Equilibri economici sommersi dall’onda anomala della malattia

scemo Il concetto di assicurazione sociale su cui è fondato il Servizio sanitario nazionale italiano (SSN) dovrebbe implicare non solo la capacità di coprire i bisogni della popolazione in termini di salute, ma anche di assicurare i cittadini dall’insorgenza di oneri economici derivanti dalla malattia. Per valutare tale capacità si è proposto di adattare al contesto italiano le misure dell’equità nel cosiddetto «burden space» (vedi il riquadro 1) sviluppate in ambito internazionale dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS). Con questo approccio, indicatori di equità ex-post permettono infatti di valutare il fardello economico lasciato dal SSN a carico delle famiglie e quindi di individuare il segno, da un punto di vista sociale, delle politiche adottate per governare il processo di razionamento delle risorse sanitarie. Le misure statistiche adottate sono fondamentalmente due: l’impoverimento, che valuta il numero di famiglie prima non povere che vanno a cadere sotto la soglia di povertà a seguito di spese sanitarie e la catastroficità, che individua invece quelle famiglie la cui spesa per servizi sanitari supera un certo livello (40 per cento per l’OMS) della capacità di esborso («capacity to pay»). Entrambi gli indicatori sono stati elaborati basandosi sui microdati relativi ai consumi delle famiglie italiane, che vengono raccolti annualmente dall’ISTAT, per il periodo 1997-2004 relativi a un campione di più di 20.000 famiglie l’anno. Nel 2004 in Italia risultano mediamente impoverite 295.572 famiglie (pari a circa l’1,3 per cento dei nuclei). Il dato non presenta rilevanti modificazioni nel periodo 2001-2004, mentre registra un calo tra il 2000 e il 2001 (nel 2000, infatti, le famiglie impoverite erano circa 390.034, vale a dire il 1,8 per cento dei nuclei). Tale calo potrebbe essere almeno in parte dovuto all’eliminazione dei ticket. Si può affermare che le spese sanitarie portano in media a un aumento delle famiglie effettivamente povere di circa il 10 per cento. Chiaramente tale effetto non si distribuisce uniformemente nell’intero territorio nazionale, ma presenta un andamento fortemente differenziato tra le regioni, effetto che porta a un’accentuazione delle differenze in termini di «povertà effettiva» tra le regioni del Nord e quelle del Sud. L’impoverimento è chiaramente un fenomeno legato al livello di reddito del nucleo (standardizzato per il numero di componenti). Le famiglie più colpite totalizzano circa il 40 per cento di tutte le famiglie già considerate meno abbienti. E’ comunque importante sottolineare come, per tutti gli anni considerati, si abbiano casi di impoverimento anche tra le famiglie con redditi più elevati. La presenza in famiglia di uno o più anziani (età superiore ai 65 anni) pesa fortemente sulla probabilità di impoverirsi (circa il 65,3 per cento dei nuclei impoveriti presenta almeno un membro anziano) confermando la correlazione esistente fra fragilità ed età. Analizzando la struttura di spesa sanitaria delle famiglie impoverite, emerge come la spesa farmaceutica sia sicuramente una delle voci più rilevanti sia per le famiglie impoverite più vicine alla soglia di povertà (della cui spesa sanitaria effettuata di tasca propria assorbe oltre il 50 per cento) sia per quelle più benestanti, per le quali assumono però un’entità considerevole anche le voci di spesa devolute alle necessità dei disabili e alle cure odontoiatriche. L’impoverimento sembra quindi sottolineare da una parte il rischio iniquità di un sistema di ticket a contribuzione fissa e dall’altra la presenza di almeno due zone di scarsa copertura da parte del SSN. La distribuzione della percentuale di spese catastrofiche in base ai livelli di reddito standardizzato stimato, assume invece una caratteristica forma a «U» con valori più alti tra le famiglie meno abbienti (per effetto della bassa capacità di sostenere la spesa dei nuclei poveri e di quelli vicini alla soglia di povertà) ma anche tra le famiglie più ricche. Ciò è dovuto alla richiesta di questi ultimi nuclei di poter uscire dal SSN verso forme di sanità privata e mette in luce quindi una duplicazione di costi a livello sociale. Dall’analisi della fragilità delle famiglie attraverso gli indicatori di impoverimento e catastroficità sembra emergere un parziale fallimento del SSN nel garantire l’equità. Tale fallimento appare legato alla politica della compartecipazione in quota fissa e alla inadeguata copertura di alcuni tipi di spesa, a cui si aggiunge un fallimento nella capacità dei servizi di soddisfare le esigenze delle classi più abbienti che dimostrano una tensione a fare a meno dei servizi del SSN. Sarebbe quindi opportuno agire con interventi mirati da una parte a rimodulare le politiche di esenzione e dall’altra a incentivare forme di assicurazione integrativa che possano permettere sia una maggiore personalizzazione dei servizi, sia un’adeguata copertura delle forme di assistenza più carenti, fondamentalmente le cure a lungo termine e quelle odontoiatriche. box 1 burden space L’Organizzazione mondiale della sanità si è occupata dell’individuazione di parametri che definiscano l’equità nell’assistenza sanitaria.  A tal fine nell’ambito dell’ampia rassegna di indicatori esistenti, ha proposto, a livello internazionale, una metodologia composita, basata su due differenti approcci: il primo, denominato «income space», tende a misurare l’equità attraverso la stima del finanziamento del servizio sanitario ex-ante, facendo riferimento alla distribuzione del reddito prima e dopo i prelievi fiscali e contributivi; il secondo, «burden space», agisce ex-post, analizzando il peso dell’esborso per la salute complessivamente inteso (prelievo fiscale più spese di tasca propria) sulla capacità economica delle famiglie.