Il medico di famiglia impara a distanza a dosare l'anticoagulante

<p class="firma"><b>Serena Avezzù  </b><b> </b><br /> responsabile formazione, <br /> ASL Parma<br /> <br /> <b>Paolo Schianchi</b><br /> medicina generale <br /> Felino (Pr)</p><p class="sommario">Nei corsi di formazione, la frequenza in una sala o in un’aula viene sempre più spesso sostituita dal sedersi davanti a un PC, in orari e tempi scelti dal discente.</p><p class="caso"><b>IL CASO | La TAO sorvegliata dal curante</b><br /> <br /> A partire dal 2003, un piccolo gruppo di medici di famiglia, coordinati dall’allora direttore del Centro emostasi, ha testato la fattibilità di controllare nei propri ambulatori la terapia anticoagulante orale (TAO): dopo un prelievo dal polpastrello del paziente, il medico effettua la misurazione dell’INR tramite un apparecchio portatile; quindi, con il proprio computer, si collega al software del centro emostasi, dove sono conservati i precedenti dati del paziente e qui, utilizzando gli stessi mezzi dei colleghi specialisti, elabora la risposta, che verrà stampata e consegnata all’assistito. Il tutto in circa 15 minuti, con la comodità, per il paziente, di attendere l’esito rimanendo tranquillamente seduto nell’ambulatorio del proprio medico di famiglia.<br /> Attualmente sono 30 i medici che già operano nel modo descritto e altri 30 lo faranno a breve; l’ambizioso obiettivo è di coinvolgere nel progetto la maggior parte dei medici della provincia di Parma, grazie anche alla diffusione della medicina di gruppo, che prevede la presenza nei poliambulatori di un’infermiera. <br /> Proprio perché esso ha una parte preponderante nella gestione della TAO dall’ambulatorio medico, si è ritenuto di utilizzare lo strumento informatico anche per la formazione dei medici interessati.</p><p><br /> «Mauro, devi applicarti di più, se non ti vedo collegato, almeno un po’, non so come farai a passare l’esame». La reprimenda, apparentemente incomprensibile, potrebbe essere sempre più diffusa, via via che si estende la formazione a distanza (FAD), in cui la frequenza viene calcolata come tempo che si rimane collegati  al fornitore della formazione. <br /> Per la costruzione del corso citato nella storia d’apertura e denominato «Il medico di medicina generale responsabile della gestione integrata della terapia anticoagulante orale (TAO)», l’Azienda unità sanitaria di Parma ha utilizzato una piattaforma (sito) che era già stata sviluppata per un progetto più generale con altre Aziende sanitarie dell’Emilia (http://weblearning-home.agactel.it/<br /> weblearning/; vedi il riquadro 1). Si è scelta una metodologia e-learning che prevedesse una forte motivazione e un ruolo attivo del discente con utilizzo personalizzato del percorso, ma anche un’interazione fra i tutor e i partecipanti, con la possibilità, sul lungo periodo, della costituzione di una comunità di pratica on line su questo specifico tema (gestione integrata TAO) così come richiesto anche dai partecipanti nel questionario di ingresso. <br /> Il gruppo di progetto ha costituito a sua volta un gruppo di apprendimento formato da sei persone, tre le quali c’erano esperti di contenuti ed esperti di processi formativi, in grado di collaborare per la costruzione del percorso. Per privilegiare l’apprendimento legato a processi di tipo collaborativo, sin dall’inizio si sono inserite due figure di tutor che potessero accompagnare i discenti nel corso. <br /> La costruzione cooperativa del corso è costata ai partecipanti al gruppo di progetto un lavoro di 10 mesi, tra il momento iniziale di costituzione del gruppo e quello di erogazione del corso, con incontri in presenza mensili e con scambi di e-mail molto frequenti. E’ stata di fondamentale importanza la definizione fin dall’inizio di regole e scadenze temporali nella realizzazione delle varie fasi del progetto, così come utilissima si è rivelata la costruzione della modulistica che ha consentito di seguire una traccia progettuale, permettendo la flessibilità necessaria per la messa in atto delle varie azioni.<br /> Si è optato per la modalità di erogazione «mista» perché si è ritenuta indispensabile per l’efficacia del corso l’integrazione fra la partecipazione on line e quella di persona. Si sono perciò previsti due incontri in presenza: quello iniziale nel quale i tutor hanno potuto socializzare con i colleghi e i discenti hanno conosciuto gli altri partecipanti e il gruppo di progettazione. In quell’occasione si sono date indicazioni sugli obiettivi formativi del corso, sulle varie attività proposte, sulle modalità operative del lavoro da svolgere a distanza e si è fatta una riflessione sui contenuti proposti. Inoltre, è stato somministrato un questionario per la valutazione delle aspettative dei discenti sul corso. Alla fine del percorso è stata prevista una giornata conclusiva articolata in due momenti:<br /> </p> <ul><li>comunicazione dell’esito del questionario finale,  somministrazione di un questionario per esaminare il divario fra  aspettative e risultati,  consegna dei crediti ECM;</li><li>prova pratica, abilitante, per coloro che vorranno effettuare la gestione integrata della TAO nel loro ambulatorio.</li></ul> <p>Il corso ha una durata complessiva di 30 giorni a partire dalla prima giornata in presenza, ma si è deciso, poiché si tratta della prima esperienza, di svolgere la seconda e ultima giornata in presenza a 60 giorni dalla prima, proprio per poter dar modo a tutti i partecipanti di ultimare il corso stesso.