La giusta distanza

<meta name="Titolo" /> <meta name="Parole chiave" /> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" /> <meta name="ProgId" content="Word.Document" /> <meta name="Generator" content="Microsoft Word 2008" /> <meta name="Originator" content="Microsoft Word 2008" /> <link href="file://localhost/Users/sergiomac/Library/Caches/TemporaryItems/msoclip/0clip_filelist.xml" rel="File-List" /> <link href="file://localhost/Users/sergiomac/Library/Caches/TemporaryItems/msoclip/0clip_editdata.mso" rel="Edit-Time-Data" /> <!--[if !mso]> <style> v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);} </style> <![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> 0 false 14 18 pt 18 pt 0 0 false false false </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--> <style> </style> <!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Tabella normale"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman";} </style> <![endif]--> <p class="firma"> <b>Francesco Benincasa</b><br /> Medicina generale, Torino </p> <p> Che significato hanno le costanti lagnanze dei medici di famiglia a proposito del loro lavoro? Dipendono dal modo in cui viene svolto il compito, oppure i dottori esercitano la loro funzione esclusivamente in base a necessità narcisistiche di cui le lamentazioni sono parte costituente? Esiste un sistema per non soccombere alla crisi e alla disillusione che questa professione irta di ostacoli sembra provocare così di frequente? </p> <p> Queste sono le domande che chi scrive e certo anche molti suoi colleghi si pongono dopo decenni di mestiere ambulatoriale. </p> <p> La maturazione professionale dovrebbe aiutare, nel tempo, a distinguere le proprie dinamiche da quelle degli altri e a mettere in discussione lo standard (proposto da Balint) del procedimento soggettivo di fare esperienza. A un certo punto del percorso lavorativo, invece, quasi invariabilmente si determina qualche cambiamento per stanchezza, disillusione, frustrazione fino a chiedersi se le pretese dei clienti siano eccessive o se si sia perduta la capacità di cogliere e soddisfare i loro bisogni. </p> <p class="sottotitolo"> Gratificazioni e conflitti </p> <p> Uno degli elementi che favoriscono frustrazione e disagio nella pratica della cura è la fatica di trovare la giusta distanza nel rapporto con il paziente. </p> <p> Questi è, contemporaneamente, fonte di gratificazione e di conflitto, l'oggetto su cui si riversano le speranze e le delusioni professionali, campo di verifica delle proprie capacità disciplinari e relazionali. </p> <p> L'autostima del dottore può dipendere totalmente dalla valutazione del paziente (se gli si dà questo potere): il curante determina le dimensioni del proprio valore sulla base del gradimento del malato e delle modalità relazionali che con lui riesce a stabilire. Per definizione, il rapporto è asimmetrico: la quantità di energia e di attese che il curante impiega nel rapporto può diventare eccessiva e può essere alterata da fattori legati all'ambiente lavorativo, da suoi connotati personali o da tratti caratteriali del paziente. </p> <p> Non si può negare che, per quanto rispettoso dell'autonomia del malato, il clinico sia in grado di ispirarne le scelte riguardo sia la salute sia aspetti più genericamente esistenziali. E' frequente che il medico venga interpellato anche per questioni sociali, emotive, di rapporti familiari, di vita e di morte. Tale prerogativa dovrebbe essere esercitata con cautela e senza invadenza, ma ogni medico, dentro di sé, quando il paziente prende una decisione in cui il suo parere è stato determinante, prova un sottile e profondo compiacimento, anche se spesso accompagnato dal timore per la responsabilità che si è assunto. </p> <p> Il clinico esercita, quindi, la sua competenza ricevendone in cambio una ricompensa narcisistica attraverso la gratitudine (dipendenza?) del malato. </p> <p> Affinché l'iter avanzi senza scosse, è necessaria da parte del dottore una continua attenzione e disponibilità ad accogliere le richieste dell'assistito, fino al punto di sentirsi incapace e freddo qualora non riesca a farsene pienamente carico. </p> <p> Chi più spesso viene danneggiato da una simile relazione è quel medico che arriva a considerare i pazienti come la sua effettiva famiglia, sulla quale esercitare le sue velleità paterne (e materne) e un potere quasi senza limiti e dalla quale ricavare una costante gratificazione. La gran parte dei medici di famiglia imposta il proprio lavoro (costantemente nei primi tempi della professione, ma spesso fino all'età della pensione) sulla ricerca di una genitorialità perfetta; è anzi probabile che