Una mitrale insufficiente per rottura di corda tendinea

<p class="firma"> <b>Francesco Carelli</b>, Insegnamento di medicina di famiglia, Università di Milano<br /> <b>Erika Bresciani</b>, studente Università di Milano <br /> <b>Federica Censabella</b>, studente Università di Milano <br /> <b>Barbara Ioni,</b> studente Università di Milano </p> <p class="caso"> Il caso <b>Non sottovalutare il malessere dell'infrequent attender<br /> </b>Maria N. una paziente di 58 anni si presenta in studio riferendo un malessere che, dopo alcune domande insistenti, mirate a uscire dalla vaghezza della sua descrizione iniziale, si manifesta in una sensazione di svenimento e continuo affaticamento e sudorazione. La paziente, anche se si sottopone a periodici controlli pressori e cardiologici, è sempre venuta in studio per questioni di salute dei suoi familiari, senza mai riferire alcun sintomo personale: questo ci spinge a prendere decisamente sul serio la richiesta di aiuto, cominciando da un accurato esame obiettivo, dal quale emerge un soffio sistolico 3/6 che non era stato ascoltato durante le visite precedenti (peraltro ormai lontane nel tempo). Le prescrivo subito un ecocardiogramma, dal quale risulta un prolasso della scallop centrale del lembo posteriore mitralico, secondaria a rottura di corde tendinee, che condiziona un'insufficienza valvolare di grado 3+. La valvola è mixomatosa. Il cardiologo ha messo Maria in lista per intervento di sostituzione valvolare. <br /> </p> <p> Il caso di Maria è sembrato interessante per le sue peculiarità: assenza di sintomatologia a lungo termine e di patologie predisponenti e genere non prevalente. </p> <p> Con gli studenti sono stati fatti alcuni approfondimenti, &quot;ad usum delphini&quot;, sulle cause di insufficienza mitralica che hanno l'effetto collaterale di essere molto utili anche all'insegnante: è stata ipotizzata una causa meccanica della rottura delle corde del lembo valvolare posteriore, che possiedono una debolezza intrinseca. Uno studio del 2002, ha mostrato come le corde periferiche del lembo valvolare posteriore siano più sottili e richiedano meno carico per cedere rispetto alle corde basali e anteriori: da qui la maggior incidenza di rottura (54%). </p> <p> L'assenza dei sintomi è stata spiegata con un possibile meccanismo di compenso che ha mascherato la patologia. </p> <p> I primi studi (1970-1981), effettuati su pazienti operati per sostituzione valvolare, hanno mostrato che il 12% dei pazienti presentava una rottura di corda tendinea. Il 76% dei pazienti presentava una rottura spontanea; nell'8,9% la rottura era complicata da una malattia valvolare reumatica cronica; nell'8,5% e nel 4,7% da un'endocardite batterica su valvole normali e reumatiche rispettivamente; nel 2,3% da malattia cardiaca di tipo ischemico; nello 0,5% da febbre reumatica acuta; nel restante 0,5% da osteogenesi imperfetta. </p> <p> La rottura delle corde tendinee è tra le cause più comuni d'insufficienza mitralica, insieme alla  degenerazione mixomatosa, alla disfunzione dei muscoli papillari (secondaria a IMA) e alla valvulopatia reumatica. </p> <p> Uno studio del 2006 ha evidenziato una maggior frequenza di rottura di corde tendinee nei maschi rispetto alle femmine, probabilmente per la maggior frequenza nei maschi di patologie predisponenti, quali infarto e ipertensione arteriosa. </p> <p> Prima che compaiano sintomi di scompenso cardiaco, dovuti alla riduzione della gittata cardiaca,  un'insufficienza mitralica grave può dare palpitazioni, dispnea (per il rigurgito atriale) e, in qualche caso raro è stata segnalata un'afonia (sindrome di Ortner);.l'atrio sinistro ingrandito predispone alla  fibrillazione atriale. All'auscultazione, il secondo tono risulta significativamente sdoppiato, specie durante l'inspirazione. </p> <p> In tutte le circostanze che comportano il rischio di batteriemia, come estrazioni o pulizia dei denti, è indicata la profilassi antibiotica contro l'endocardite. Per prevenire l'embolia polmonare o sistemica, i pazienti con scompenso cardiaco grave o con fibrillazione atriale devono essere sottoposti a terapia anticoagulante. </p> <p> Se l'insufficienza miocardica provoca scompenso cardiaco, la sostituzione valvolare precoce aumenta la probabilità di una prognosi favorevole e limita il peggioramento della funzione del ventricolo sinistro. Nei pazienti gravi, un'alternativa valida è costituita dalla ricostruzione valvolare, che comporta una bassa mortalità perioperatoria e una buona prognosi a lungo termine.<span class="bibliografia"></span> </p> <p> &nbsp; </p> <p class="bibliografia"> Faletra Fet al. Mitral insufficiency. Ital Heart J 2002; 3: S486.<br /> Levine RA et al. Mitral valve prolapse: a deeper look. Jacc Cardiovasc Imaging 2008;1: 304. </p>