Il globe trotter non si esima dalla necessaria cautela anti malaria

<p class="firma">Renato Rossi<br />Medicina generale<br />Verona</p><p class="sommario">L&#39;aumentata propensione delle persone a recarsi in luoghi tropicali o subtropicali, impone al medico di famiglia di conoscere quali sia la migliore profilassi contro il «paludismo». </p><p class="caso"><b>IL CASO | Anopheles included? </b><br /><br />La prescrizione di farmaci per la profilassi della malaria sono ormai all’ordine del giorno negli studi di medicina generale, in ogni stagione: persone un tempo reputate insospettabili (pensionati al traguardo delle nozze d’oro, casalinghe abbandonate dal marito in gruppi di auto conforto, giovani con lavoro precario, ma viaggio di nozze in «lista regali»), intraprendono transvolate intercontinentali in cerca di un sole esotico. Molti di questi novelli Bruce Chatwin del «tutto compreso» non hanno in realtà la minima idea dell’ambiente che troveranno in quanto a clima, cibo, rischi per la salute e nemmeno dei possibili danni iatrogeni derivati dalle profilassi e dalle vaccinazioni richieste. Ultimamente, si è presentato nel mio ambulatorio Carlo D, sessantenne impavido che, a vacanza subequatoriale pagata, mi ha chiesto un’alternativa agli antimalarici, che sa di non poter assumere per una grave forma di allergia generalizzata ai farmaci. Non ho potuto fare a meno di manifestare la mia perplessità, chiedendo a Carlo se non fosse il caso, per lui, di aspettare il bel sole estivo della sua Sicilia, così più sicuro, ma lui mi ha risposto che l’età avanzava e c’era ancora tanto pianeta da conoscere. «D’altronde non mi dica che tutti i volontari delle Onlus che vanno in Africa assumono farmaci profilattici per mesi o anni: eppure stanno là!». Gli ho confezionato un pacchetto di istruzioni anti zanzara (indumenti da indossare, repellenti, zanzariere) e spero che siano misure protettive sufficienti, dato che ignoro quale sia il reale pericolo di contrarre la malaria quando il paese prescelto è definito dalla Farnesina a «basso rischio».</p><p>La malaria è endemica nelle zone tropicali e subtropicali dell’Africa, dell’Asia e dell’America latina, ma l’area geografica di gran lunga più colpita è l’Africa subsahariana. Nel continente africano si verifica infatti l’80 per cento di tutti i casi clinici di malaria.<br />L’impatto sanitario è enorme. Si calcola che circa 2 miliardi di persone nel mondo siano esposte agli agenti della malaria. Ovviamente non possono fare una profilassi farmacologica a vita, però il rischio che corrono è consistente: ogni anno si conta un milione di morti in conseguenza dell’infezione. <br />Il numero di decessi potrebbe essere sottostimato, sia perché molti paese interessati dalla malaria non possiedono sistemi efficaci di rilevazione statistica, sia perché la malaria interagisce con condizioni di malnutrizione e con l’infezione da virus dell’HIV in un mutuo aggravamento.</p><p class="sottotitolo">Valutazione del rischio</p><p>Il rischio di contrarre la malaria come viaggiatori dipende anzitutto dal paese visitato e, nello stesso paese, può variare da zona a zona. In alcuni paesi con malaria endemica, le grandi città sono praticamente esenti dal rischio, che si concentra nelle zone rurali, mentre in altri paesi (Africa subsahariana e alcuni stati del Sudest asiatico, come la Cambogia), il pericolo di contrarre la malattia è diffuso ovunque. <br />Altri fattori che aumentano il rischio sono il periodo dell’anno, l’altitudine e la durata dell’esposizione: si pensa comunemente che il rischio di contrarre la malaria risulti più elevato al di sotto dei 1.500 metri e durante il periodo delle piogge, da luglio a ottobre. In periodi molto caldi, però, la malattia può manifestarsi anche ad altezze superiori ai 2.000 metri. <br />Non è facile, quindi, dare indicazioni generalizzabili: se, per esempio, nel Burkina Faso il pericolo di ammalarsi esiste tutto l’anno e in tutto il paese, in Egitto è limitato al periodo da giugno a fine ottobre nelle zone rurali del delta del Nilo, in alcune oasi e in alcune zone dell’Alto Egitto. <br />Come regola generale si può dire che più ci si avvicina all’equatore maggiore e più omogeneo è il rischio. Questo dipende dal fatto che la temperatura rappresenta un fattore critico: sotto i 20° C il Plasmodium falciparum non riesce a completare il suo ciclo vitale nella zanzara anofele e pertanto non può essere trasmesso all’uomo; d’altra parte, nelle regioni a clima più mite è prevalente il Plasmodium vivax, che è più resistente alle basse temperature.