chi sceglie questo mestiere lo faccia su motivazioni filantropiche. </p> <p> Si possono, però, verificare scossoni che turbano lo splendido equilibrio tra assennatezza del medico e affezione del paziente, se quest'ultimo, fornito degli strumenti idonei senza essere stato suggestionato, avvia sue scelte autonome. D'altronde, quasi mai il paziente ritiene di avere un bisogno assoluto<i> </i>del curante, ma ne sfrutta le competenze e la disponibilità umana per trarne il massimo vantaggio. </p> <p> Tuttavia, se il clinico capisce di essersi lasciato coinvolgere troppo e fa un passo indietro, accade che l'assistito si senta defraudato di un suo diritto, perché gli viene a mancare l'abituale disponibilità incondizionata. </p> <p class="sottotitolo"> Fuochi d'artificio in sala d'aspetto </p> <p> L'adattamento del gruppo-pazienti alle norme organizzative dell'ambulatorio prescinde dalla valutazione di efficienza e si basa sulla continuità: un medico sempre puntuale verrà guardato male in caso di un saltuario ritardo, mentre il medico abitualmente in ritardo comunicherà ai pazienti il messaggio &quot;faccio quello che posso o che voglio&quot;. </p> <p> Anche se gli orari e i regolamenti dello studio favoriscono la parità di accoglienza agli assistiti e un <i>setting</i> non solo formale per realizzare lo spazio nel quale si può sviluppare la relazione clinica, capita che la confidenza e la consuetudine facciano credere al paziente di essere esonerato dal loro rispetto. </p> <p> Dimentichi del rispetto dovuto alla professionalità del proprio curante e della necessità della fiducia come fondamento del rapporto con lui, molti pazienti fanno, poi, un uso strumentale del medico, svuotato completamente del suo sapere, in una inconsapevole alleanza con il &quot;mercato della salute&quot;, che spinge a una ricerca costante e compulsiva di esami e terapie, quali garanti di un benessere immutabile. </p> <p> Mentre il conflitto con l'individuo singolo può essere gestito in maniera paritaria, differente è il conflitto con il gruppo di pazienti: nelle occasioni in cui si creano, per esempio,  battibecchi riguardo alla precedenza nel turno, in sala d'attesa si costituisce un gruppo che di volta in volta agisce in <i>assunto di base  </i>ed esprime in tempi brevissimi un portavoce in grado di esporre la comune rimostranza. </p> <p> La figura filtro della segretaria può servire a ridurre la potenza aggressiva del gruppo, mentre il clinico si ripara dietro la sua immagine; quando, però, egli è solo, deve subire l'impatto diretto di una massa che accampa l'infermità come salvacondotto per qualunque comportamento. Questi repentini attacchi, di fronte ai quali non sempre è in grado di mantenere una posizione stabile e ferma, provocano stupore: le persone conosciute, e spesso apprezzate, smarriscono la loro fisionomia, sospendono la loro soggettività nel gregge. Assistere a questo cambiamento è doloroso per chi con la loro soggettività è abituato a relazionarsi. Alla meglio, si assiste a una mancata presa di posizione (che si esprime con il silenzio e lo sguardo basso), tanto più offensiva quanto più il cliente si dimostrava in precedenza affettuoso e devoto. </p> <p> Ecco allora emergere l'insegnamento inedito: la devozione dei pazienti non deve far parte dei desideri del medico: per il paziente, oggi il medico di famiglia è il confidente con cui si instaura intimità, ma domani può venir trasformato nel funzionario impersonale dal quale pretendere una prestazione. </p> <p class="AMbox"> Il concetto di <i>assunto di base</i>  (Neri 1981):<br /> 1) individua un aspetto dello psichismo dell'individuo che non dipende direttamente dalle sue motivazioni, ma piuttosto dalla sua appartenenza ad un gruppo; <br /> 2) indica la fenomenologia che accompagna costantemente l'aggregarsi di diversi singoli in un collettivo e conferisce senso a molti dei comportamenti di tale collettivo; <br /> 3) mette in evidenza quei fenomeni « irrazionali » e « inconsci » che avvengono nel gruppo. </p> <p class="sottotitolo"> E la &quot;propria&quot; famiglia? </p> <p> Un'accondiscendenza totale a richieste fuori luogo, a dichiarazioni di malesseri enfatizzati, all'assoluta incapacità di affrontare il più piccolo disordine fisico o mentale, riproduce la parabola del figliol prodigo, accolto senza responsabilità e senza alcun obbligo nei confronti degli altri o della società. La giusta distanza riguarda molti piani paralleli; il piano fisico, quello emotivo, economico e quello di sopportazione della sofferenza. </p> <p> Gli affetti e le relazioni domestiche del medico frequentemente vengono messi sullo sfondo, come se per essi non