Figli di un dio minore

<p class="firma">Valeria Confalonieri<br /> Occhio Clinico</p><p class="sommario">Le differenze di genere, di classe, di età, di cultura oltre che di reddito determinano la salute delle persone. Il Servizio sanitario è lungi dall’appianare le differenze: il medico può contribuire a sanare le carenze del sistema.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Il medico non sia solo spettatore</b><br /> <br /> Ho da poco finito di leggere il secondo rapporto dell’Osservatorio italiano sulla salute globale A caro prezzo. Le disuguaglianze nella salute e devo dire che mi sono sentito, in qualche modo, chiamato in causa. Non si discute sul fatto che la missione costitutiva del mestiere di medico sia dare un’assistenza della stessa qualità agli stessi bisogni, da chiunque siano espressi. Mi chiedo, allora, cosa potrei fare, in prima persona, per ottemperare a questo imperativo, concetto ideale peraltro espresso a chiare lettere nel 1990 dall’Organizzazione mondiale della sanità.<br /> Mi pare di aver trovato una risposta in coda alle considerazioni che Gianni Tognoni, Marta Valerio e Marilena Romero fanno nella postfazione al Rapporto dell’osservatorio. Questi autori stigmatizzano come ormai la salute non rientri più nel novero dei diritti umani inalienabili e indiscutibili, bensì in quello dei capitoli di leggi finanziarie, alla cui contabilità essa si deve adattare e flettere. A questa declassazione da «diritto» a «opzione» contribuisce anche la negazione del rispetto della vita umana, reintrodotta in modo ufficiale dalla politica internazionale degli ultimi anni con l’uso della guerra e della tortura per dirimere le questioni di sicurezza interna.<br /> La conclusione degli autori è che vi sia la necessità di far diventare l’evitabilità della disuguaglianza nella salute un progetto di ricerca. Concordo con loro che questa sia la strada da percorrere: dare visibilità alla mancanza di equità per provare a sconfiggerla.<br /> </p><p>Uno dei primi passi per trovare soluzioni a situazioni considerate ingiuste è conoscerle: si può correggere la rotta avendo ben chiaro il panorama intorno e la meta da raggiungere. L’autore della storia concorda sull’importanza di dare visibilità alla mancanza di equità, passaggio obbligato per porre rimedio alle disuguaglianze nella salute che troppo spesso non si vuole, o non si riesce, a vedere con la necessaria chiarezza. <br /> L’Osservatorio italiano sulla salute globale (OISG) è nato nel 2002 proprio dal desiderio di riempire un vuoto e porre diverse professionalità ed esperienze a servizio dell’informazione: si propone di approfondire, studiare e portare all’attenzione di tutti il quadro della salute nel mondo, mettendo a disposizione dati e informazioni, le basi di conoscenza su cui trovare soluzioni a una distribuzione disuguale della salute.</p><p class="sottotitolo">Occhi sulla salute del mondo</p><p>Il rapporto di cui parla la storia, frutto del lavoro di diversi esperti, rappresenta uno dei contributi proposti dall’OISG. Il primo rapporto, uscito nel 2004, riportava una panoramica generale sullo stato di salute della popolazione nel mondo, in relazione ai diversi contesti politici, economici e sociali. Il secondo, si concentra su come la quantità e qualità della vita, e la possibilità di assistenza, siano variabili e non rispondano a logiche di uguaglianza. Vi sono infatti differenze cui non è possibile porre rimedio, ricordano Angelo Stefanini, Marco Albonico e Gavino Maciocco, perché determinate dalla genetica o da un’esposizione casuale ad agenti patogeni, o ancora dall’essere uomini o donne, giovani o vecchi. <br /> Altre, invece, (la povertà, la guerra, la tortura, ricordate dal collega in apertura) sono evitabili, per cui è possibile e doveroso trovare un rimedio.