Misura e interpretazione della PA: le regole auree

<p class="sottotitolo"> Quesito </p> <p> Sono da poco impegnato con studenti del quinto anno di medicina che fanno un po' di tirocinio nel mio studio e mi servirebbe avere un promemoria schematico delle «regole auree» per la misurazione della pressione arteriosa. Insomma, un leaflet da stampare e far loro tenere sempre in tasca. </p> <p class="sottotitolo"> Risposta </p> <p> Corroborare con uno scritto sintetico la pratica ambulatoriale dello studente in medicina è sempre una buona idea: ecco, perciò, alcuni principi evidence based: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> La pressione va misurata una prima volta a paziente seduto da 5 minuti e almeno un altra volta a distanza di altri 5 (White W. Ambulatory blood-pressure monitoring in clinical pratice. <i>New Engl J Med</i> 2003; 348: 2377.).</li> <li> La misura dei bracciali va adeguata alla corporatura (per il bracciale standard, il braccio non deve avere una circonferenza superiore a 32 cm o essere troppo muscoloso: fare attenzione ai soggetti che fanno body building)</li> <li> Gli sfigmomanometri a mercurio sono destinati all'estinzione, perché il mercurio è sostanza tossica e bioaccumulabile, in grado di raggiungere la catena alimentare; molti apparecchi elettronici sono validi sia in ambulatorio (per esempio Omron 705-CP oppure Omron M4-I) sia, con modelli più economici, per consentire l'auto monitoraggio domiciliare (Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. <i>JAMA</i> 2004; 291: 1342. Nordmann A et al. Reliability of patients measuring blood pressure at home: prospective observational study. <i>BMJ</i> 1999; 319: 1172.)</li> <li> Gli apparecchi per la misurazione della pressione vanno tarati periodicamente; per eventuali anomalie strutturali o di funzionamento tali da aver determinato un rischio grave o un danno alla salute del paziente vi è un obbligo di segnalazione da parte del medico al Ministero della salute, Ufficio dispositivi medici, ai sensi dell'art. 10 del Decreto legge 46 del 1997. L'omissione è sanzionata penalmente. Il modulo per la denuncia è scaricabile al sito &lt;http://www.sanita.it/dispmed/&gt;http://www.sanita.it/dispmed/ </li> <li> Consigliare per l'automisurazione a domicilio i modelli di sfigmo validati dalla British Hypertension Society oppure dall'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (la FDA francese), che ha messo nel sito AFSSAPS http://www.afssaps.sante.fr&gt;http://www.afssaps.sante.fr un elenco di strumenti elettronici per l'automisurazione, sotto la voce Autotensiomètre. </li> <li> Illustrare al paziente il rischio di scarsa attendibilità delle misurazioni in farmacia (errori sistematici: mancato rispetto di standard, in particolare dell'attesa di almeno 4-5 minuti seduti, scelta del momento della misura rispetto ai pasti o all'aver fumato, misurazioni non ripetute almeno 2 volte), dal cardiologo e al pronto soccorso (misurazioni a domanda dell'interessato, spesso causata da malessere e quindi non rappresentative della PA abituale, stato di soggezione e ansia in presenza dello specialista del cuore).</li> <li> Richiedere il monitoraggio pressorio delle 24 ore (Holter) in casi selezionati, quando ci siano o si sospettino:<br /> - differenze rilevanti tra valori riscontrati in ambulatorio in varie occasioni o nella stessa visita<br /> - episodi di ipotensione ortostatica o post-prandiale (dovuta al sequestro ematico splancnico)<br /> - rialzi pressori mattutini<br /> - eccessiva ipotensione o mancanza di ipotensione notturna (calo notturno PA &lt; 10% della diurna)<br /> - ipertensione che resiste al trattamento farmacologico<br /> - discrepanza tra i valori pressori e la presenza di danno d'organo. </li> <li> Procedere alla definizione del rischio globale:<br /> - fare l'anamnesi patologica familiare<br /> - controllare la presenza d'obesità addominale (formula del giro vita per uomini e donne)<br /> - richiedere, inizialmente, pochi esami utili: creatininemia e filtrato glomerulare con la formula di  Cockcroft e Gault; ricerca della proteinuria o ematuria, anche con le striscie (ricordando l'importanza dell'esame delle urine nel segnalare un danno d'organo); potassiemia; glicemia, colesterolo, trigliceridi (per il calcolo del colesterolo frazionato); ecg a riposo. </li> <li> I risultati del monitoraggio pressorio non decidono se il paziente iperteso va trattato farmacologicamente o no: questa decisione va basata sulla valutazione del rischio cardiovascolare globale del soggetto, che associa all'ipertensione arteriosa questi fattori:<br /> - età &gt; 50 anni per gli uomini e &gt; 60 anni per le donne<br /> - fum<br /> - evento ischemico cardiaco in parenti di primo grado precoce (&lt; 55 maschi e &lt; 65 femmine)<br /> - evento vascolare cerebrale in parenti di primo grado precoce (&lt; 45 anni)<br /> - diabete<br /> - colesterolo LDL ≥ 160   mg/L </li> </ul> <b>Tabella</b> | Il peso della PA sul rischio globale<br /> <br /> <style type="text/css"> table.tableizer-table {border: 1px solid #CCC; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px;} .tableizer-table td {padding: 4px; margin: 3px; border: 1px solid #ccc;} .tableizer-table th {background-color: #104E8B; color: #FFF; font-weight: bold;} </style> <table class="tableizer-table"> <tbody> <tr class="tableizer-firstrow"> <th>fattori di rischio associati</th><th>PA 140-159/90-99</th><th>PA 160-179/100-109</th><th>PA ≥ 180/110</th> </tr> <tr> <td>0</td> <td>rischio basso</td> <td>rischio medio</td> <td>rischio alto</td> </tr> <tr> <td>1/2</td> <td>rischio medio</td> <td>rischio medio</td> <td>rischio alto</td> </tr> <tr> <td>≥ 3 o danno d’organo o diabete</td> <td>rischio alto</td> <td>rischio alto</td> <td>rischio alto</td> </tr> <tr> <td>malattia cardiaca o renale</td> <td>rischio alto</td> <td>rischio alto</td> <td>rischio alto</td> </tr> </tbody> </table>