Non solo corpi, ma anime, menti e diritti giuridici: la complessità olistica in ambulatorio

<p> Francesco Benincasa<br /> Medicina generale, Torino </p> <br /> <p class="caso"> IL CASO | <b>Segreti e bugie</b><br /> <br /> Arianna B, di 27 anni, che è mia paziente fin da bambina, ha cominciato anni fa a manifestare un serio disagio psichico, dapprima mal definito (ossessione per la pulizia, sensazione di formicolio in varie parti del corpo, rifiuto dei rapporti sociali) e, infine, diagnosticato come una forma di psicosi schizofrenica. Da mesi è in terapia con aripiprazolo e sta abbastanza bene da condurre una vita lavorativa normale (con i normali alti e bassi legati alla precarietà del lavoro giovanile) e una relazione sentimentale duratura con un ragazzo che vive in un'altra città.<br /> Arianna non frequenta regolarmente il mio ambulatorio e, per la verità, non è assidua neppure con lo psichiatra (privato) che l'ha in cura; mi sono, perciò, stupito quando l'ho vista entrare in studio qualche settimana fa. Mi ha fatto un racconto confuso da cui sono riuscito a capire: <br /> - che sta avendo gravi difficoltà al lavoro;<br /> - che ha smesso il farmaco, perché si è messa in testa che le stava procurando sterilità;<br /> - che teme di essere comunque sterile a causa delle sue pratiche onanistiche frequentissime e compulsive;<br /> - che si è decisa a parlare con me di questo suo timore, perché, ora che il fidanzato è venuto a vivere con lei, vorrebbero tanto un bambino;<br /> - infine, che il fidanzato si è iscritto con me e verrà presto a presentarsi. <br /> L'ultima comunicazione ha acceso nella mia testa la luce rossa che segnala i guai.<br /> Dopo averle strappato la promessa di tornare dallo psichiatra per riprendere le fila della terapia, mi sono messo a riflettere sull'ambiguità del mio ruolo come curante della coppia: so, per averlo saputo da Arianna stessa e da sua madre, che il fidanzato ignora del tutto che la ragazza sia in cura per disturbi mentali; anzi, è per la madre motivo d'orgoglio che la figlia stia tanto bene da poterlo dissimulare. Certamente, non posso essere io a rivelarglielo, trattandosi di un segreto professionale, ma ho paura che i miei rapporti con il giovane saranno tarati dalla conoscenza taciuta di questa gravissima ipoteca sulla sua serenità futura e su quella dei tanto agognati figli.<br /> Come barcamenarsi in una situazione simile? <br type="_moz" /> </p> <p> Per esperienza, ogni medico sa che le luci rosse accese nel cervello non sbagliano quasi mai. A volte si può essere eccessivamente sensibili, perché si è da poco rimasti scottati, ma nella maggior parte dei casi le luci rosse non mentono. Si tratta di un meccanismo legato all'expertise, definita come la saggezza prodotta dagli errori cellulari: un esperto è, secondo Niels Bohr, &quot;uno che ha commesso tutti gli errori possibili, in un campo ristretto&quot;. </p> <p> Il caso narrato si presta bene a una serie di considerazioni che spaziano dalla diagnosi psichiatrica alla necessità di mantenere un corretto assetto con i pazienti. Proprio in qualità di medici di famiglia si è depositari dei segreti e delle bugie di interi nuclei: si conoscono e si custodiscono le confidenze da una generazione all'altra e a volte si tratta di questioni estremamente delicate e importanti. </p> <p> Arianna è protagonista della storia naturale di una psicosi: esordio in età infantile con manifestazioni di disagio non specifiche, manifestazioni ossessive, chiusura verso il mondo esterno, fino all' evidenza di una psicosi franca di cui non si conoscono ulteriori particolari. Si deve pensare che una paziente trattata con aripiprazolo debba avere ricevuto una diagnosi certa di psicosi. La remissione che viene descritta farebbe sperare in un esito positivo, a patto che la terapia venisse mantenuta per un tempo molto lungo. </p> <p> Ulteriori considerazioni fanno credere a una possibile fase di miglioramento della patologia: sia la relativa stabilità del lavoro sia la relazione sentimentale indurrebbero ad aver fiducia in una stabilizzazione del tono dell'umore e della capacità di instaurare rapporti significativi e forti. Certo che la parte successiva del racconto fa vacillare l'eccesso di ottimismo: si scopre che le difficoltà al lavoro sono serie e, soprattutto, che Arianna ha interrotto l'assunzione dell'aripiprazolo, attribuendogli effetti collaterali gravi. Si aggiunga il timore che anche la sua masturbazione (definita compulsiva), possa causarle sterilità. Ci si trova di fronte a un fenomeno da valutare attentamente: l'imputazione al farmaco e all'eccessiva masturbazione di provocare sterilità sembra far parte di un disturbo delirante che, se non è ancora in atto, si sta nuovamente costituendo. </p> <p> Il