivazione e la nostra dannazione. Dobbiamo augurarci che infantile stupore e spaesamento ci accompagnino per sempre, ma è indispensabile non rimetterci l’orientamento o, all’opposto, cadere nella indifferenza. <br />Non si tratta di elaborare una sorta di irrazionale elogio del caos; in realtà, non ci sono tutti questi pericoli di frammentazione del paziente, dato che siamo proprio noi e il nostro modo di accoglierlo il suo elemento di coerenza. Occorre, però, anche mettere un limite alle pretese dei pazienti e dare un ordine formale alle necessità che esprimono: rallentare, delimitare, comporre non significa affatto impedire. Una più articolata pianificazione organizzativa si contrapporrebbe a un’illimitata e passiva accettazione di qualunque genere e quantità di improrogabili bisogni. Una migliore strutturazione limiterebbe l’avidità di cui spesso ci sentiamo vittime, la renderebbe meno tirannica, diventerebbe un modo per difendere la nostra salute e per affinare la disposizione percettiva sia del curante sia del paziente.<br />Andrebbe certo sempre riservato uno spazio all’eccezione: va bene organizzare ambulatori dedicati alla cronicità, ma vi immaginate mentre interrompete un paziente singhiozzante nel corso di una visita per il piede diabetico, perché quello non è il posto né il momento giusto per piangere? <br />Mettere ordine può limitare le richieste, ma non può limitare l’espressione delle emozioni, né rimandarla all’ambulatorio ad accesso libero.</p><p class="sottotitolo">Massiomo Tombesi</p><p>Che la medicina generale si viva è indubbio. Non è tanto facile separare la pratica professionale che assorbe e prosciuga energie, tempo, risorse e impegno, dal resto della vita. <br />Persino l’adesione a una società scientifica (nel mio caso allo CSeRMeG) può cambiare le priorità della vita.<br />Che la si viva non vuole dire, però, che non la si possa apprendere (tutto nella vita si apprende, deriva dalla nostra storia e vi approda) e, secondo me, neppure che non la si possa insegnare: comunicare la propria esperienza, tentare di analizzarla e sistematizzarla in una cornice di comprensibilità, sia pure a volte dubitativa, significa implicitamente insegnarla, anche tra pari.<br />Si insegna la medicina generale anche ai pazienti, oltre che agli studenti o ai tirocinanti in formazione. <br />Una professione legata alla pratica, quindi intrinsecamente non accademica, si può insegnare solo con gli strumenti della pratica, che è per sua natura sempre singolare, dalla riflessione sulle esperienze, alla narrazione delle storie cliniche; rimane da capire quante e quali generalizzazioni siano lecite e possibili, almeno in campo clinico.<br />Quando è finito il lungo pomeriggio (e serata) ambulatoriale, in sala d’attesa si alza una lieve nebbiolina sopra il pavimento. <br />Lo so che la vedo solo io: è come nei campi di battaglia alla fine, quando rimangono soli i morti e le lance spezzate. Le giornate peggiori della media arrivano quando è alto il numero di pazienti difficili; spesso (anche se non sempre) sono quelli di più basso livello culturale, che purtroppo finiscono anche per essere curati peggio dal medico di medicina generale, per la difficoltà, a volte insormontabile, di condividere percorsi diagnostici e terapeutici razionali a fronte dei problemi presentati (vedi anche gli articoli a pagina 16-19).<br />E’ sempre un momento unico della giornata, lo studio senza più nessuno. <br />Spengo la fotocopiatrice, il computer della segreteria. Abbandono per ultimo il posto di lavoro, come l’ammiraglio della nave che naufraga.</p><p class="firma">Hanno partecipato al forum:<br />Franceso Benincasa (medicina generale, Torino)<br />Sergio Bernabè (medicina generale, Torino)<br />Marina Bosisio (medicina generale, Monza)<br />Beppe Montagna (medicina generale, Parma)<br />Agnese Moro (medicina generale, Pavia)<br />Massimo Tombesi (medicina generale, Macerata)<br />Massimiliano Vassura (medicina generale, Lodi)</p>