fosse necessaria alcuna manutenzione. D'improvviso, vengono a galla insoddisfazioni sepolte, con un potenziale distruttivo inaspettato. Ci si accorge di essere andati troppo oltre quando è ormai tardi, quando la fatica o l'eccessivo coinvolgimento hanno causato danni all'efficienza delle cure e alla vita privata. </p> <p> Non si può stabilire quanto coinvolgimento un medico possa tollerare: ciascuno utilizza il  lavoro di volta in volta come realizzazione dei propri sogni o sublimazione delle proprie angosce. Gettarsi nel lavoro trascurando il resto non sempre costituisce una scelta apostolica: si tratta a volte, della necessità di ripristinare l'integrità di figure genitoriali danneggiate o di un'infanzia trascurata, mettendo alla prova la propria capacità taumaturgica. </p> <p class="sottotitolo"> E la &quot;propria&quot; salute? </p> <p> Il più trascurato dei suoi pazienti è il medico stesso, quello che possiede sufficienti risorse o capacità per cavarsela sempre, quello che deve impegnarsi per gli altri invece che per sé, al fine di conservare la sua immagine di altruista disinteressato. Egli ritiene, nevroticamente, più forte di qualunque malanno la gratificazione ricavata dalla propria dedizione. Se mai gli capita di ammalarsi, del fatto non devono accorgersi i pazienti, pena il turbamento del rapporto: anche a livello sociale, infatti, ci si aspetta che egli sia sempre in buona salute e persino il medico percepisce la propria malattia come un venir meno ai   criteri che permettono di far parte della confraternita dei colleghi: egli teme di venire screditato dal fiaccarsi del corpo e ancor più della mente. </p> <p> Mentre i medici che lavorano in gruppo accettano di poter essere sostituiti e, anzi, apprezzano come un privilegio il poter lasciare il proprio posto senza che nessuno ne soffra, i medici di famiglia che lavorano in solitudine non sono esercitati alla intercambiabilità, ma anzi si ritengono talmente esclusivi nel loro modo di relazionarsi ai pazienti o di condurre la professione, da credersi insostituibili. Devono, allora, rinunciare al diritto di ammalarsi così come al tempo libero e alla famiglia. Tutt'al più ricorrono all'automedicazione o a frettolose consultazioni di amici/colleghi che lasciano il tempo che trovano, quando non provocano veri e propri disastri. </p> <p class="sottotitolo"> Il peso dell'altrui sofferenza </p> <p> Chi<b> </b>è impegnato in attività di cura deve continuamente identificarsi con persone infelici e sofferenti, mantenendo una condotta che faticosamente eviti pericolose fusioni con le emozioni altrui e permetta di riprendere le distanze, rientrando rapidamente in se stessi. </p> <p> L'ascolto quotidiano dei malanni altrui costituisce un fardello che con il passare degli anni diventa sempre più pesante e al quale non si fa mai l'abitudine: il tempo che passa somma il peso degli acciacchi e dei disinganni; il cinismo non funziona e si finisce per immedesimarsi, almeno temporaneamente, negli interlocutori. </p> <p> La regressione connessa alla malattia e alla paura della morte complica i rapporti clinici; di volta in volta si possono alternare legami di tipo materno, assoggettamenti paternalistici, amichevoli confidenze o rifiuti aggressivi. </p> <p> Queste varie modalità richiedono adattabilità a ogni diversa occasione e aggiustamenti della personalità a seconda degli incontri e delle situazioni: mantenere la giusta distanza in ognuna di esse è difficile. </p> <p> Succede anche che la costanza della frequentazione a due, il ripetersi di confidenze e rivelazioni esclusive e un contatto fisico socialmente consentito, generino una sorta di ambiguità non espressamente definibile come amorosa, ma che trascende i normali rapporti professionali. Il medico deve astenersi dall'affascinare e dal sedurre: dovrebbe, al contrario, cancellarsi nella sua qualità di individuo sessuato ed esaltare il suo status di altruista disinteressato. </p> <p class="sottotitolo"> Considerazioni conclusive </p> <p> I medici sono vittime di imposizioni implicite che fanno parte della loro vita professionale: &quot;Sii forte, sii altruista!