fatto che una sintomatologia produttiva sia di solito presente solo a tratti non implica necessariamente che i pazienti psicotici siano in condizioni di remissione totale: nello studio catamnestico di Bonn del 1979, il 22% dei pazienti schizofrenici presentò remissione completa, il 43% un residuo non caratteristico e il 35% un residuo caratteristico. </p> <p> Il significato della ricomparsa di Arianna nello studio del medico di famiglia è presto chiaro: la sua intenzione di procreare. Nonostante non sia possibile fare ipotesi pregiudiziali sulla capacità materna di una donna psicotica, è noto che il rischio relativo di sviluppare una schizofrenia aumenta in maniera rimarchevole quando in famiglia c'è già una persona affetta dalla malattia (madre, padre, fratello) ed è dimostrato che vi è un aumento del rischio di schizofrenia nei figli di madre schizofrenica quando vi siano fattori ambientali psicosociale favorenti. La malattia mentale di un parente stretto può modificare negativamente numerosi aspetti dello sviluppo infantile, compreso lo sviluppo fisico, cognitivo, sociale ed emozionale. La scarsa attenzione da parte dei medici nei confronti dei figli di psicotici lascia temere che, per come vanno attualmente le cose in Italia, la loro assistenza e la loro salvaguardia sarebbe compromessa: non è infondato il timore delle madri psicotiche che i servizi sociali potrebbero intervenire con la drastica decisione di allontanare la madre dal figlio senza avere potuto compiere azioni preventive al fine di mantenere la loro vicinanza. </p> <p> Ma gli interrogativi non sono finiti: può un medico arrogasi il diritto di scoraggiare una gravidanza, o, addirittura, vi sono situazioni in cui è doveroso scoraggiare una gravidanza? </p> <p> È innegabile che gravidanza, parto, post partum e allattamento costituiscano per qualunque donna eventi straordinariamente stressanti che richiedono la vicinanza di figure significative (madre, marito). A maggior ragione questo è vero per una donna schizofrenica. </p> <p> In seguito, la cura del neonato, impegnativa per qualunque madre; a maggior ragione costituisce un compito molto gravoso per una madre con sintomi psicotici: se si interviene con una sedazione forte il rapporto con il neonato ne può risentire in maniera significativa, ma, se non si interviene, le conseguenze potrebbero essere imprevedibili. </p> <p> I progetti della ragazza appaiono preoccupanti: il fidanzato ignora la sua condizione e la madre è addirittura soddisfatta della sua capacità di dissimulare la patologia. In questo labirinto di bugie il collega si trova di colpo implicato: gli si chiede, in fondo, di stare al gioco e tacere. Ci si chiede perché Arianna voglia esporre il suo medico a questa serie di menzogne, quando avrebbe potuto suggerire al proprio ragazzo il nome di un altro curante che, ignaro totalmente della situazione, non si sarebbe trovato in difficoltà e soprattutto non avrebbe potuto crearne alcuna alla coppia. </p> <p> È evidente che il collega non può in nessun modo intervenire o mettere il giovane sull'avviso del problema; d'altra parte, ci si deve chiedere se di fronte a una patologia organica, seppur grave, ci si porrebbero questi dubbi. Di fronte a una paziente affetta da una malattia demielinizzante agli esordi o da una epilessia, quale curante si sentirebbe in dovere di avvisare il partner? In questo caso, invece, ci si sta ponendo il dubbio che la ragazza non sia in grado di distinguere aspetti della realtà e che non sia in grado nemmeno di gestire correttamente le sue menzogna, perché non ha la possibilità di usarla consapevolmente. L'affermazione può apparire paradossale, ma significa che chi si assume la responsabilità delle proprie omissioni o delle proprie bugie è anche in grado di farsi carico delle conseguenze. In questo caso Arianna non pare consapevole della sua malattia né delle ripercussioni dei suoi segreti. La sua coscienza di malattia è completamente assente e questo sembra giustificarla nella sua condotta. Certo, si potrebbe ritenere che ognuno è libero di assumere o meno un farmaco, tuttavia non si può dimenticare che la paziente in questione ha ricevuto una diagnosi di schizofrenia basata su una storia che dall'infanzia è stata caratterizzata da sintomi inequivocabili quali isolamento, ritiro, disturbi del pensiero e distorsioni dell'esame di realtà. </p> <p> Quando negli anni settanta prevaleva in Italia la corrente antipsichiatrica, la malattia mentale veniva negata con un atteggiamento irrazionalista e antiscientifico. A quell'epoca, molti dei lettori e anche chi scrive avrebbero considerato un curante che fosse intervenuto attivamente per convincere o dissuadere un paziente, un oppressore che utilizzava il proprio