Ma che avrà mai, questa Noemi?

<p class="firma"><b>Simonetta Pagliani</b><br />Occhio Clinico</p><p class="sommario">Occorre a volte che il medico rovesci il binocolo per avere una visione distanziata e panoramica della situazione di salute di un paziente che ha saturato i «recettori clinici» della mente con eccessivi input di carattere emotivo.</p><p>Il geriatra Carlo Vergani sostiene che, mentre, di norma, nell’adulto giovane la molteplicità dei sintomi può e deve essere ricondotta a un unico processo patologico, nell’anziano (e, ancor più, nel grande anziano) essa rivela invece la varietà di condizioni patologiche che affollano gli ultimi anni della vita di alcune persone, sommandosi le une alle altre.<br />Spesso, al medico di famiglia che prende in cura un paziente già avanti con gli anni non è facile distinguere un processo di stratificazione di malattie diverse con uno stato di sedimentazione di sintomi e disturbi già presentati tutti insieme in un periodo precedente.<br />La vicinanza, la frammentarietà reiterata degli incontri, il coinvolgimento emotivo, che sono i punti di forza del rapporto con l’assistito, possono contemporaneamente diventare un limite alla comprensione dell’unitarietà delle malattie: se ne rende probabilmente conto il collega che racconta la storia di Noemi e che perciò decide, finalmente, di portarsi a casa l’oggettività (relazioni, referti e diario clinico) della donna, lasciando in ambulatorio la soggettività del loro filtro sentimentale, in questo caso negativo: l’antipatia personale. <br />Astratta delle sue pretese rancorose e così difesa dalle istintive reazioni di negazione o sottovalutazione, questa donna appare per quello che è, un coacervo di mali percepiti e verificabili: dermatiti, porpora, ematuria, dispnea, dolori articolari e toracici, ipertensione, dismetabolismo.<br />Si tratta non solo di reiterate sfide alla competenza del curante e di provocazioni alla sua pazienza, ma di tessere sparse nella cartella clinica in attesa di collocazione in un puzzle che riveli una forma, un disegno, un significato: un «nome»,cioé, che pacifichi definitivamente paziente e medico e dia una direzione al percorso terapeutico.<br />Insomma, il medico di Noemi si pone, finalmente, nella prospettiva di una diagnosi differenziale. </p><p class="sottotitolo">Mettere in rete sintomi e segni</p><p>Il collega cerca nel suo Harrison, fido depositario e nascondiglio di verità che però devono essere, quanto meno, sospettate.<br />Di recente il BMJ (Tang 2006) ha pubblicato la suggestiva tesi che basterebbe immettere in un motore di ricerca internet come Google la lista dei segni per far uscire la (le) diagnosi; provandoci con Noemi, escono, in effetti, possibili soluzione che è istruttivo verificare.<br />Potrebbe, per esempio, trattarsi di sarcoidosi? Si tratta di una malattia sistemica, a patogenesi immunitaria ed eziologia ignota che, se colpisce di preferenza entro i 40 anni, non disdegna neppure i più anziani. Tutti gli organi possono essere interessati: le lesioni prevalenti sono al polmone, ma anche oculari, cutanee, neurologiche, delle prime vie aeree e, più raramente, renali e cardiache. <br />Nella sarcoidosi subacuta ci sono sintomi generali come febbre, affaticamento, anoressia e perdita di peso, tosse, dispnea e dolore retrosternale. La cosiddetta sindrome di Lofgren prevede anche poliartralgie (25-50 per cento dei casi), con dolore a carico delle grandi articolazioni, spesso a carattere migrante, in associazione con eritema nodoso e linfoadenopatia ilare bilaterale. <br />Nella sarcoidosi si può avere ridotta funzione del ventricolo sinistro, aritmie e disturbi della conduzione, pericardite e scompenso cardiaco. Non esistono test patognomonici per la malattia: la diagnosi si fonda sull’associazione di dati clinici, radiologici e istologici. In genere si eseguono biopsie polmonari transbronchiali mediante broncoscopia a fibre ottiche: bisogna dimostrare la presenza di granulomi non caseosi, che peraltro si riscontrano anche in altre affezioni.</p><p class="sottotitolo">E se fosse una connettivite?</p><p>Noemi ha i dolori articolari (che nelle connettiviti si associano spesso a polimiosite e astenia), i quasi patognomonici disturbi funzionali dell’esofago, le chiazze dermiche. <br />In una minoranza di casi di malattie del connettivo (meno del 10 per cento) si può instaurare un’insufficienza renale progressiva. Per fare la diagnosi sarebbe necessario misurare il titolo degli anticorpi antinucleari (ANA), che in quasi tutti questi pazienti è superiore a 1 su 1.000, con un pattern di fluorescenza punteggiata e degli anticorpi anti-antigene nucleare estraibile (ENA), spesso superiore a 1 su 100.000. Stando a ciò che riferisce il collega, nella cartella della signora Noemi, però, questi esami non compaiono. Eppure, se è vero che Noemi ha scatenato la fantasia dei dermatologi che l’hanno visitata, le ipotesi fatte (con esclusione forse della porpora di Bateman, che è una dermatosi attinica collegata all’invecchiamento della pelle) danno indicazioni in senso autoimmune.</p><p class="sottotitolo">Forse, però, è una patocollezionista</p><p>In alternativa, si può sposare la tesi del collage patologico: Noemi, invecchiando, ha collezionato le alterazioni cutanee senili e l’artrosi generalizzata. Le cure cortisoniche hanno portato una vasculite con fenomeni di porpora e resistenza all’insulina; i FANS hanno ritenuto liquidi, sovraccaricato il circolo, peggiorando l’ipertensione e danneggiando il rene e l’anemia è il prodotto dell’insufficienza renale cronica. <br />In una storia come questa, sullo scoglio relazionale si è infranto anche il giudizio clinico, poiché non è governato dall’accettazione di quanto la paziente dice, dalla fiducia nelle sue valutazioni, dal proposito di guarirla: in una parola, dall’empatia.</p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Tang H. Googling for a diagnosis – use of Google as a diagnostic aid: internet based study. BMJ 2006; 333: 1143. <br /></li></ul>