Note AIFA; modulazioni e alterazioni in chiave (clinico economica)

<p class="firma"><b>Donatella Sghedoni </b><br />Servizi sanitari di base<br />ASL Milano</p><p class="sommario">La versione integrale delle note AIFA 2006-2007 è consultabile sul sito dell’Agenzia italiana del farmaco. </p><p>La prima novità delle note per l’uso appropriato dei farmaci (vedi il riquadro1), entrate in vigore il 25 gennaio, comincia dalla struttura e dal processo che ha portato alla loro revisione. Questa volta, infatti, essa è stata svolta dalla Commissione tecnico scientifica dell’AIFA con il supporto di un sottogruppo di lavoro costituito da rappresentanti della medicina generale (FIMMG, SIMG, SNAMI), dei medici ospedalieri, delle Regioni e degli operatori del settore (tra cui Farmindustria e rappresentanti delle industrie che producono farmaci generici). <br />Tale metodo, e i principali punti controversi per le singole note, erano stati esplicitati sul numero 5-6 del 2005 del Bollettino di informazione sui farmaci (BIF), inviato come sempre a tutti i medici italiani e comunque anch’esso reperibile sul sito AIFA. <br />Per ogni nota è stato seguito un nuovo schema:  come in passato, è rimasto evidenziato in riquadro il cosiddetto «executive summary» (la parte più strettamente regolatoria),  seguita dal «background» (inquadramento generale), dalle «evidenze disponibili» e dalle «particolari avvertenze» (osservazioni sui principali rischi e limiti d’uso). Infine, come in passato, c’è una bibliografia e, per la prima volta, ci sono la data dell’attuale aggiornamento (novembre 2006 per tutte) e la data del prossimo aggiornamento previsto, che è per la maggior parte dei farmaci il novembre 2007, ma è anticipata al giugno prossimo per i più discussi (antidolorifici, gastroprotettori, ipolipemizzanti, FANS e coxib, alendronati). C’è da sperare che il rispetto delle scadenze caratterizzi, in controtendenza alle abitudini nazionali, il lavoro dell’AIFA. <br />E’ stato esplicitato che, in ogni caso, il contenuto delle note AIFA non può contraddire le schede tecniche dei farmaci e che non ha valore retroattivo: esclude, cioè, i trattamenti iniziati precedentemente fino al successivo controllo da parte del medico o della struttura specialistica, deroga che finora era prevista solo per la richiesta del piano terapeutico per certi colliri anti glaucoma. <br />La ticlopidina diventa di prescrizione libera e si sottolinea che una metanalisi sull’utilizzo dopo inserimento di stent non indica significative differenze di efficacia fra questo farmaco e il clopidogrel, la cui prescrizione a lungo termine (6 mesi prorogabili a 12) a carico del SSN è limitata ai pazienti con controindicazioni ad ASA o ticlopidina, affetti da ictus ischemico o da sindromi coronariche acute senza innalzamento del tratto ST e vincolata alla redazione di piano terapeutico (PT). Il clopidogrel è ammesso nelle applicazioni di stent medicati e non,  solo per 6 mesi (vedi il riquadro 1).<br />Il federalismo fa capolino con l’inserimento in molte note delle particolari disposizioni delle Regioni e delle Provincie autonome (vedi la nuova nota 3 sul tramadolo), che potrebbero rafforzare differenze fra pazienti con uguali indicazioni, ma residenti in regioni diverse anche per farmaci importanti, come sono appunto quelli per il dolore.<br />La Regione Lombardia, per esempio, il 24 gennaio ha emanato una circolare che, oltre ad aggiornare i centri specialistici autorizzati a redigere piani terapeutici, ne allega uno già definito per parte della nota 79 su teriparatide e ormone paratoroideo e specifica che potrà essere redatto solo da specialisti in reumatologia o che operano in centri per la cura del metabolismo osseo e dotati degli apparecchi per la misurazione della massa ossea previsti dalla nota, che si chiede alle ASL di censire. I piani hanno durata massima di un anno, salvo diverse indicazioni delle note.<br />La politica di passaggio da nota a piano terapeutico predefinito è preannunciata per altre classi di farmaci a prescrizione specialistica , le cui note (la 12 per eritropoietina e nuove preparazioni; le 30 e 30 bis per i fattori di crescita dei leucociti; le 32 e 32 bis per interferoni e lamivudina) rimangono in vigore fino a quando non sarà pubblicato il PT con un provvedimento specifico. Vista la ribadita attribuzione di responsabilità agli specialisti nella prescrizione, sarebbe bene che le ASL e le aziende ospedaliere verificassero l’adesione al provvedimento AIFA delle categorie di specialisti più coinvolti. </p><p class="AMbox"><b>BOX 1 | Quanto deve durare l’anti aggregazione con gli stent</b><br /><br />Studi recenti hanno per altro suggerito la necessità della doppia