Solitario, ma minaccioso, il nodulo polmonare va sempre spiegato

<p class="firma"><b>Marina Bosisio</b><br />Medicina generale<br />Monza</p><p class="sommario">Una volta scoperta una lesione polmonare, la stima probabilistica della sua potenziale malignità non basta a rassicurare il paziente: vanno, perciò, vagliati gli esami più utili a una diagnosi di certezza. </p><p class="caso"><b>Quando si infila una pulce nell’orecchio</b><br /><br />La signora Maria Giulia F. di 58 anni sta attraversando un brutto periodo. Le è appena morto un fratello per neoplasia polmonare e sta assistendo un cognato affetto da neoplasia del colon. Si tratta del marito di sua sorella, che non è in grado di occuparsene, perché depressa da sempre. Inoltre, ogni giorno Maria Giulia va a trovare la madre novantenne ricoverata in una residenza per anziani. Da un anno finalmente si è separata dal marito, piccolo despota violento, e vive con le due figlie, lavorando mezza giornata. Entrambe le ragazze, di 24 e 29 anni, soffrono di crisi di panico e il loro riferimento è sempre la madre, che, praticamente corre per tutti, mettendo in secondo piano se stessa. Viene in studio per un dolore all’emitorace destro.<br />L’esame obiettivo è negativo; la signora non ha mai fumato, ma il marito è un accanito fumatore. Cerco di tranquillizzarla spiegandole che si tratta di un dolore muscolo scheletrico per cui le consiglio il paracetamolo. Dopo pochi giorni la figlia maggiore mi invita a far fare alla mamma tutti gli esami, compresi quelli radiologici, perché tutti ormai in famiglia sono ossessionati dalla paura del tumore del polmone. Io acconsento e oltre agli esami ematochimici per il monitoraggio della sua ipertensione, richiedo una lastra del torace. Il referto, ahimè, descrive un nodulo di 15 mm nel campo polmonare sinistro, senza segni patologici aggiuntivi, che il radiologo si riserva di interpretare dopo aver visto, con urgenza, una TC del torace. La signora vorrebbe il bollino verde per farla, ma io cerco di frenare: la TC è richiesta con il mezzo di contrasto, per cui prima vanno fatti alcuni esami, per legge. Nonostante che io escluda un nesso tra il suo dolore e il nodulo, l’ansia è alle stelle, per cui chiamo il radiologo che si rende disponibile a eseguire la tomografia (senza contrasto) già l’indomani. L’esame non chiarisce nulla, ma rimanda a una nuova esecuzione con contrasto o a una PET. A questo punto dico basta e consiglio una visita presso uno pneumologo oncologo, preliminare al proseguimento delle indagini radiologiche. Invece, la famiglia di Maria Giulia contatta, attraverso conoscenze, uno specialista in PET, in un centro universitario, che fissa alla donna un appuntamento per il giorno dopo (col mio bollino verde). La PET total body esclude la malignità della lesione e parla di un possibile amartoma. </p><p>Il nodulo polmonare nella radiografia standard del torace di questa paziente era solitario e inferiore ai 3 cm, senza segni di linfoadenopatia, atelettasia o polmonite.<br />Questo è il limite oltre il quale le lesioni, definite «masse», sono quasi sempre neoplastiche. Un nodulo polmonare comincia a essere visibile radiologicamente quando ha circa 1 cm di diametro; i noduli con dimensioni inferiori ai due centimetri sono tendenzialmente benigni, anche se l’incidenza della malignità delle lesioni solitarie con dimensioni inferiori ai 3 cm varia nelle casistiche dal 10 al 70 per cento (Ost 2003). Parrebbe confermarlo la statistica dei centri di cura delle malattie neoplastiche polmonari, in cui il 60 per cento dei noduli polmonari rimossi è benigno. <br />L’esecuzione routinaria degli esami radiologici rende sempre più frequente il riscontro di immagini di difficile interpretazione, dato che la radiografia standard non è in grado di definire con ragionevole sicurezza la benignità o la malignità della lesione (IELCAP 