Queste note sono da sballo

<p class="sommario">Ecco una parte del fitto scambio di messaggi tra i Medici in rete (MIR), sulle di nuove disposizioni prescrittive dell’AIFA.</p><p class="sottotitolo">Vai con la 13!</p><p><i><b>Paolo Bòzzolo </b><br /> Carugate (Mi)</i><br /> La scomparsa dell’obbligo del piano terapeutico per dosaggi alti di atorvastatina e rosuvastatina e per l’associazione simvastatina-ezetimibe, da un lato potrebbe semplificare la vita ai medici di medicina generale, ma, dall’altro, potrebbe innescare un profluvio di suggerimenti di prescrizione dell’associazione statina-inibitore dell’assorbimento, da parte degli specialisti. Nel corso degli ultimi 12 mesi, in regime di piano terapeutico, non ne ho avuto mai richieste: vedremo, nel corso del tempo, cosa cambierà.</p><p><i><b>Beppe Belleri </b><br /> Flero (BS)</i><br />Io ho apprezzato la novità avendo dovuto fare i salti mortali per ottenere il PT per prescrivere simvastatina-ezetimibe a una donna che viaggiava regolarmente sui 300 di colesterolo totale nonostante i dosaggi massimi di statina. </p><p class="sottotitolo">Si nota di più la 4 senza indicazione o l’indicazione senza nota?</p><p><b><i>Beppe Belleri </i></b><br />Il foglietto illustrativo del pregabalin recita: «Dolore neuropatico periferico: viene utilizzato per trattare il dolore cronico causato da un danno del sistema nervoso. Diverse malattie possono sono causare dolore neuropatico periferico, come il diabete o l’herpes zoster. Le sensazioni di dolore possono essere descritte come calore, bruciore, pulsazioni, dolori folgoranti, dolori lancinanti, dolori acuti,  crampiformi,  pungenti, formicolio, intorpidimento. Il dolore neuropatico periferico può anche essere associato ad alterazioni dell’umore, disturbi del sonno e fatica e può avere un impatto sull’attività fisica e sociale e sull’intera qualità della vita. Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia di pregabalin in pazienti al di sotto dei 18 anni con dolore neuropatico o periferico. Epilessia: viene utilizzato per trattare alcune forme di epilessia negli adulti (attacchi epilettici parziali con o senza generalizzazione secondaria)». Quindi, se non capisco male, l’uso psichiatrico è fuori scheda e non è prescrivibile a carico del SSN e quindi gli ansiosi dovranno mettere mano al portafoglio. Chi avvisa gli psichiatri?<br /><br /><b><i>Claudio Pasciutti <br /> Arona (No)</i></b><br />In coda alle particolari avvertenze, la nota 4 spiega che per le indicazioni quali l’epilessia il pregabalin non è assoggettato a nota limitativa. Quindi, per fare qualche esempio, nevrite posterpetica: sì con nota; sciatalgia: ricetta bianca; epilessia: ricetta rossa senza nota. Non sarà surreale (come dicono molti), ma lineare neppure. A proposito di piani terapeutici, purtroppo restano quelli per i colliri anti glaucoma.<br />Ci vorrà un altro armadio per contenerli tutti.<br /><b><i><br /> Paolo Bòzzolo</i></b> <br />Diciamo che sono saltati almeno due usi frequenti del gabapentin: nevriti da compressione (tipo sciatica) e terapia di supporto (al pari di altri antiepilettici) nel trattamento della depressione (che peraltro non è indicata in scheda tecnica). Per il fratellino pregabalin, l’uso in psichiatria è appena iniziato, ma sono sicuro che, visto il costo e il colosso che ci sta dietro, nel giro di poco decollerà.<br /><br /><b><i>Adriana Loglio <br /> Brescia</i></b><br />Lo psichiatra del CPS della mia zona ha prescritto su ricettario rosso il pregabalin a una paziente psicotica. Quando l’ho contattato per avvisarlo che non avrei potuto continuare a prescriverlo a spese del SSN, si è rivelato molto sorpreso. L’informatore gli aveva detto che il farmaco era prescrivibile e non sapeva che in scheda tecnica non fosse prevista questa indicazione. Tuttavia è una svista da poco, se pensate che, proprio ieri, un urologo ha dimesso una donna con calcolosi pre vescicale prescrivendole, su ricettario rosso, oltre all’antibiotico, il tamsulosin!<br /><b><br /> </b><i><b>Roberto Ferigolli </b><br /> Cona (Ve)</i><br />Penso che qualche grattacapo la nota 4 ce lo darà: mentre sul sito della ditta produttrice la scheda tecnica del pregabalin è aggiornata al 2005 e non riporta l’indicazione per il disturbo d’ansia generalizzato, il bugiardino che ho sottomano, diversamente da quello citato da Beppe Belleri, la riporta. In calce c’è la dicitura: questo foglio è stato approvato l’ultima volta il 4 aprile del 2006.<br /><br /><i><b>Casulini Massimo</b></i><br /><i>Vicolungo (No)</i><br />Nel testo ufficiale della nota 4, sotto la voce «particolari avvertenze» c’è scritto: «L’impiego di questi farmaci per le restanti indicazioni autorizzate (trattamento della depressione per la duloxetina e dell’epilessia per gabapentin e pregabalin) non è assoggettato a nota limitativa».