E' difficile riconoscere una divoratrice pentita

<p class="firma"><b>Ludovica Caputo</b><br />Medicina generale<br />Milano</p><p class="sommario">I disturbi del comportamento alimentare sono frequenti nella società occidentale, nelle loro due forme: anoressia e bulimia nervosa. Il medico di famiglia ha un ruolo fondamentale nel processo diagnostico e terapeutico.</p><p class="caso"><b>IL CASO | Un segreto difeso a oltranza</b><br /><br />Conosco Giulia H. da quando faceva le scuole medie: una ragazzina studiosa, senza grilli per la testa, con due genitori attenti e una famiglia serena. Al liceo ha un’ottima media e così pure all’università. Non ha mai avuto altro che le solite malattie invernali da raffreddamento.<br />Negli ultimi 4 o 5 anni, però, verso la fine del corso di laurea, comincia a venire spesso in studio lamentando malesseri vari, stanchezza, dolori addominali. Sta studiando molto ed è una perfezionista.<br />La sua vita si svolge tra i libri e la palestra, perché non vuole acquistare peso. Ogni volta che viene in studio io cerco di capire con lei l’origine dei disturbi. L’esame obiettivo è sempre negativo e anche gli esami ematochimici sono sempre normali. Intuisco che ci deve essere qualche disagio che non è disposta ad ammettere. <br />Anche la mamma è preoccupata dei malesseri della figlia, di cui nega di conoscere la causa: mi dice che la ragazza voleva andare a vivere con il suo compagno, ma che, dopo che hanno trovato la casa, lei ha interrotto il loro rapporto.<br />A un certo punto perdo di vista Giulia sino a un anno fa, quando torna in studio e si scusa con me per avermi fatto perdere tanto tempo senza dirmi la cosa che più la tormentava e che finalmente ora ha risolto, ammettendo con se stessa di essere stata bulimica per molti anni. Finalmente ha trovato la forza di chiedere aiuto a un centro per i disturbi alimentari dove da quasi un anno segue assiduamente una terapia di gruppo, con notevole successo.</p><p>La lettura della storia scritta dal collega è l’invito a ciascun medico di medicina generale (o, ancor meglio detto, a ciascun medico di famiglia), di ripensare al gruppo dei propri assistiti adolescenti e giovani: è probabile che, in esso, almeno una Giulia, nota o ignota, ci sia. <br />In Italia, la prevalenza di disturbi alimentari nelle popolazioni a rischio (adolescenti e giovani adulti, nel 90 per cento dei casi femmine) per l’anoressia è dello 0,2-1,3 per cento, con due picchi di maggior frequenza a 14 e 18 anni e, per la bulimia, dall’uno al 3 per cento, con un picco a 17 anni circa (Cotrufo 1998). Un gruppo di ricercatori austriaci ha in realtà rilevato anche la loro distribuzione in età ben più matura, riscontrandone una prevalenza del 3,8 per cento in un campione di quasi 500 donne di età compresa tra 60 e 70 anni, a sottolineare la necessità di inserire questa possibilità nella diagnosi differenziale di situazioni di calo ponderale, vomito e ossessivo interesse per il proprio peso corporeo anche in età avanzata (Mangweth-Matzek 2006).<br />Alle due principali entità ben definite dai criteri del DSM IV si aggiungono i disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS), che, pur essendo significativi dal punto di vista clinico, non soddisfano tutti i criteri diagnostici o presentano sintomi misti di entrambe le condizioni.<br />Ciò che colpisce è la sfuggevolezza del quadro, la sua apparente insospettabilità: Giulia è la classica brava ragazza, con una famiglia descritta come attenta (forse troppo?), studiosa e diligente. <br />Per questo motivo bisogna conoscere i campanelli di allarme: perfezionismo, attenzione eccessiva al mantenimento del proprio peso corporeo, malesseri vaghi e forse inconsciamente usati come richieste di aiuto. <br />Il collega riferisce la normalità degli esami ematochimici; chissà se tra le analisi di routine erano state inserite indagini indicative di episodi di vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici, quali sono la potassiemia e l’amilasemia (vedi la tabella 1)? <br />Nell’obiettività clinica, a prescindere dalla valutazione dell’indice di massa corporea, sarebbe  importante ricercare segni clinici sospetti (vedi la tabella 2), dato che un soggetto bulimico si potrebbe infatti presentare normopeso, lievemente sottopeso o addirittura sovrappeso. <br />Sono da ricercare i sintomi gastrici: </p><ul><li>bruciore retrosternale ed epigastralgie (da esofagite indotta dal vomito ripetuto nella bulimia nervosa);</li><li>digestione difficoltosa e senso di ripienezza gastrico (da atonia e atrofia della muscolatura dello stomaco per i digiuni prolungati nell’anoressia nervosa). </li></ul><p>Nell’anoressia nervosa, invece, sono frequenti (Mitchell 2006):</p><ul><li>l’amenorrea;</li><li>l’osteopenia;</li><li>l’osteoporosi.