&quot; Concentrato sul paziente e in ascolto della collettività, il medico è al centro della cura, a condizione di funzionare correttamente e di non disturbare la terapia con i suoi problemi personali. Deve consacrarsi ai propri pazienti, essere umano, ma non troppo, essere disponibile ad accompagnare nel dolore il malato, ma senza eccedere nel suo potere di accesso al corpo e all'intimità dell'altro. </p> <p> Il medico di famiglia prende decisioni da solo, senza poter delegare, sottoponendosi a notevoli tensioni psichiche. </p> <p> Ma, a un certo punto, la vocazione sparisce, lasciando il pubblico deluso e il medico nudo, senza protezioni e senza quei benefici secondari costituiti dalla riconoscenza e dall'ammirazione. Il disincanto ha luogo quando egli si sente trattato sempre più spesso come un fattorino che consegna a domicilio la pizza del supermercato sanitario, quando la burocrazia e le scartoffie, la gestione degli studi e gli aspetti organizzativi e amministrativi a cui non è stato formato, lo travolgono sia nelle ore di impegno, sia al termine della giornata di lavoro o nel fine settimana. </p> <p> Si accentua, allora, il timore di un futuro privo di sbocchi di carriera e di garanzie previdenziali, il timore di giudizi legali, il fastidio del tempo professionale e privato mai sufficiente, di un'immagine pubblica non sempre lusinghiera, della scarsa gratitudine degli assistiti. </p> <p> Subentrano l'isolamento personale e professionale e i primi sentimenti di indegnità, di fronte ai quali compare una sorta di anestesia: trasformate le residue energie in un ultimo sforzo lavorativo, si finisce per cedere in solitudine al crollo fisico e psichico. </p> <p> Nel suo mandato onnipotente di guarire sempre e tutti, di arrivare sempre in tempo alla decisione giusta per evitare non solo la morte, ma perfino la malattia, il clinico non ha tempo né per curarsi, né per lamentarsi produttivamente. La lamentazione è quasi sempre una tiritera che fa parte del gioco, ma che non implica alcuna richiesta di intervento, almeno fino a quando il cedimento delle ultime energie non provoca la capitolazione definitiva. </p> <p> Il clinico ha di se stesso una visione idealizzata e idealistica per sopportare gli effetti perversi della quale egli cerca uno status gratificante sul piano intellettuale e affettivo. </p> <p> I dati di letteratura dimostrano che il confronto, lo scambio di esperienze, il dibattito, la partecipazione a gruppi di pari, a gruppi Balint, l'impegno in attività didattiche, la presenza di personale di segreteria, costituiscono elementi che rendono al medico più sopportabile e creativo il mestiere, a migliorare le performances e a preservarne l'equilibrio. </p> <p> Due opposte opinioni valutano che nel nostro paese o che il mondo sanitario si avvia verso &quot;magnifiche sorti e progressive&quot;, oppure che la sofferenza personale dei generalisti impegnati seriamente nel lavoro è giunta a un livello di guardia che non dovrebbe essere superato. Occuparsi del loro malessere ha lo scopo di salvaguardare l'intero sistema sanitario da una disaffezione pericolosa per la sua stessa sopravvivenza. </p> <p class="bibliografia"> Bibliografia </p> <ul class="unIndentedList"> <li> Balint J. The doctor, his patient and the illness Re-visited. Journal of Balint Society, 1996; vol 24. </li> <li> Balint M. Medico, Paziente, Malattia. Milano: Feltrinelli, 1961.</li> <li> Galam E. Burn out des médecins libéraux - 1re partie: une pathologie de la relation d'aide. <a href="http://www.jle.com/fr/revues/medecine/med/sommaire.md?cle_parution=2100&amp;type=text.html">Médecine 2007; 9: 419-21</a></li> <li> Gautier I. Burn out des médecins. de l'ideal a l'usure. 19/01/04 in <a href="http://www.opimed.org/spip.php?article54">http://www.opimed.org/spip.php?article54</a> </li> <li> Jaisson M. L'honneur perdu du généraliste Le Seuil.Actes de la recherche en sciences sociales2002/3 - 143. in <a href="http://www.cairn.info/article.php?ID_REVUE=ARSS&amp;ID_NUMPUBLIE=ARSS_143&amp;ID_ARTICLE=ARSS">http://www.cairn.info/article.php?id_revue=arss&amp;id_numpublie=arss_143&amp;id_article=arss</a></li> <li> Kjeldmand D et el. Balint groups as a means to increase job satisfaction and prevent burnout among General Practitioners. Ann Fam Med 2008; 6: 138-145.</li> <li> Mc Williams N. Psicoterapia psicoanalitica. Milano: Cortina, 2006.</li> <li> Neri C. Note sugli assunti di base di W.R. Bion. Rivista di Psicoanalisi 1981; 3-4: 739-748.</li> <li> Padula MS et al. Il burnout nella Medicina Generale: personalità del medico e personalità del paziente. Rivista SIMG 2008; 4: 42-47. </li> <li> Padula MS et al. Il burn-out nei medici di medici di Medicina Generale di Modena. Prevalenza e variabili correlate. Rivista SIMG 2007; 1: 3-9.</li> <li> Phyllis MJ et al. Building physician resilience. Can Fam Physician 2008; 5: 722 - 729. </li> <li> Schneider PB. Psicologia medica. Milano: Feltrinelli, 1978.</li> </ul> <p class="AMbox"> Una versione più esaustiva di questo scritto apparirà nella II edizione di.Orientarsi in psichiatria di Benincasa F, Garrone A, Pizzini A, Spatola G. Roma: Editore Fioriti 2009.&quot; </p> <span class="SEbox"></span>