<br /> In quest’ambito, il medico di famiglia italiano non può non sentirsi chiamato in causa in prima persona. In quanto essere umano, perché ognuno, alla nascita, dovrebbe avere di fronte le medesime possibilità di vita e di morte (con le eccezioni di cui sopra); in quanto italiano, perché non si tratta solo di disuguaglianze oltre confine, dei paesi poveri; in quanto medico, per professione dedicato a curare e a dare qualità e quantità alla vita dei suoi assistiti. Infine, in quanto specificamente medico di famiglia: il primo professionista raggiungibile dal malato, la porta di accesso alle cure da garantire, senza differenze di reddito, istruzione e di popolazione d’appartenenza.</p><p class="sottotitolo">Paesi ricchi non immuni</p><p>Il rapporto si sofferma sulle disuguaglianze nella salute fra i paesi e all’interno di essi. Oltre al quadro globale, vi sono spunti ed esempi della realtà italiana, che il medico di famiglia verifica quotidianamente e nella quale può, con l’impostazione del suo lavoro, lasciare un segno. <br /> I diversi sistemi sanitari nazionali giocano un ruolo importante nella distribuzione equa della salute e possono aumentare o contrastare i meccanismi alla base delle disuguaglianze. La povertà, uno dei determinanti primari da cui dipendono molte delle disuguaglianze nella salute, è tutt’altro che assente dai paesi ricchi: secondo uno studio UNICEF riportato da Adriano Cattaneo e Giorgio Tamburlini, in Italia la proporzione di bambini con meno di cinque anni sotto la soglia di povertà è addirittura aumentata di oltre il 2 per cento negli anni novanta, raggiungendo quasi il 17 per cento e la povertà potrebbe avere in futuro conseguenze sia sulla mortalità sia sulla diffusione di disabilità e malattie croniche (UNICEF 2005). <br /> Il medico di famiglia può rappresentare un punto fermo, da cui partire per un lavoro di equiparazione del diritto alla salute: il suo ruolo è confermato dalla maggiore facilità di trovare disuguaglianze nell’ambito delle cure secondarie rispetto a quelle primarie (Gwatkin 2004).</p><p class="sottotitolo">Non guardare solo alla media</p><p>Se ci si fermasse ai dati di assistenza e mortalità in Italia, emergerebbe un quadro positivo rispetto ad altre nazioni nel mondo. Considerare solo le medie a livello nazionale, senza soffermarsi sulle diverse fasce della popolazione, può dare false impressioni di benessere e miglioramento generale della salute, mentre gli strati più poveri rimangono tagliati fuori dall’accesso alle cure e alla prevenzione. Invece, invitano Cattaneo e Tamburlini, non ci si deve accontentare delle medie, ma usare «stratificatori di equità», per misurare le differenze nelle possibilità fra ricchi e poveri. <br /> Per esempio, i dati di mortalità infantile in Italia, riportati da Maurizio Bonati e Rita Campi, sembrano latori di buone notizie: una discesa continua negli anni novanta, fino a raggiungere la media europea (4,5 per 1.000 nati vivi). Ma, scavando sotto la superficie, si sono mantenute differenze interregionali, con i due estremi di mortalità infantile in Emilia Romagna (3,6 per cento) e Calabria (6 per cento).</p><p class="sottotitolo">Ricoveri e interventi pari non sono</p><p>Secondo uno studio, riportato da Marco Geddes da Filicaia, i poveri fanno capo più spesso alla medicina di famiglia, mentre il ricorso alle visite specialistiche è appannaggio più dei ricchi. Inoltre, in base a uno studio toscano, le persone meno abbienti hanno una maggiore frequenza di ricoveri in ospedale (Biggeri 2003). Tuttavia, le differenze di stato socioeconomico influenzano anche la corsia: sempre in Toscana, è stato visto come day hospital e day surgery fossero più frequenti in pazienti con livelli di istruzione universitari, mentre i ricoveri inappropriati erano più facilmente prescritti alla popolazione maschile con scolarità elementare. <br /> Anche l’accesso a procedure efficaci appare minore nelle classi meno abbienti e meno istruite: è stato visto per gli interventi di protesi d’anca, dove accanto all’elemento povertà, gioca un ruolo al ribasso sul numero di prestazioni l’età del paziente e il genere femminile. <br /> Discorso analogo può essere fatto per gli interventi di rivascolarizzazione cardiaca e per i trapianti di organo, ambito in cui, per esempio, la probabilità di ricevere un trapianto di rene è più che raddoppiata per le persone che hanno un livello di istruzione superiore.