</p><p class="sottotitolo">Paese che vai rischio che trovi</p><p>I paesi endemici sono stati suddivisi in zone a rischio molto elevato, elevato, moderato e basso. </p><p><img src="/files/immagini/oc070204tab1.jpg" alt="fattori di rischio" title="fattori di rischio" height="199" width="243" /><br />E’ possibile avere un elenco aggiornato sui vari paesi consultando alcuni siti internet richiamati in bibliografia, tra cui si segnala quello messo a disposizione dai Centres for Disease Control and Prevention di Atlanta.<br />Anche se tutti i viaggiatori sono soggetti al pericolo di trasmissione della malaria, in alcune categorie la malattia può decorrere in maniera più grave: </p><ul><li>bambini piccoli;</li><li>donne in gravidanza;</li><li>anziani;</li><li>malati cronici di diabete;</li><li>malati di bronchite cronica ostruttiva;</li><li>cardiopatici; </li><li>malati di tumore. </li></ul><p>Nella tabella 1 sono riassunti alcuni punti da considerare quando si deve valutare il rischio malarico durante un viaggio in paesi endemici (vedi figura 1).</p><p><img src="/files/immagini/oc070204fig1.jpg" alt="diffusione malaria nel mondo" title="diffusione malaria nel mondo" height="340" width="498" /><br />Il medico di Carlo si è interrogato sulla possibilità di quantificare tale rischio. In effetti, sulla base di studi di tipo retrospettivo, è stata calcolata la probabilità di ammalarsi di malaria durante una permanenza di un mese senza chemioprofilassi, in vari paesi:</p><ul><li>Oceania (Papua, isole Salomon e Vanuatu), 1:30 o più elevata</li><li>Africa sub-sahariana, 1:50</li><li>Subcontinente Indiano, 1:250</li><li>Sudest asiatico, 1:1.000</li><li>Sud America, 1: 2.500</li><li>Centro America, 1:10.000.</li></ul><p class="sottotitolo"><br />Anti anofele: farmaci ma non solo</p><p>E’ bene precisare che una strategia altrettanto importante della chemioprofilassi è la protezione dalle punture di zanzara, anche in considerazione del fatto che nessun farmaco garantisce una protezione del 100 per cento. Poiché le zanzare pungono durante le ore del tramonto, di notte e nelle prime ore dell’alba, è soprattutto in questi momenti che devono essere adottate le misure riassunte nella tabella 2.</p><p><img src="/files/immagini/oc070104tab2.jpg" alt="misure antimalariche" title="misure antimalariche" height="246" width="498" /> </p><p>Nella scelta del farmaco da usare per la chemioprofilassi bisogna tener conto del paese in cui si ha intenzione di recarsi: le zone del mondo sono distinte essenzialmente in base alla resistenza dei plasmodi alla clorochina (vedi la figura 1). <br />Ormai la malaria clorochino sensibile è limitata ad alcuni paesi dell’America centrale e del Medio Oriente e alle campagne cinesi. Cominciano a segnalarsi casi di clorochino resistenza anche in Arabia Saudita, Yemen, Iran e in alcune zone della Cina. Poiché la situazione cambia di anno in anno è consigliabile consultare il sito dei CDC di Atlanta per avere informazioni aggiornate. La tabella 3 riassume gli schemi farmacologici da usare per la profilassi antimalarica. </p><p><img src="/files/immagini/oc070204tab3.jpg" alt="schemi farmacologici da usare per la profilassi antimalarica" title="schemi farmacologici da usare per la profilassi antimalarica" height="251" width="500" /><br />Altri fattori che vanno tenuti in considerazione, insieme all’età del soggetto da trattare e al costo, sono gli effetti collaterali principali e le controindicazioni dei vari farmaci antimalarici: l’associazione di atovaquone e proguanil viene al momento ritenuta il trattamento più tollerato.<br />Nei soggetti che non possono assumerlo può essere usata la primachina fosfato (30 mg il dì), da iniziare un giorno prima della partenza e continuare fino a 7 giorni dopo il ritorno. Il farmaco non va usato in gravidanza e nei soggetti affetti da favismo (vedi la tabella 5).</p><p><img src="/files/immagini/oc070204tab5.jpg" alt="controindicazioni" title="controindicazioni" height="217" width="500" /><br />Le donne in stato di gravidanza dovrebbero evitare soggiorni in paesi a rischio di malaria, poiché la chemioprofilassi può danneggiare il feto; inoltre la malattia si può manifestare in forma più grave e vi è un alto rischio di morte della madre e del neonato. <br />La clorochina e il proguanile sono sicuri in gravidanza, ma in molte aree il Plasmodium falciparum è resistente a questi farmaci. <br />La doxiciclina è controindicata mentre non ci sono dati sulla sicurezza dell’associazione atovaquone/proguanil. <br />La meflochina non è ufficialmente approvata in gravidanza, anche se sembrano improbabili effetti avversi fetali, se assunta nel secondo e terzo trimestre. Nel primo trimestre dovrebbe essere usata solo in caso di soggiorni in aree a rischio elevato (per esempio Africa subsahariana). </p><p class="sottotitolo">Se la mala aria è respirata a lungo</p><p>Nella storia si dice che Carlo rifiuta l’opzione farmacologia per supposta intolleranza, adducendo l’argomento dell’impossibilità di una chemioprevenzione continua per chi rimane per lunghi periodi nelle zone a rischio. Questo tipo di viaggiatori rappresenta in effetti una criticità ancora non risolta. Chi soggiorna a lungo in zone malariche ha ovviamente un rischio più elevato di contrarre la malattia rispetto a chi rimane per periodi brevi: il rischio aumenta probabilisticamente, ma anche perché, col passare del tempo, vi è una riduzione dell’attenzione alle misure di precauzione e dell’adesione alla terapia preventiva, dovuta a volte anche agli effetti collaterali di un’assunzione prolungata.