2006). <br />Un nodulo unico polmonare viene trovato nel 0,2 per cento delle lastre standard del torace e nel 51 per cento dei fumatori sopra i cinquant’anni studiati con la TC (Macmahon 2005). E’ quindi importante affidarsi a una diagnostica per immagini sicura (e il meno possibile invasiva) che limiti al massimo la rimozione chirurgica di noduli benigni (Welker 2005), ma abbia sufficiente sensibilità per quelli maligni. <br />Calcolo delle probabilità di malignità<br />Nella valutazione della possibile malignità di una lesione solitaria del polmone si devono considerare i molteplici fattori che più frequentemente si associano al tumore:</p><ul><li>il sesso maschile (in virtù della maggior frequenza dei fumatori maschi);</li><li>a familiarità per neoplasia polmonare;</li><li>un precedente tumore;</li><li>l’età avanzata (il tumore polmonare è raro nei soggetti con meno di 40 anni se non portatori di HIV);</li><li>il fumo (il rischio è proporzionale al numero di sigarette fumate e non torna al livello di base nemmeno con la sospensione del fumo, con possibile comparsa di un tumore dopo anni, Winer Muram 2006);</li><li>l’esposizione ad asbesto, radon e uranio.</li></ul><p>La signora Maria Giulia aveva come fattori di rischio la familiarità e forse il fumo passivo, ma era soprattutto la sua situazione emotiva a non lasciare scampo, sia per il contesto familiare in cui viveva sia per le precedenti esperienze di malattia dei familiari: la donna non era in grado di convivere con la benché minima incertezza, per cui ogni mossa diagnostica diventava urgente. Anche i familiari, abituati a scaricare su di lei tutte le loro difficoltà, volevano essere rassicurati subito sulla sua salute. A colmare il vaso hanno partecipato anche i colleghi radiologi, prospettando un’urgenza che ha alimentato ulteriormente le ansie. </p><p class="sottotitolo">Apparenza e prognosi</p><p>Le caratteristiche radiologiche del nodulo guidano l’atteggiamento in senso o aggressivo o di vigile attesa; se poi è possibile un confronto con le dimensioni del nodulo in precedenti radiografie, l’iter diagnostico è concluso. Un contorno lineare con tessuto polmonare circostante indenne è una caratteristica di benignità, mentre un bordo frastagliato con irregolarità a corona raggiata è suggestivo per neoplasia. La localizzazione del nodulo nel campo polmonare superiore soprattutto se a destra si associa più spesso a malignità. Metà degli adenocarcinomi è localizzata nelle aree più periferiche del polmone, mentre i carcinomi squamosi sono più centrali. La sede centrale o periferica dipende dalla diversa dimensione della sostanza cancerogena inalata: in caso di aspirazione di particelle fini (sigarette con filtro) che arrivano sino ai bronchioli più piccoli il tumore ha una sede più periferica (adenocarcinoma), mentre le particelle più grosse (sigarette senza filtro) non arrivano negli alveoli più distali e il tumore si impianta più centralmente (tumore a cellule squamose).<br />Nei piccoli noduli polmonari come quello della paziente della storia la radiografia standard del torace non è sufficientemente sensibile per riscontrare e interpretare eventuali calcificazioni. La disposizione di calcificazioni a central nidus, a popcorn, a lamine o diffuse nel nodulo deporrebbe per la benignità della lesione, soprattutto con dimensioni inferiori ai 3 cm. Invece, la sede eccentrica delle calcificazioni è sospetta per malignità. Purtroppo il 45 per cento dei noduli benigni non ha calcificazioni, mentre amartomi, lesioni istoplasmosiche o tubercolari sono caratterizzate dalla presenza di calcificazioni. <br />I dati che compongono la probabilità di rischio di malignità sono tre clinici (età, fumo e precedente storia di tumore) e tre radiografici (diametro, bordo spicolare e localizzazione nel lobo superiore). <br />Una persona come Maria Giulia con un nodulo al