</li></ul><img src="/cms/files/immagini/oc070304tab1.jpg" alt="esami ematochimici" title="esami ematochimici" height="198" width="500" /><br /><img src="/cms/files/immagini/oc070304tab2.jpg" alt="indizi clinici" title="indizi clinici" height="149" width="500" /><br /><p class="sottotitolo">Manifestazioni psichiche</p><p>Accanto alle manifestazioni più strettamente fisiche, va tenuto d’occhio l’aspetto psichico: l’ansia e la depressione sono spesso associate al disturbo bulimico e, in un sottogruppo di soggetti, si nascondono abuso di sostanze o comportamenti autolesionistici. Tra i disturbi d’ansia prevalgono il disturbo ossessivo-compulsivo (vedi Occhio Clinico 2004; 6: 15) di cui in uno studio è stata riscontrata una prevalenza del 40 per cento circa e la fobia sociale (in un quinto dei casi), spesso a esordio antecedente il disturbo dell’alimentazione (Kaye 2004). Nei soggetti bulimici, rispetto ai loro coetanei, sono inoltre più frequenti i tentativi di suicidio. La mortalità annua è circa dello 0,5 per cento; dopo 20 anni di malattia, quindi, si registrano in media 10 casi di decesso ogni 100 ragazze affette.  Nell’anoressia, la mortalità raggiunge una proporzione variabile tra il 5 e il 20 per cento (con analoga percentuale di suicidio, Pompili 2006). </p><p class="sottotitolo">Proposte per il trattamento </p><p>Un recente articolo sulle proposte di trattamento della bulimia nervosa (vedi il riquadro 1), conferma come la terapia cognitivo-comportamentale, soprattutto con sedute di gruppo, sia la prima scelta: è la soluzione per cui ha optato anche Giulia. Le terapie di gruppo permettono infatti ai singoli di confrontarsi con altre persone aventi la stessa patologia, dando un sostegno al progetto individuale, alleviando il peso dei sensi di colpa e l’ansia connessa al difficile compito di modificare abitudini perseguite, ma odiate (Mitchell 2006). Si tratta di una forma specifica di terapia cognitivo-comportamentale, caratterizzata da tre fasi che tendono a sovrapporsi nel corso di  sedute settimanali che si possono protrarre per anni.   <br />La prima fase è finalizzata a normalizzare il peso e abbandonare i comportamenti per il suo controllo: il soggetto è aiutato ad avere un’alimentazione regolare e a resistere all’impulso di abbuffarsi per poi eliminare il cibo ingoiato. <br />La seconda fase tende a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali e ad ampliare la scelta dei cibi: vengono impiegate procedure cognitive sostenute da esperimenti comportamentali al fine di identificare e correggere gli atteggiamenti e le convinzioni disfunzionali e i comportamenti di evitamento. <br />La terza fase è quella della strategia di prevenzione delle ricadute  (Fairburn 1993).<br />Tra le altre terapie non farmacologiche proposte per la bulimia, ha dimostrato una certa efficacia  la psicoterapia interpersonale (anche se meno attuata della della terapia cognitivo-comportamentale). <br />Il ricorso agli antidepressivi, triciclici, serotoninergici (la più studiata è la fluoxetina), inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) o atipici, da soli o in associazione alla psicoterapia, può aumentare i tassi di remissione, ma è elevato il numero di casi di abbandono del trattamento (Bacaltchuk 2003).<br />Giulia già da quasi un anno segue la terapia di gruppo con successo. Successo significa remissione dalla malattia, cioè l’astensione persistente – per più di un mese – dagli abusi alimentari. Quale può essere la prognosi della ragazza? Buona, forse: uno studio sul decorso naturale della bulimia nervosa ha riportato che il 31 per cento dei 102 soggetti osservati presentava ancora il disturbo a distanza di 15 mesi e il 15 per cento a 5 anni. Quattro sembrerebbero i predittori affidabili di esiti sfavorevoli nel trattamento della bulimia nervosa: la presenza di caratteristiche tipiche del disturbo borderline di personalità; l’abuso di sostanze; la scarsa motivazione al cambiamento; una storia di obesità (NICE 2004). Per fortuna, nessuno di questi elementi fa parte della storia di Giulia.