potere per impedire a un soggetto più debole di svolgere e sviluppare la propria vita liberamente. Un punto di vista del genere sposterebbe problemi psicologici e clinici verso il terreno di appelli morali, scambiando per questioni semplici, questioni complesse. Le drammatiche esperienze della mente psicotica verrebbero considerate soltanto &quot;tormenti interiori, sentimenti elevati e spirituali&quot;, precludendo di chiarire e affrontare le reali sofferenze di questi pazienti. Se, da una parte, la psichiatria accademica ha preso troppo le distanze dall'individuo malato, l'eccesso opposto, nato e vissuto negli anni settanta, aveva coltivato un eccesso di vicinanza, con una buona dose di relativismo e buoni sentimenti, per cui il curante finiva per identificarsi con il sofferente, al punto da non distinguere più ciò che era sano da ciò che era patologico. A quel tempo, la diagnosi di schizofrenia veniva considerata esclusivamente una designazione sociale, mentre oggi si è consapevoli che essa è anche, ma non solo, un'etichetta convenzionalmente concordata, come ricorda Giovanni Jervis. Thomas Szasz, che oggi è il portabandiera di un'opposizione feroce nei confronti di ogni tipo di psicofarmaco con l'appoggio della Chiesa di Scientology, sostiene che una persona con una sofferenza mentale dovrebbe essere libera di decidere se e come chiedere aiuto, dimenticando che i disturbi psichici più gravi compromettono proprio la capacità di valutare e di scegliere. La storia della psichiatria in Italia ha lasciato (nel bene e nel male) tracce in un'intera generazione di medici, che, a volte, nello sforzo di rispettare la volontà del paziente, corrono il rischio di trattare salute e malattia in una confusiva negazione di verità certe. </p> <p> Queste considerazioni non esimono dal porsi nuovamente la prima domanda del caso di Arianna: si ha il diritto di mettere in discussione la sua volontà di avere un figlio e la sua volontà di interrompere il farmaco? </p> <p> Si consideri che, dal momento in cui Arianna e il suo fidanzato fossero pazienti dello stesso medico, il curante avrebbe il dovere di proteggere la salute di entrambi nello stesso modo e con lo stesso impegno. Il fatto di conoscere Arianna da un tempo più lungo non potrebbe darle alcun vantaggio: i pazienti devono essere tutti uguali e il ragazzo andrebbe tutelato in ogni modo da qualunque elemento danneggiasse il suo benessere e quindi la sua salute futura. </p> <p> Da ultimo è necessario prendere in considerazione una situazione rara, ma possibile: quella della cosiddetta &quot;folie à deux&quot;. Si tratta di un disturbo psicotico condiviso tra due persone che hanno tra loro una relazione intima. Il disturbo viene insinuato dallo psicotico all'altro individuo e quando la relazione finisce, il disturbo si esaurisce in chi non era dall'inizio psicotico. </p> <p> Per quanto Arianna si trovi in una situazione di remissione, è difficile credere che il suo compagno non percepisca affatto alcune alterazioni del suo stato, dei suoi pensieri e del suo modo di vivere. </p> <p> Eppure, sono tante le storie di persone che scoprono lentamente, condividendo la casa e le abitudini, che il loro partner è in realtà una persona molto diversa e molto meno sana di quel che avevano creduto anche dopo una conoscenza prolungata. </p> <p> Come uscire da questo dilemma senza rivelare la patologia della ragazza? Come sempre in medicina generale non vi sono risposte semplici o preconfezionate ed è necessario adattare il giudizio alle situazioni contestuali. </p> <p> Ciononostante, alcuni principi guida devono essere mantenuti, per evitare improvvisazioni poco professionali: prima di tutto, si può immaginare che prendere contatti con lo psichiatra che ha in cura la ragazza sia necessario per sviluppare una strategia comune ed evitare di darle messaggi contraddittori o contrastanti, provocando una perdita totale di fiducia nei medici. Il fatto che la giovane sia seguita privatamente ammanta di ulteriore segretezza un rapporto nel quale potrebbe non essere semplice inserirsi. </p> <p> E' fondamentale approfondire, attraverso colloqui ripetuti, lo stato attuale della salute della giovane, anche se difficilmente, in assenza di terapia farmacologica, sarà disponibile e capace di rivedere criticamente il suo stato. Il compito diventa tanto più difficile quanto più la ragazza si sente in uno stato di benessere, attribuendo a fattori esterni possibili danni (i farmaci). L'unico appiglio può essere costituito dalle abitudini masturbatorie che, in quanto compulsive, contengono un significato di malessere egodistonico che va discusso e approfondito. Purtroppo, in questa situazione, non si può, a quanto pare, trovare nella madre di Arianna un'alleata che