campo polmonare inferiore sinistro di dimensioni inferiori ai 3 cm, ma con familiarità ed esposizione al fumo passivo, andava senz’altro ulteriormente studiata con la TC del torace col mezzo di contrasto, più sensibile e specifica nel leggere le caratteristiche del nodulo, compresa la presenza delle calcificazioni e la definizione della struttura non solida o solida del nodulo, quest’ultima più frequente nelle lesioni maligne. Il 7 per cento dei noduli definiti calcificati alle lastre radiografiche si dimostrano poi privi di calcificazioni alla TC. Se la TC riesce a rilevare che più del 10 per cento dell’area sezionata contiene calcificazioni, il nodulo è quasi sicuramente benigno e la lesione va solo seguita e monitorata nel tempo per sorprendere eventuali modificazioni. <br />Questa paziente è stata sottoposta alla PET visto che la TC, fatta senza mezzo di contrasto per troppa fretta, non aveva aggiunto informazioni dirimenti la questione. <br />La PET sfrutta le caratteristiche metaboliche del tessuto polmonare neoplastico che fissa e utilizza, in modo diverso e maggiore rispetto al tessuto sano circostante, il mezzo di contrasto utilizzato: il 18 fluorodesossiglucosio, un analogo del glucosio. <br />Per i noduli con dimensioni da 1 a 3 cm la PET ha una specificità dell’83 per cento, un po’ superiore a quella per i noduli più piccoli (vedi la tabella alla pagina precedente).<br />La dimostrazione di uno stato ipermetabolico, specialmente nelle lesioni più piccole, è suggestivo di tessuto neoplastico e pertanto necessita di controllo istologico o citologico. Se il paziente ha più di 60 anni, una PET positiva è quasi sicuramente diagnostica di neoplasia; se la PET è negativa, la probabilità che ci sia un tumore è molto bassa (5 per cento). La PET toracica è anche in grado di rilevare l’interessamento di linfonodi mediastinici di dimensioni che sfuggono alla TC. Sensibilità e specificità della PET si riducono se ci sono infezioni o malattie non neoplastiche, che aumentano i falsi positivi. Al contrario, carcinoidi e carcinomi broncoalveolari hanno un metabolismo del glucosio basso, che può dare falsi negativi. La PET può essere utile quando c’è discordanza tra probabilità pretest di avere un cancro polmonare e risultato della TC (Gould 2003).</p><p><img src="/cms/files/immagini/oc070404tab1.jpg" alt="diagnosi noduli" title="diagnosi noduli" height="109" width="370" /></p><p class="SEbox"><b>BOX 1 | scoprire non e’ curare</b><br /><br />Uno studio pubblicato su Journal of American Medical Association contraddice le conclusioni dello studio IELCAP di cui si è dato conto nel numero di Occhio Clinico di gennaio (pagina 12): lo screening del polmone su fumatori non evita le morti per tumore. Gli autori dello studio pubblicato su JAMA, tra cui un gruppo di ricercatori italiani dell’Istituto nazionale dei tumori di Milano, hanno utilizzato un modello matematico per predire il numero di diagnosi di tumore, quindi hanno confrontato i dati ottenuti durante la sperimentazione eseguendo lo screening. Dopo 5 anni i tumori diagnosticati sono stati 144 anziché 44 e le resezioni polmonari ben 109 al posto delle 11 attese. <br />Quindi la diagnosi precoce ha funzionato e ha effettivamente aumentato del 90 percento i tumori operabili. <br />Nella figura A è evidente l’aumento delle diagnosi a cui ha condotto lo screening (linea continua) a confronto con le diagnosi previste (linea tratteggiata).<br />L’aumento di diagnosi ha indotto l’aumento delle resezioni polmonari (figura B).