</p><p class="SEbox"><b>BOX 1 | tutte le terapie</b><br /><br /><i>Terapia cognitivo-comportamentale anche con sedute di gruppo</i><br />Prevede uno sviluppo in tre fasi: <br />•    educazione alimentare del soggetto; <br />•    procedure cognitive per migliorare l’immagine corporea; <br />•    trategia di mantenimento.<br /><br /><i>Terapia interpersonale</i><br />Consiste in 3 fasi (Agras 2000):<br />•    analisi in dettaglio del contesto interpersonale<br />•    sostegno del soggetto nelle sue modificazioni interpersonali. <br />•    esplorazione di vie per risolvere future difficoltà interpersonali. Non viene mai data attenzione alle abitudini alimentari.<br /><br /><i>Terapia di esposizione</i><br />Tecnica di prevenzione delle risposte che comporta l’esposizione al cibo con strategie psicologiche per eliminare i mezzi di controllo del peso (come il vomito dopo l’assunzione del cibo). <br /><br /><i>Terapia di orientamento cognitivo</i><br />Si focalizza sul cambiamento sistematico delle convinzioni connesse a questi temi, non delle convinzioni direttamente correlate al comportamento alimentare. Non viene fatto alcun tentativo per convincere i pazienti che le loro credenze sono errate o maladattive.<br /><br /><i>Terapia di rafforzamento motivazionale (MET)</i><br />Lo scopo della terapia è far passare i soggetti allo stadio dell’azione, utilizzando strategie cognitive ed emozionali. (vedi anche Occhio Clinico 1998; 4: 28):<br />•    in fase precontemplativa non c’è l’intenzione di cambiare;<br />•    in fase contemplativa si riconosce la necessità di cambiare, ma non si prende un impegno definito a farlo; <br />•    nel terzo stadio dell’azione si è attivamente impegnati nel superamento dei problemi; <br />•    in mantenimento si lavora per prevenire eventuali ricadute. <br />Si dà enfasi all’alleanza terapeutica. Dopo una valutazione strutturata, nel corso delle sedute iniziali il terapeuta dedica la maggior parte del tempo alla spiegazione dei meccanismi di feedback. In seguito l’attenzione è rivolta a sviluppare e consolidare un programma di cambiamento.<br /><br /><i>Terapia dialettico-comportamentale</i><br />E’ una forma di terapia comportamentale che individua nella disregolazione delle emozioni il problema centrale della bulimia nervosa. <br />Gli abusi alimentari e le condotte di eliminazione sono interpretati come tentativi di influenzare, modificare o controllare stati emozionali dolorosi. I pazienti apprendono una serie di metodi per sopperire alle disfunzioni comportamentali.   </p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Agras WS, et al. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2000; 54: 459.<br /></li><li>Bacaltchuk J et al. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4.<br /></li><li>Casiero D et al. Cardiovascular complications of eating disorders. Cardiol Rev 2006; 14: 227.<br /></li><li>Cotrufo P et al. Full-syndrome, partial-syndrome and subclinical eating disorders: an epidemiological study of female students in Southern Italy. Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 112.<br /></li><li>Debate RD et al. I ncreasing dentists’ capacity for secondary prevention of eating disorders: identification of training, network, and professional contingencies. J Dent Educ 2006; 70: 1066.<br /></li><li>Fairburn CG et al. Cognitive behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: a comprehensive treatment manual. In Fairburn CG et al. Binge eating: nature, assessment, and treatment. New York: Guilford Press, 1993.<br /></li><li>Kaye WH et al. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2004; 161: 2215.<br /></li><li>Mangweth-Matzek B et al. Never too old for eating disorders or body dissatisfaction: a community study of elderly women. Int J Eat Disord 2006; 39: 583.<br /></li><li>Mitchell JE et al. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry 2006; 19: 438.<br /></li><li>Mitchell JE et al.Treatment of bulimia nervosa: where are we and where are we going? Int J Eat Disord 2006; 40: 95.<br /></li><li>National Institute for Clinical Excellence. Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related disorders. London: NICE, 2004.<br /></li><li>Pompili M et al. Suicide and attempted suicide in eating disorders, obesity and weight-image concern. Eat Behav 2006; 7: 384. <br /></li></ul>