<br /> Al termine di ogni modulo a distanza è stato previsto un test di autovalutazione eseguibile due volte. Le risposte esatte necessarie a superare il test devono essere almeno l’80 per cento di quelle proposte (circa 10 per modulo). <br /> Nel caso che il test non sia superato neppure alla seconda prova, il sistema prevede che non sia possibile proseguire con i moduli successivi, ma debba essere contattato il tutor di riferimento. Il risultato del test finale (da eseguirsi al termine del quinto modulo) sarà accessibile solo ai docenti e ai tutor e sarà comunicato ai discenti nel corso dell’ultimo modulo (il sesto) in presenza, nel quale verrà sostenuta anche la prova pratica che abiliterà il medico alla gestione della TAO nel suo ambulatorio. I costi di produzione del materiale informatico si sono rilevati molto più alti del previsto, ma il prodotto finale è di ottima qualità, chiaro e facilmente utilizzabile (vedi il riquadro 2 a pagina 27) e potrà essere riutilizzato per altre edizioni e, con piccole modifiche, anche erogato ad altri target di discenti. Infine, aver unito una metodologia innovativa come l’e-learning con una metodologia tradizionale (apprendimento pratico dello strumento da usare) è sicuramente un altro valore aggiunto, perché l’utilizzo di più metodologie formative aumenta la possibilità di apprendimento dei partecipanti.  Per concludere: «Mauro, dai che ce la fai…basta un po’ di impegno, così come ce l’hanno messo il tuo tutor e il gruppo di progetto per fornirti questo prodotto formativo».</p> <p class="AMbox"><b>BOX 1 | piattaforma e contenuti di un corso fad</b><br /> <br /> La piattaforma scelta offre gli strumenti consueti per la gestione di un corso e-learning (forum, link, contatti con i tutor, eccetera) e permette a utenti abilitati (il gruppo di progetto) di monitorare costantemente la fruizione del corso da parte dei discenti e di visualizzare gli errori dei test, sia quelli di autovalutazione sia quello finale, dei singoli partecipanti. La buona sinergia creata fra il gestore della piattaforma, il fornitore del software utilizzato per le esercitazioni e l’esperto di contenuti ha permesso di costruire le unità didattiche e i moduli formativi in maniera collaborativa, evidenziando, a mano a mano che il prodotto prendeva forma, gli errori, le dimenticanze e le ridondanze. E’ importante specificare che quando si parla di prodotto, in un corso e-learning, si intende l’intero pacchetto formativo creato e pronto per la fruizione da parte dei discenti. Sono stati necessari circa cinque mesi per la trasformazione del materiale cartaceo in formato elettronico Flash player. I contenuti (moduli formativi e unità didattiche) sono stati costruiti secondo le seguenti modalità, facendo coincidere le unità didattiche con gli obiettivi di apprendimento attraverso la costruzione di blocchi indipendenti di materiale formativo:<br /> • chiarezza dell’esposizione;<br /> • mappatura della sequenza didattica<br /> • organizzazione gerarchica delle sequenze didattiche;<br /> • relazione con gli obiettivi del corso.<br /> A differenza dei corsi tradizionali che si affidano a materiali dal costo relativamente basso (lucidi, presentazioni in Power point, dispense tratte da testi o articoli, scritti dei docenti), un corso e-learning prevede un investimento notevole per la realizzazione del materiale, perché si appoggia e basa il suo valore proprio sui materiali e sulla loro qualità. In questo caso, si è visto che circa il 90 per cento della spesa complessiva si è concentrata nella trasformazione del materiale da cartaceo a elettronico. <br /> </p> <p class="AMbox"><b>B</b><b>OX 2 |  Il prodotto finale: costruzione ed erogazione</b><br /> <br /> Il gruppo di progetto ha realizzato dapprima un’analisi di tipo organizzativo rivolta soprattutto al coordinamento tra le varie figure interessate, per poter promuovere il cambiamento nella strutturazione dei processi formativi da attuare. Per la progettazione esecutiva ci si è avvalsi di una modulistica costruita appositamente e formata da sei schede, ognuna delle quali esaminava in dettaglio vari aspetti del progetto. In particolare, la scheda numero 4 era relativa all’articolazione dei moduli e delle unità didattiche, ossia all’articolazione dei contenuti, delle esercitazioni e dei test di valutazione. I moduli, ovvero le lezioni in cui il corso era suddiviso,  sono stati articolati nel seguente modo:<br /> • primo modulo (da attuarsi in presenza): organizzazione del controllo della TAO<br /> • secondo modulo (a distanza): fisiopatologia della coagulazione; i dicumarolici; il laboratorio di coagulazione e la sorveglianza della TAO;<br /> • terzo modulo (a distanza): indicazioni alla terapia con anticoagulanti orali e relativa durata;<br /> • quarto modulo (a distanza): la gestione pratica della TAO;<br /> • quinto modulo (a distanza): la gestione della TAO nell’ambulatorio del MMG;<br /> • sesto modulo (in presenza): conclusioni e prova pratica.<br /> Prima dell’erogazione, è stato chiesto ad alcuni medici che già praticano la gestione integrata della TAO presso il loro ambulatorio di testare il corso, per rilevare le eventuali criticità del percorso formativo. I loro (pochi) suggerimenti  sono stati accolti, inserendo le modifiche richieste nel prodotto prima dell’erogazione ai partecipanti.<br /> E’ stato trasmesso l’annuncio di avvio del corso e l’invito all’iscrizione a tutti i medici convenzionati, specificando che si trattava di un corso sperimentale a numero chiuso (non più di venti partecipanti nella I edizione). <br /> Hanno aderito 21 medici (5 del Distretto di Parma città, 5 del Distretto sud est di Langhirano, 8 del Distretto di Fidenza, 3 del Distretto Valli Taro e Ceno). </p>