<br /> Dove c’è un sistema sanitario che dovrebbe garantire in teoria le stesse possibilità di cura, indipendentemente dalle facoltà economiche, l’elemento istruzione pesa, infatti, molto, come è confermato, per esempio, dal ricorso all’isterectomia in condizioni di patologie benigne, che aumenta con il ridursi del titolo di studio (PMISG 2000). <br /> Inoltre, può giocare a sfavore dell’uguaglianza dell’assistenza anche la localizzazione geografica della residenza: sono state viste, per i tumori, una maggiore prevalenza di casi con metastasi e una minore sopravvivenza in chi abita lontano dai centri clinici di riferimento.</p><p class="sottotitolo">Appianare le disuguaglianze</p><p>Nel quadro di un’ineguale distribuzione delle possibilità di cura, il lavoro del medico di famiglia per contrastarla può trovare spazio in vari ambiti.<br /> Nel caso degli anziani, di per sé stessi vulnerabili in quanto soggetti a numerose patologie e spesso abbandonati, il curante può svolgere un ruolo cardine, sia prendendosene cura con la sua preparazione generalista, sia per indirizzare il paziente avanti con l’età alle cure specialistiche irrinunciabili, sia promuovendone la tutela sociale.<br /> In risposta all’interrogativo del caso in apertura, dal medico può iniziare un processo di appianamento delle disuguaglianze con l’offerta agli assistiti delle migliori possibilità di prevenzione, diagnosi e terapia, in un percorso che li renda informati e consapevoli delle possibilità di cura, qualunque sia il loro livello socioeconomico e culturale. Inoltre, in un paese come l’Italia, che è arrivato negli ultimi anni ad affrontare il fenomeno dell’immigrazione, il medico di famiglia può svolgere un ruolo chiave contro le possibili discriminazioni razziali, che si sommano agli svantaggi legati alla condizione socioeconomica. <br /> Come illustrato nel rapporto dell’Osservatorio da Maurizio Marceca, Salvatore Geraci e Ardigò Martino, per gli immigrati, nonostante i miglioramenti avvenuti, rimangono ambiti in cui cui assistenza e accoglienza sono carenti; il medico può contribuire a sanare tali carenze dando in prima persona un’assistenza adeguata, rispettosa delle culture diverse. <br /> Una formazione mirata faciliterebbe il compito di offrire a tutti le stesse possibilità, per lo meno in Italia. Già questo sarebbe un passo verso la «missione costitutiva» del medico, ricordata dal collega: dare un’assistenza della stessa qualità agli stessi bisogni, da chiunque siano espressi.</p><p class="bibliografia">Bibliografia</p> <ul><li>Biggeri A et al. Studio longitudinale toscano-Condizione socio-economica e ricovero ospedaliero a Firenze. Regione Roscana: Studi e Ricerche, dicembre 2003.<br /> </li><li>Campbell N et al. Rural and urban differences in stage at diagnosis of colorectal and lung cancers. Brit J Canc 2002; 84: 910.<br /> </li><li>Gwatkin DR et al. Making health systems more equitable. Lancet 2004; 364: 1273.<br /> </li><li>OISG. A caro prezzo. Le disuguaglianze nella salute. Pisa: ETS, 2006.<br /> </li><li>PMISG. Determinants of histerectomy and oophorectomy in women attending menopause clinics in Italy. Maturitas 2000; 36: 19. <br /> </li><li>UNICEF. Child poverty in rich countries. Innocenti Report Card 6. Florence: Innocenti, 2005. <br /> </li></ul>