<br />Per i tumori in fase avanzata, invece, lo screening non aumenta molto le diagnosi: da 33 casi attesi si passa a 42 riconosciuti. Ma è soprattuto il dato sulla mortalità a smentire l’efficacia preventiva dello screening polmonare: 38,8 erano le morti per tumore attese dopo 5 anni e 38 sono state le morti effettive (figura C). <br />Insomma a cinque anni la mortalità per cancro polmonare osservata in tutti i soggetti dello studio si avvicina molto a quella attesa per i fumatori non sottoposti a screening. <br /><img src="/cms/files/immagini/oc070404box1a.jpg" alt="diagnosi tumore polmone" title="diagnosi tumore polmone" height="150" hspace="5" width="176" /><img src="/cms/files/immagini/oc070404box1b.jpg" alt="diagnosi tumore polmone" title="diagnosi tumore polmone" height="150" width="176" /><img src="/cms/files/immagini/oc070404box1c.jpg" alt="diagnosi tumore polmone" title="diagnosi tumore polmone" height="149" hspace="5" width="175" /></p><p class="sottotitolo">Fugare i dubbi</p><p>Quando la diagnostica per immagini è dubbia, il paziente va sottoposto o ad ago aspirato con ago sottile (se la lesione è periferica) o a biopsia transbronchiale o per via video toracoscopia (se la lesione è centrale). <br />L’ago aspirato dei noduli periferici permette di raccogliere materiale anche da noduli piccoli (5 mm). I soggetti da sottoporre a questo test devono poter mantenere l’immobilità durante la TC anche per 30 minuti, controllando gli atti respiratori, e non devono avere tosse. Pneumotorace (nel 25 per cento) ed emorragia sono le complicanze più frequenti della procedura. Se l’esame istologico o citologico permette una diagnosi precisa della lesione, l’iter diagnostico del paziente è concluso. Se invece il reperto è negativo per malignità, ma non permette una diagnosi precisa della lesione benigna, è possibile che la punta dell’ago non abbia toccato la zona neoplastica e che si tratti di una falsa negatività: il paziente va monitorato nel tempo con TC (in grado di cogliere differenze di 0.3 mm) o con rx (differenze di 3 mm): un aumento di dimensioni della lesione (si ricordi: un aumento del diametro dell’immagine lesionale del 30 per cento significa che il volume reale è raddoppiato) comporta una nuova biopsia o la rimozione del nodulo. Infatti, le linee guida per la diagnosi e il follow up dei noduli con diametro superiore ai 2,3 cm, se l’anamnesi del paziente è sospetta consigliano l’invio al chirurgo toracico. Se il rischio operatorio è alto è indicata la PET. Nei noduli più piccoli, se la probabilità di tumore pre test è bassa il paziente va monitorato con TC ogni tre mesi il primo anno e ogni sei mesi nel secondo. Se in questo lasso di tempo il nodulo non si modifica l’iter è concluso. Se invece c’è discrepanza tra la clinica e il risultato della TC o se il rischio di malignità è intermedio (diametro del nodulo tra 1,5 e 2,2 cm, età del paziente tra 45 e 60 anni, fumo attuale o cessazione da meno di 7 anni, bordo del nodulo dentellato) il paziente va sottoposto alla PET e, qualora persistano dubbi, a biopsia. </p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Christiansen JA et al. Characterization of the solitary pulmonary nodule: 18F FDG PET versus nodule – enhancement CT. A J Roent 2006; 187: 1361.<br /></li><li>Gould MK et al. Cost effectiveness of alternative management strategies for patients with solitary pulmonary nodules. Ann Int Med 2003; 138: 724.<br /></li><li>Macmahon H et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the <br /></li><li>Fleischner society. Radiology 2005; 237: 395.<br /></li><li>Ost D et al. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348: 2535.<br /></li><li>Ost D et al. Management strategies for the solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 272.<br /></li><li>The International Early Lung Cancer Action Program Investigators. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 2006; 355: 1763.<br /></li><li>Welker JA et al .Repeat needle biopsies combined with clinical observation are safe and accurate in the management of a solitary pulmonary nodule. Cancer 2005; 103: 599.<br /></li><li>Winer Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology 2006; 239: 34. <br /></li></ul>