terapia antiaggregante (ASA + clopidogrel) con il secondo farmaco assunto per un lungo periodo e nei pazienti a maggior rischio trombotico (diabetici) anche per sempre (Angiolillo 2007, Grines 2007). Uno studio osservazionale (Eisenstein  2007) ha valutato l’incidenza di eventi ischemici mortali e non in pazienti trattati con stent medicato (DES) o stent convenzionale (BMS) e seguiti per 12-24 mesi. E’ stato correlato la durata dell’impiego di clopidogrel con l’incidenza a lungo termine degli eventi: nei pazienti con stent medicati il farmaco determina una riduzione di morte e IMA a 12 mesi se assunto regolarmente nei primi 6, e a 24 mesi, se assunto nei primi 12, ma la stessa correlazione non è confermata con lo stent convenzionale. L’osservazione, che suggerisce l’opportunità di una somministrazione prolungata del tienopiridinico, va verificata con uno studio prospettico randomizzato.</p><p class="sottotitolo">Lente d’ingrandimento</p><p>Tra le molte novità (vedi il riquadro 2) sono da segnalare: </p><ul><li>la nuova nota 3 per il tramadolo ne autorizza la prescrizione per il dolore lieve e moderato in corso di patologia neoplastica o degenerativa;</li><li>la nuova nota 4 per gabapentin, pregabalin e duloxetina per il dolore neuropatico grave e persistente per la prima volta riguarda una sola indicazione lasciando le altre autorizzate in fascia A (vedi il riquadro 3);</li><li>la nota 10 per l’acido folico rimborsa il dosaggio di 400 mcg senza limitazioni alle donne in età fertile che pianificano una gravidanza, per la profilassi primaria dei difetti dello sviluppo del tubo neurale;</li></ul><p>la nota 13 per gli ipolipemizzanti toglie il piano terapeutico per gli alti dosaggi di statine. Si sottolinea la necessità di basarsi non sui valori di colesterolo, ma sul calcolo globale del rischio cardiovascolare (carte su www.cuore.iss.it). Per pazienti oltre i 70 anni la decisione clinica spetta al medico; in ogni caso, la terapia farmacologica deve essere preceduta da almeno tre mesi di «dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le cause di dislipidemia familiare o dovute ad altre patologie. Le correzioni delle abitudini alimentari, l’aumento dell’attività fisica, insieme con la sospensione del fumo, devono essere significativi, permanenti e mantenuti anche quando viene iniziata la terapia farmacologica». Va detto che tre mesi sono un periodo che in letteratura non è considerato sufficiente per fornire risultati misurabili e che la modifica degli stili di vita potrebbe rimanere lettera morta se il Sistema sanitario non considererà la sua promozione una priorità. L’investimento per l’informazione al pubblico e per la formazione dei medici a un counselling efficace dovrebbe essere almeno una frazione delle cifre enormi che l’industria investe nell’informazione sulle statine;</p><ul><li>la nota 48 sugli inibitori di pompa distingue chiaramente fra la durata del trattamento di 4-6 settimane e la durata prolungata, da rivalutare dopo un anno, adottabile nelle forme di reflusso gastroesofageo recidivante. L’endoscopia non è condizione necessaria alla diagnosi di reflusso, ma è raccomandata nelle forme gravi o recidivanti dopo i 45 anni. Inoltre, è stabilito che gli inibitori di pompa sono i farmaci più efficaci nel reflusso, specie se c’è esofagite, e che, nella maggior parte dei casi, sono sufficienti trattamenti con somministrazioni discontinue o a dosi ridotte;</li><li>la nota 66 equipara FANS non selettivi e coxib, con la conclusione temporanea che i coxib  debbano prudenzialmente essere riservati ai pazienti ad alto rischio di effetti avversi gastrointestinali e non a rischio cardiovascolare elevato;</li><li>la nota 75 aggiunge all’alprostadil: sildenafil, vardenafil e tadalafil, sempre limitatamente alla disfunzione erettile da lesioni permanenti del midollo spinale;</li><li>la nota 78 per i colliri antiglaucoma conferma la necessità di PT, ma compilati da specialisti individuati dalle Regioni (a breve), invece che di strutture specialistiche delle Aziende sanitarie, come in precedenza;</li><li>la nota 79 per i bifosfonati aggiunge alcuni principi attivi e ricomprende anche la 79 bis per la teriparatide e l’ormone paratiroideo (solo con PT). Condiziona l’utilizzo della terapia, le cui indicazioni vengono comunque estese, a un precedente counselling sullo stile di vita e a eventuale integrazione con sali di calcio e vitamina D3 e, per la prevenzione primaria, a particolari valori di T-score, misurato con DXA o ultrasuoni in strutture pubbliche o accreditate;</li><li>permane la vecchia nota 58 per la prescrizione dell’ossigeno liquido e gassoso.