partecipi alla costituzione di una rete sana di protezione. </p> <p> A costo di mettere in gioco il rapporto con la paziente, può essere presa in considerazione la possibilità di discutere francamente con Arianna le difficoltà che le sue scelte suscitano nel curante. Davanti al progetto di mettere al mondo un figlio, il medico può insistere sulla necessità che si arrivi a un risultato più stabile nella conduzione della sua psicosi, anche se la letteratura mostra che la prognosi a medio termine è peggiore se vi è stato un esordio precoce e insidioso. </p> <p> È quindi necessario affrontare con franchezza la diagnosi e la prognosi di Arianna: perché il curante dovrebbe partecipare all'occultamento di una patologia solo perché la paziente non l'accetta? Ci si sognerebbe mai di rendersi complici nella non cura di un paziente dispnoico, solo perché egli non accetta la sua asma? </p> <p> A ogni piè sospinto, mentre ci si riflette, sembrano emergere gli effetti di secoli di pregiudizi che ancora non sono esauriti e che fanno sentire i loro effetti nel lavoro clinico quotidiano in modo subdolo, ma costante. Lo stigma non è scomparso. Forse si è ancora lontani dallo smettere di considerare le psicosi malattie dell'anima innominabili e vergognose, malattie di cui nemmeno l'interessato può essere messo al corrente, come se si desse per scontato che non vi sia la possibilità di un approccio scientifico e non colpevolizzante di fronte ai disagi psichici. </p> <p> Inoltre, i dottori sembrano abituati a considerare chi soffre di disagi mentali un po' limitati dal punto di vista intellettivo e non a considerare gli psicotici persone dall'intelligenza viva e brillante, c'è un pregiudizio riguardo non tanto alla loro capacità di decidere, quanto alla loro capacità di comprendere i problemi. Se è così, si tratta di un preconcetto grave che andrebbe corretto e affrontato prima di tutto in termini di educazione e cultura disciplinare. </p> <p> Due o tre elementi vanno ribaditi come temi di discussione più che come certezze, prima di concludere: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> i pazienti sono tutti uguali e vanno protetti dagli eventi esterni dannosi prevedibili;</li> <li> i medici non sempre hanno il diritto di stabilire quali siano gli eventi esterni dannosi per i propri pazienti;</li> <li> i medici possono discutere le scelte dei pazienti solo quando vengano interpellati in proposito. </li> </ul> <p> Tuttavia: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> la psicosi, pur essendo una malattia come un'altra, non deve e non può essere idealizzata o considerato un fatto dai risvolti letterari o filosofici: lo psicotico può avere una ridotta capacità di giudizio che gli fa correre il rischio di compiere scelte pericolose o incongrue;</li> <li> il curante deve essere in grado di discutere chiaramente con il paziente psicotico la sua diagnosi e la prognosi, in modo che le scelte possano essere discusse e condivise;</li> <li> lo psicotico non ha (a meno che non sia stato istituzionalizzato o non abbia avuto una evoluzione deficitaria dopo decenni di malattia) limitazioni nella comprensione dei fatti;</li> <li> il medico non ha il diritto di impedire allo psicotico di fare le sue scelte, ma ha il dovere di discuterle francamente con lui mettendogli sotto gli occhi le eventuali condizioni di pericolo in cui si mette o mette altri (nel caso specifico, deve rendere espliciti i rischi che un soggetto psicotico corre nel mettere al mondo un figlio).</li> </ul> <p class="bibliografia"> Bibliografia </p> <ul class="unIndentedList"> <li> American Psychoanalytic Association: PDM Manuale diagnostico Psicodinamico. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2008. </li> <li> Balestrieri M et al. Manuale di psichiatria. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2007.</li> <li> Corbellini G et al. La razionalità negata. Psichiatria e antipsichiatria in Italia. Torino: Bollati Boringhieri, 2008.</li> <li> Howard L: Psychotic disorders and parenting - the relevance of patients' children for general adult psychiatric services Psychiatric Bulletin 2000; 24: 324.</li> <li> Huber G et al. Schizophrenie. Berlin: Springer-Verlag, 1979.</li> <li> Lehrer J: Come decidiamo. Torino: Codice Edizioni, 2009.</li> <li> Mortensen P et al. Effects of family history and place and season of birth on the risk of schizophrenia. N Engl J Med 1999; 340: 603. </li> <li> <b>Ramchandani P et al. The impact of parental psychiatric disorder on children.</b> BMJ2003; 327: 242. -</li> <li> Szasz T. Il mito della malattia mentale. Milano: Il Saggiatore,1974.</li> <li> Tienari P et al. The Finnish adoptive family study of schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13: 477.</li> </ul>