<br />Quindi, praticamente, tanto valeva limitarsi a ribadire nella prefazione alle note che la rimborsabilità di tali farmaci è prevista solo per le indicazioni presenti in scheda tecnica. <br /><br /><i><b>Bruno Dell’Aquila </b><br /> Roma</i><br />Io invece interpreto che la nota va messa sulla ricetta anche se la duloxetina viene usata per la depressione e il gabapentin per l’epilessia, sia per semplicità d’uso dei software gestionali che diventerebbero ingestibili sia per evitare ulteriore confusione con i farmacisti che già sono sufficientemente difficili da trattare.<br /><br /><i><b>Venuti Marco</b> <br /> Udine</i><br />Vorrei far notare che prescrivere la duloxetina con nota 4 in un paziente depresso può comportare seri rischi in caso di controlli da parte della guardia di finanza (ormai all’opera in varie Regioni). Infatti, apponendo la nota 4 in pratica si certifica che il paziente è affetto da neuropatia diabetica documentata dal quadro clinico e strumentale: e questa è una condizione di facile controllo anche solo incrociando i dati delle prescrizioni/esenzioni del paziente. <br /><br /><i><b>Renato Rossi </b><br /> Verona</i><br />Anzi, l’interpretazione potrebbe essere diametralmente opposta: la nota 4 prevede la rimborsabilità della duloxetina per tutte le forme di depressione, mentre per il dolore neuropatico la rimborsabilità è prevista solo per la neuropatia diabetica. In altre parole se io scrivo nota 4, vuol dire che certifico che il paziente ha o una depressione o una neuropatia diabetica. Se invece uno ha un dolore neuropatico da neuropatia post-erpetica devo prescrivere la duloxetina su ricettario privato. Poi c’è il problema del farmacista che se non vede scritta la nota farà di sicuro storie. Certo se si voleva fare le cose semplici bastava scrivere: «Gabapentin e pregabalin rimborsabili solo per epilessia e dolore neuropatico da neoplasia o da nevralgia post-erpetica o da neuropatia diabetica. Duloxetina rimborsabile solo per depressione e dolore neuropatico da neuropatia diabetica».<br />Certo, era troppo sintetico e facile: le note hanno la capacità di complicare le cose semplici, non è mica da tutti: per esempio, come vi comportate con l’aciclovir prescritto per la profilassi delle infezioni da herpes in un immunodepresso: ci scrivete o no la nota 84? <br /><br /><i><b>Vincenzo Antinucci</b><br /> Roma</i><br />A me, invece, sembra che il testo esplicativo riguardo alla nota 4 (background, evidenze disponibili, particolari avvertenze) non faccia una grinza. Vogliamo cercare di restare medici e leggere le note AIFA come un qualsiasi lavoro scientifico? Prenderò una valanga di critiche, ma sto lottando disperatamente per restare medico e non essere risucchiato dal burosauro.<br /><br /><i><b>Alberto Piselli</b><br /> Bra (Cn)</i><br />Oggi è arrivato un chiarimento dal Servizio farmaceutico della mia ASL (Cn 18): « Si conferma che solo la patologia “neuropatia” è assoggettata alla limitazione della nota (neuropatia post-erpetica e quella associata a malattia neoplastica per gabapentin e pregabalin, neuropatia diabetica per duloxetina, gabapentin e pregabalin). Mi sembra che ciò chiarisca bene la questione. </p><p class="sottotitolo">Dodecafonia ministeriale</p><p><i><b>Salvatore Romano</b><br /> Rapallo (Ge)</i><br />Le note 9 e 9bis sono state abolite e anzi, ora che ticlopidina costa quasi quanto l’aspirina,  se ne caldeggia l’uso:  che le note presentano come scientifiche motivazioni solo economiche? La farmaco-economia è legittima, ma non dovrebbe intralciare la competenza diagnostico terapeutica esercitata in scienza e coscienza, per di più con il tacito assenso dei nostri sindacati.<br />La stessa cosa era successa per gli inibitori di pompa, che prima non si potevano prescrivere nella gastroprotezione da FANS. Intanto noi dovevamo vedercela quotidianamente con le lettere di dimissione che prescrivevano sistematicamente inibitori di pompa (quanto erano ignoranti, allora, costoro, a non dare il  misoprostolo!). Oggi, finalmente, anche la nota 1 ammette che gli inibitori di pompa proteggono più del misoprostolo, ma ci sono voluti lo studio Astronaut, 10 anni di pazienza da parte nostra e chissà quanti malati con ematemesi!<br />Non esiste più la nota 58, ma l’uso dell’ossigeno liquido è concesso dall’ASL su richiesta  dallo pneumologo di riferimento della ASL stessa.<br /><br /><b><i>Paolo Bòzzolo</i></b><br />Non è esattamente  così: con comunicazione 8817 del 25 gennaio 2007, l’AIFA ha confermato che la nota 58, relativa all’ossigeno liquido e gassoso, è tuttora vigente e che, in particolare,  l’ossigeno liquido è a carico del SSN limitatamente all’insufficienza respiratoria cronica in ossigeno terapia a lungo termine.<br />Si sottolinea che l’ossigeno sia liquido sia gassoso rientra nel prontuario della distribuzione diretta (PTH), potendo essere erogati direttamente ai pazienti in dimissione al fine di garantire la continuità dell’assistenza ospedale-territorio.</p>