<br /></li></ul><p>Ulteriori chiarimenti da parte dell’AIFA e delle Regioni, specie se tra loro coerenti, potrebbero essere d’aiuto nella prescrizione.</p><p class="AMbox"><b>BOX 2 | note, semitoni e alterazioni  (www.agenziafarmaco.it)</b><br /><br />    1    gastroprotettori-misoprostolo + diclofenac<br />    2    acidi biliari<br />    3    farmaci terapia dolore: tramadolo<br />    4    gabapentin, pregabalin, duloxetina<br />    5    enzimi pancreatici<br />    8    levocarnitina <br />    9    e 9bis ticlopidina e clopidogrel (abolite e sostituite per il clopidogrel da necessità di piano terapeutico con indicazioni specifiche)<br />    10    acido folico, cianocobalamina, idrossicobalamina <br />    11    acido folinico e suoi analoghi<br />    12    eritropietina e nuove preparazioni (in vigore fino a pubblicazione PT AIFA)<br />    13    ipolipemizzanti: fibrati, statine e omega 3 (senza più necessità di PT per alti dosi) <br />    15    albumina umana <br />    28    medrossiprogesterone, megestrolo<br />    30    e 30bis fattori di crescita dei leucociti: filgrastim, lenogastrim e molgramostim, pegfilgrastim (in vigore fino a pubblicazione PT AIFA)<br />    31    sedativi della tosse: diidrocodeina, diidrocodeina + ac. benzoico, levodropropizina <br />    32    e 32bis interferoni e lamivudina (in vigore fino a pubblicazione PT AIFA)<br />    36    ormoni androgeni: testosterone e metiltestosterone <br />    39    ormone della crescita (somatotropina) <br />    40    analoghi della somatostatina: lanreotide, octreotide<br />    41    calcitonina<br />    42    bifosfonati: acido etidronico, acido clodronico <br />    48    farmaci antiulcera: antiH2 e inibitori di pompa<br />    51    analoghi RH: buserelina, goserelina, leuprorelina, triptorelina <br />    55    antibiotici iniettabili per uso territoriale<br />    56    antibiotici per continuità ospedale-territorio <br />    57    antiemetici (antagonisti dei recettori serotoninergici)<br />    59    lassativi osmotici: lattitolo e lattulosio<br />    65    farmaci per la sclerosi multipla: glatiramer acetato e interferoni <br />    32    FANS non selettivi e COXIB (vedi elenco)<br />    74    farmaci per l’infertilità femminile e maschile <br />    75    farmaci per la disfunzione erettile: alprostadil, sildenafil, vardenafil, tadalafil<br />    76    sali di ferro<br />    78    colliri antiglaucoma <br />    79    bifosfonati e teriparatide e ormone paratiroideo (vedi anche PT) <br />    82    antileucotrienici: montelukast, zafirlukast <br />    83    lacrime artificiali<br />    84    farmaci attivi sui virus erpetici: aciclovir, brivudin, famciclovir, valaciclovir<br />    85    farmaci per Alzheimer (inibitori dell’acetilcolinesterasi): donepezil, galantamina e rivastigmina<br />    87    antispastici urinari: ossibutinina<br />    88    cortisonici per uso topico<br />    89    antistaminici</p><p class="AMbox"><b>BOX 3 | L’aifa risponde  (7 febbraio 2006)</b><br /><br />In risposta al quesito presentato dalla FIMMG Nazionale sulla nota 4, l’Agenzia Italiana del Farmaco precisa quanto segue: si autorizza l’impiego dei farmaci in nota solo in condizioni in cui il dolore neuropatico, per una diagnosi certa, sia correlato a specifiche condizioni :<br />• herpes zoster, malattia neoplastica: gabapentin, pregabalin;<br />• diabete: duloxetina, gabapentin, pregabalin;<br />Il gabapentin e il pregabalin non sono rimborsati per indicazioni meno selettive quali il dolore neuropatico periferico in generale. <br /><br />Per le restanti indicazioni autorizzate la fascia di rimborsabilità non cambia:<br />• gabapentin: epilessia, fascia A;<br />• pregabalin: epilessia, fascia A; disturbo d’ansia (indicazione recepita dall’EMEA, ma attualmente non dal sistema di rimborso italiano), fascia C;<br />• duloxetina: depressione maggiore, fascia A<br />Antonio Addis<br />Ufficio Informazione <br />e Comunicazione AIFA</p><p>Una selezione di commenti di colleghi alle note AIFA tratti dalla lista di discussione MIR (Medici in rete) è pubblicata su questo numero alle pagine 31 e 32.  </p><p class="bibliografia">Bibliografia</p> <ul><li>Angiolillo DJ et al. Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease: results of the optimizing antiplatelet therapy in diabetes mellitus (OPTIMUS) study. Circulation 2007; 115: 708.<br /> </li><li>Eisenstein EL et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007; 297: 159<br /> </li><li>Grines C et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. A science advisory from the American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Interventions, American College of <br /> </li><li>Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians.Circulation 2007; 115: 813.  <br /> </li></ul>