<br />Chi ha la necessità di una lunga permanenza in aree a rischio malarico deve invece insistere sulle misure di protezione dalle punture d’insetto (non si dimentichi che molti insetti veicolano anche altre malattie, come dengue o febbre gialla, per le quali non è efficace la chemioprevenzione anti malarica).<br />Per i farmaci sono state proposte varie strategie che vanno dall’assunzione continua a quella stagionale.<br />La chemioprofilassi continua è la più efficace, soprattutto nelle zone ad alto rischio, ma vi è il pericolo di una ridotta compliance e di un aumento degli effetti collaterali.<br />Per la clorochina non è prevista nessuna limitazione di durata, ma è necessaria prudenza per usi superiori ai 5 anni, per il rischio di retinopatia. La meflochina può essere usata in maniera continuata fino a 3 anni. Per l’atovaquone/proguanil è previsto un uso continuo fino a 3-6 mesi, mentre per la doxiciclina la somministrazione continuata è possibile fino a 2 anni. Infine, per la primachina non esistono raccomandazioni specifiche sulla durata del trattamento.<br />La chemioprofilassi stagionale può essere proposta solo nelle zone dove vi è una chiara stagionalità e a soggetti collaborativi.<br />Il trattamento di emergenza prevede la prescrizione di farmaci antimalarici da assumere al bisogno nel caso di sospetta infezione (per esempio se compare febbre) e se non è possibile recarsi da un medico entro 24 ore (vedi la tabella 4). </p><p><img src="/files/immagini/oc070204tab4.jpg" alt="trattamento d'emergenza" title="trattamento d'emergenza" height="138" width="371" /><br />Attualmente si trovano in vendita kit di auto diagnosi del costo di pochi dollari per facilitare il trattamento estemporaneo, specie con i nuovi farmaci ACT (Artemisin based combination therapies) tra cui l’associazione diidroartemisina-piperachina, veloce e tollerabile. I derivati del principio attivo dell’artemisia, già noti alla medicina tradizionale cinese, sono ritenuti dall’OMS i farmaci su cui puntare per la lotta alla malaria nel terzo mondo. In attesa di studi definitivi sugli ACT e alla diffusione della loro commercializzazione, il protocollo terapeutico a seconda del rischio malarico può essere il seguente:</p><ul><li>rischio elevato, chemioprofilassi continua;</li><li>rischio medio, chemioprofilassi continua o stagionale;</li><li>rischio basso, chemioprofilassi continua, quella stagionale o trattamento d’emergenza (non consigliati dai CDC).</li></ul><p>Cosa fare se, come nel caso di Carlo, vi è un netto rifiuto degli antimalarici? L’autodeterminazione del paziente, sancita dalla Costituzione italiana (vedi l<a href="//?q=oc070209">’articolo a pagina 9</a>), non annulla l’obbligo di metterlo in guardia sui rischi, anche mortali, di una mancata assunzione dei farmaci, insistendo sul rigore delle misure di protezione individuale per evitare le punture dell’anofele. Gli si potrebbe poi far accettare il trattamento d’emergenza.</p><p class="bibliografia">Bibliografia</p><ul><li>Guidelines for Malaria Prevention in Travellers from the United Kingdom (<a href="http://www.hpa.org.uk/publications/2006/Malaria/Malaria_guidelines.pdf" target="_blank">pdf, accesso del 31 gennaio 2007</a> ).<br /></li><li>Laith J et al. Dual infection with HIV and malaria fuels the spread of both diseases in Sub-Saharan Africa. Science 2006; 314: 1603. <br /></li><li>US Centers for Disease Control and Prevention. Regional Malaria Information. (<a href="http://www.cdc.gov/travel/regionalmalaria/" target="_blank">sito internet</a>, accesso del 31 gennaio 2007).<br /></li><li>Public Health Agency of Canada. Canadian Recommendations for the Prevention and Treatment of Malaria Among International Travellers. (<a href="http://%20www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/%2030s1/index.html" target="_blank">sito internet</a>, accesso del 31 gennaio 2007).<br /></li><li>Greenwood BM et al. Malaria. Lancet 2005; 365:1487.<br /></li><li>Chen LH et al. Prevention of Malaria in Long-term Travellers. JAMA 2006; 296: 2234. </li></ul>